唐茜，尹鵬綜述，楊四維審校

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科瀘州醫(yī)學(xué)院口頜面修復(fù)重建和再生實(shí)驗(yàn)室，四川瀘州646000)

種植體支抗整體內(nèi)收牙列技術(shù)研究進(jìn)展

唐茜，尹鵬綜述，楊四維審校

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科瀘州醫(yī)學(xué)院口頜面修復(fù)重建和再生實(shí)驗(yàn)室，四川瀘州646000)

利用種植體支抗整體內(nèi)收牙列是近年來(lái)矯治輕度牙列擁擠、輕度雙頜前突、以及輕度骨性Ⅲ類患者的方法之一，即將上頜或下頜牙列作為整體，利用種植體增強(qiáng)支抗，牽引牙列整體向遠(yuǎn)中移動(dòng)，從而達(dá)到矯治目標(biāo)。本文從適應(yīng)證、矯治方法、矯治效果等方面，就近年來(lái)利用種植體支抗整體內(nèi)收牙列的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展做一綜述。

種植體支抗；牙列擁擠；內(nèi)收牙列

在正畸治療中，常常遇到臨界病例，如牙列輕度擁擠、輕度雙頜前突以及輕度骨性Ⅲ類患者。對(duì)于此類患者治療方案的確定，正畸醫(yī)師通常在拔牙或非拔牙矯治難以抉擇。如果采用拔牙矯治，則可能因前牙內(nèi)收過(guò)度而造成面型不佳。如果采用非拔牙矯治，則需要推磨牙向遠(yuǎn)中、鄰面去釉或擴(kuò)弓等方法。其中，推磨牙向遠(yuǎn)中為常用方法[1]，包括采用口外弓、鐘擺矯正器、磁性矯治器等。但是推磨牙向遠(yuǎn)中可能出現(xiàn)支抗不足引起的前牙唇側(cè)傾斜以及磨牙旋轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)中傾斜[2]，也可能因?yàn)檠b置較復(fù)雜，出現(xiàn)患者依從性下降從而影響效果。今年來(lái)，隨著種植體支抗技術(shù)的不斷發(fā)展，微種植體支抗釘因其簡(jiǎn)便的植入操作、穩(wěn)定的支抗作用，開始應(yīng)用于關(guān)閉拔牙間隙、壓低前牙、豎直磨牙等。而利用種植體支抗推磨牙向遠(yuǎn)中的矯治技術(shù)也逐漸開始應(yīng)用于臨床，但是研究發(fā)現(xiàn)其仍然存在磨牙傾斜旋轉(zhuǎn)等副作用[3]。所以，為了避免這些副作用，國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了利用種植體整體內(nèi)收牙列[4]。即將上頜或下頜牙列作為整體，利用種植體增強(qiáng)支抗，牽引牙列整體向遠(yuǎn)中移動(dòng)，從而達(dá)到矯治目標(biāo)。現(xiàn)將種植體支抗整體內(nèi)收牙列的適應(yīng)證、矯治方法、矯治效果等進(jìn)行綜述。

1 適應(yīng)證

利用種植體支抗整體內(nèi)收牙列，首先需要選擇合適的病例，如牙列輕度擁擠、上頜或下頜輕度前突、雙頜前突以及二次矯治前次矯治支抗丟失病例等。其次，要求患者牙周牙齦健康、無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀、牙根無(wú)明顯吸收以及牙弓后部的牙槽骨豐滿。再次，需要測(cè)量牙弓后界位置，以及后移間隙是否足夠，可以通過(guò)曲面斷層片進(jìn)行測(cè)量[5]。最后，要求患者第二磨牙已完全萌出。除第三磨牙先天缺失的患者外需要拔除第三磨牙，為牙弓后移提供空間。

