陳小菁，羅海梅，陳世梁，陳家誠(chéng)，吳奕強(qiáng)，陳勁松，邢貽雷，周開倫

(海南省人民醫(yī)院血管外科1、膽胰外科2、病理科3、肝膽外科4，海南海口570311)

合并膽管結(jié)石的肝原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌一例

陳小菁1，羅海梅2，陳世梁3，陳家誠(chéng)2，吳奕強(qiáng)2，陳勁松2，邢貽雷2，周開倫4

(海南省人民醫(yī)院血管外科1、膽胰外科2、病理科3、肝膽外科4，海南?？?70311)

肝臟；鱗狀細(xì)胞癌；肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌，與其類似的病變有肝腺鱗癌。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝鱗狀細(xì)胞癌大多始發(fā)于肝內(nèi)膽管上皮因慢性炎癥、膽管壁囊變等因素作用后，膽管壁上皮細(xì)胞發(fā)生鱗狀上皮化生、化生后癌變相關(guān)。有關(guān)肝鱗狀細(xì)胞癌的文獻(xiàn)薈萃中發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，即肝鱗狀細(xì)胞癌往往與肝內(nèi)膽管結(jié)石、單純性良性非寄生蟲性肝囊腫、畸胎瘤等疾病伴隨發(fā)生，但相關(guān)的病例報(bào)道不多。筆者新近收治一例合并膽管結(jié)石的肝原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌，現(xiàn)將其圍手術(shù)期的治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者3年前因“膽道結(jié)石”到外院就診，診斷為膽總管結(jié)石、左肝外葉膽管結(jié)石并擴(kuò)張和膽道感染。全麻接受膽囊切除，膽總管切開取石，左肝外葉切除，左肝外葉斷面膽管空腸ROUXEN-Y吻合術(shù)。術(shù)后恢復(fù)好。以“膽道術(shù)后3年余，腹痛21 d，伴黃疸10余天”于2013年11月16日入住我科?；颊吒雇匆杂疑细篂橹?，無向他處放射痛，無伴畏寒發(fā)熱。入院總膽紅素287.78 μmol/L、直接膽紅素200.54 μmol/L、白蛋白25.7 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶25.5 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶65.5 U/L、堿性磷酸酶454.9 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶191.6 U/L。乙肝表面抗體定量918.288 mIU/ml、乙肝E抗體定量0.684 PEI U/ml、乙肝核心抗體定量1.234 PEI U/ml、梅毒螺旋體特異性抗體陽(yáng)性(+)S/CO值。CT提示肝臟左葉外側(cè)段縮小，膽囊未見顯示，增強(qiáng)顯示方葉約3.5 cm×2.9 cm低密度區(qū)，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，右葉大小、形狀未見異常，膽管擴(kuò)張，內(nèi)可見多個(gè)高密度灶(圖1～3)。超聲考慮肝癌并侵犯肝門，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴擴(kuò)張。門診擬“(1)梗阻性黃疸；(2)肝癌并肝門區(qū)侵犯？(3)復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石”收入我科。

圖1 肝鱗癌患者平掃期

圖2 肝鱗癌患者動(dòng)脈期

圖3 肝鱗癌患者門脈期

入院后行肝腫塊穿刺活檢，病理診斷肝鱗狀細(xì)胞癌。進(jìn)一步行PET/CT未見全身其他地方腫瘤病灶。結(jié)合患者既往3年前有膽道結(jié)石病史，因左肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張接受左肝斷面膽管空腸ROUXEN-Y吻合術(shù)，最終術(shù)前診斷肝原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌?；颊呒凹覍俳?jīng)了解病情后同意接受手術(shù)，目的是切除肝腫瘤、切開膽管取石、通暢引流，治療膽道感染和改善生活質(zhì)量。遂術(shù)前于右肝內(nèi)膽管置PTC管引流膽汁，約4周后行剖腹探查：肝方葉腫瘤切除+膽管切開取石+右肝膽管、尾狀葉膽管和空腸ROUXEN-Y吻合（結(jié)腸前）+腸粘連松解術(shù)。術(shù)后石蠟病理+免疫組化診斷肝膽管鱗狀細(xì)胞癌(圖4)。術(shù)后恢復(fù)好，帶膽道支撐管出院。

圖4 肝鱗癌患者標(biāo)本

2 討論

鱗狀上皮組織常分布于食管、氣管、咽喉部、肛門、外陰等，肝臟無鱗狀上皮組織，故診斷肝原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌時(shí)需排除其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移，方能考慮為膽管上皮繼發(fā)性鱗狀上皮化生后惡變。病因?qū)W：肝原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生與單純性良性非寄生性肝囊腫、畸胎瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝硬化等有關(guān)；有學(xué)者認(rèn)為肝膽管立方或柱狀上皮，在某些致病因素如