2 種植體植入位置

整體內(nèi)收牙列，需要較強(qiáng)的支抗類型，而種植體支抗作為絕對(duì)支抗，以及其有穩(wěn)定、植入簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)常用于整體內(nèi)收牙列。而對(duì)于整體內(nèi)收牙列，種植體支抗的植入位置極為重要，如果植入牙根之間，則可能影響牙列遠(yuǎn)中移動(dòng)，所以種植體支抗應(yīng)位于牙弓外的骨上。林錦榮[6]通過(guò)對(duì)錐體束CT分析，發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙近中頰根區(qū)域上方骨質(zhì)較厚，可以植入上頜種植支抗釘，種植支抗釘植入角度與上頜牙合平面成55°～70°角，以避免植入牙根間。如患者上頜竇竇底較低且位于牙根之間，應(yīng)避免植入。Yamada等[7]采用直徑1.3～1.5 mm微螺旋種植體，在上頜第一磨牙與第二磨牙間，與后牙牙長(zhǎng)軸成20°～30°的角度植入。因?yàn)樵趯?duì)三維模型的測(cè)量中，此區(qū)域較為安全，不易影響牙根的運(yùn)動(dòng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)CBCT骨量分析，得出相對(duì)安全的位置為上頜第二磨牙近中頰根或單根頰側(cè)，但最佳方法為測(cè)量需要植入種植體患者的骨量，并根據(jù)磨牙需遠(yuǎn)中移動(dòng)量等，制定個(gè)性化植入方案[8]。Young等[9]認(rèn)為斜向植入上頜種植體需要操縱者操作技術(shù)熟練，其報(bào)道有良好操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師成功率為98.1%，而研究生為70.8%。Jing等[10]將下頜種植支抗釘垂直植入下頜第一磨牙和第二磨牙間的外斜嵴區(qū)域，該區(qū)域?yàn)橄骂M頰舌側(cè)骨較厚處，損傷牙根的可能性較小。毛麗霞等[11]將下頜種植支抗釘植入下頜磨牙后區(qū)下頜支部，未發(fā)現(xiàn)明顯炎癥，無(wú)種植體松動(dòng)脫落。

3 加力方式

整體內(nèi)收牙列的加力裝置多采用鑷鈦拉簧、彈力線或鏈狀橡皮圈等，其中鑷鈦拉簧因其具有力量柔和持久的特點(diǎn)多被選用。由于下頜磨牙后區(qū)軟組織較厚，種植體周圍常有食物殘?jiān)逊e較難自潔，易發(fā)生炎癥，影響牽引力加載，有學(xué)者使用0.3 mm不銹鋼結(jié)扎絲制作發(fā)夾狀加力裝置，其尾部暴露于口腔，離黏膜有一定距離，可以避免種植體周圍軟組織炎癥，以利于正畸力的加載[11]。而加力方式多為以下兩種，其一，通過(guò)加力裝置將尖牙或第一前磨牙托槽的牽引鉤與種植體相連[12]。該力可分解為水平向內(nèi)收分力、垂直向齦方分力和水平向頰側(cè)分力，這些分力可以內(nèi)收牙列以及垂直向控制，但可能產(chǎn)生牙牙冠頰側(cè)傾斜及牙弓橫向?qū)挾仍黾?。另一種方式為將加力裝置結(jié)扎在位于尖牙與側(cè)切牙間弓絲牽引鉤上。該方法可以通過(guò)調(diào)整牽引鉤長(zhǎng)度，改變牙列受力方向。劉海波等[13]研究表明，當(dāng)上頜牽引鉤高度較低，上頜牙列呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，當(dāng)牽引鉤高度增加，上頜牙列轉(zhuǎn)為逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，因此在臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況選擇不同高度的牽引鉤。如需打開咬合，應(yīng)增加牽引鉤高度，如果患者有開牙合傾向，則應(yīng)減小牽引鉤高度。

4 加載力值

在生物力學(xué)研究中，選擇合適的正畸力值尤為重要，如果力值過(guò)小，則牙齒無(wú)法移動(dòng)，如力值過(guò)大，則可能引起牙根吸收等副作用。對(duì)于種植體整體內(nèi)收牙列的加載力值選擇，需考慮種植體能承受的最大力值以及牙齒移動(dòng)最適力值。Park等[12]在矯治初期采用小于200 g牽引力，其原因?yàn)檩^小的牽引力有利于種植體支抗的初期穩(wěn)定性，而當(dāng)評(píng)估種植體支抗已穩(wěn)固后，可以將矯治力值增加為200 g。有研究使用250 g牽引力整體內(nèi)收下頜牙列，取得了良好的療效[11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[6]建議加載力值范圍為284～340 g，加載力值過(guò)大會(huì)造成種植體脫落。

5 矯治效果

5.1 矯治時(shí)間Young等[9]報(bào)道的矯治時(shí)間約為20個(gè)月，短于Gandikota等[14]使用推磨牙向后方法報(bào)道矯治時(shí)間為25個(gè)月，其原因?yàn)橥颇パ老蚝鬄榉植街委?，先分別移動(dòng)單顆磨牙，最后內(nèi)收前牙，所耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，而整體內(nèi)收牙列治療開始于第二磨牙已萌出，整個(gè)牙列同時(shí)遠(yuǎn)中移動(dòng)，療程縮短。有學(xué)者通過(guò)對(duì)比拔牙矯治與整體內(nèi)收牙列矯治，得出整體內(nèi)收組平均矯治時(shí)間為20.5個(gè)月，短于拔除第二前磨牙組所需的24個(gè)月[4]。

5.2 磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)量與移動(dòng)方式Jung等[4]通過(guò)頭顱定位側(cè)位片測(cè)量與分析，得出上頜第一磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)量為(3.2±1.3)mm。郭軍等[15]測(cè)量結(jié)果表明上頜第一磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)量平均為4.5 mm。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，同樣通過(guò)重疊頭顱定位片測(cè)量，下頜磨牙平均遠(yuǎn)中移動(dòng)量為2.45 mm，下頜磨牙移動(dòng)量大于上頜磨牙，可能是因?yàn)榛颊叨酁榍把婪囱篮?，下頜需要較大的遠(yuǎn)中移動(dòng)量[9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)植入磨牙后區(qū)的種植體牽引下頜牙列，其下頜第一磨牙最大遠(yuǎn)中移動(dòng)量為4.7 mm，平均為3.1 mm[11]。Hu等[16]報(bào)道，下頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)量左側(cè)為5 mm，右側(cè)為2 mm，利用兩側(cè)磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)量不同，解決患者下頜中線不調(diào)問(wèn)題。Chung等[17]也報(bào)道了類似病例。以上研究結(jié)果表明，整體內(nèi)收牙列可以適用于輕度擁擠或上下頜輕度前突病例。對(duì)于磨牙的移動(dòng)方式，有學(xué)者通過(guò)治療前后磨牙位置對(duì)比發(fā)現(xiàn)[9]，治療后上頜第一磨牙及第二磨牙遠(yuǎn)中傾斜度分別為3.47°與0.96°，小于推磨牙向后病例中磨牙傾斜度，說(shuō)明磨牙為整體遠(yuǎn)中移動(dòng)，而磨牙整體移動(dòng)治療后穩(wěn)定性更好。這可能是因?yàn)楣z與托槽的余隙角較小且未彎制各種曲。對(duì)于下頜磨牙，傳統(tǒng)方法為利用多曲方絲弓、磨牙后傾彎等豎直磨牙來(lái)遠(yuǎn)中移動(dòng)牙列，通常為牙冠遠(yuǎn)中移動(dòng)，牙根并未移動(dòng)，矯治后穩(wěn)定性較整體移動(dòng)差。而有研究報(bào)道利用種植體支抗整體內(nèi)收下頜牙列，其磨牙為整體遠(yuǎn)中移動(dòng)且牙冠向遠(yuǎn)中豎直，有利于防止復(fù)發(fā)。Jing等[10]報(bào)道的下頜磨牙也為遠(yuǎn)中整體移動(dòng)，其牙冠與牙根遠(yuǎn)中移動(dòng)距離相差較小。

5.3 磨牙垂直向位移對(duì)于磨牙垂直向位移，Park等[12]研究發(fā)現(xiàn)上頜磨牙壓入，可能是因?yàn)闋恳τ邢螨l方的分力。有學(xué)者研究得出上下頜第二磨牙壓入量分別為1.12 mm和1.07 mm，可能造成后牙區(qū)局部開牙合，可以通過(guò)齦向粘接磨牙托槽或頰面管防止[9]。也有學(xué)者報(bào)道，下頜磨牙有一定伸出量，分析可能是由于樣本量不足造成[12]。Bechtold等[18]通過(guò)對(duì)比上頜兩側(cè)各植入單枚或兩枚種植體用于整體內(nèi)收牙列的病例，得出結(jié)論，兩組均能整體內(nèi)收牙列，兩枚種植體組磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)以及壓入量更大，而單枚組上頜牙合平面呈順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。推磨牙向遠(yuǎn)中矯治技術(shù)可以產(chǎn)生楔形效應(yīng)，所以其禁忌證為高角及有開牙合傾向的患者，根據(jù)以上研究整體內(nèi)收牙列的矯治技術(shù)適用于該類患者，對(duì)于長(zhǎng)面型患者，可以通過(guò)植入兩枚種植體內(nèi)收牙列。

5.4 牙弓寬度變化Park等[12]通過(guò)測(cè)量治療前后模型得出，上下頜磨牙間寬度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Oh等[9]通過(guò)三維重疊治療前后數(shù)字模型，發(fā)現(xiàn)治療后磨牙間寬度增加，分析原因?yàn)榧恿ρb置結(jié)扎與尖牙牽引鉤，遠(yuǎn)中移動(dòng)力直接加載在尖牙上，尖牙遠(yuǎn)中傾斜，磨牙托槽受到壓入力，使磨牙頰側(cè)傾斜導(dǎo)致磨牙寬度增加。Yamada等[7]使用牽引鉤整體內(nèi)收牙列，測(cè)量前后模型磨牙間寬度，發(fā)現(xiàn)整體內(nèi)收牙列并未導(dǎo)致牙弓磨牙區(qū)域橫向?qū)挾鹊脑黾印?guó)內(nèi)學(xué)者使用三維有限元法研究發(fā)現(xiàn)，尖牙間寬度變化趨勢(shì)與牽引鉤高度及弓絲剛度有關(guān)，即隨著牽引鉤高度增加，尖牙間寬度趨于變窄；隨著弓絲剛度增加，尖牙間寬度變化越小。所以臨床上應(yīng)根據(jù)牙弓形態(tài)，咬合關(guān)系等選擇合適的牽引方式[19]。

6 副作用

用于整體內(nèi)收上頜的種植體如果植入部位較高，則可能出現(xiàn)上頜竇炎癥[6]。所以在植入上頜種植體前，應(yīng)仔細(xì)分析CBCT，確定植入部位。下頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)導(dǎo)致軟組織堆積于下頜第二磨牙周圍，可能導(dǎo)致下頜第二磨牙牙冠周圍炎癥，可以通過(guò)手術(shù)方式切除增生堆積的軟組織[9]。

綜上所述，種植體支抗作為絕對(duì)支抗，因其具有微創(chuàng)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，為非拔牙矯治提供了更寬的適應(yīng)證。對(duì)于輕牙列輕度擁擠，輕度雙頜前突，以及輕度骨性Ⅲ類患者，利用種植體支抗整體內(nèi)收牙列可以達(dá)到較好的療效，但需根據(jù)適應(yīng)證選擇合適的患者，精確的植入種植體支抗，在矯治過(guò)程中合理使用正畸力。同時(shí)其具有依賴性小、治療時(shí)間縮短、磨牙整體移動(dòng)以及良好的垂直向控制等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以避免拔牙亦利于患者接受。國(guó)內(nèi)外利用種植體支抗內(nèi)收前牙的研究逐漸成為熱點(diǎn)[20-22]，但幾乎沒有關(guān)于其遠(yuǎn)期穩(wěn)定性的研究，整體內(nèi)收牙列對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響亦無(wú)報(bào)道，需進(jìn)一步研究以利于在臨床上推廣。

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2014-05-11)

楊四維。E-mail：siweiyang1954@163.com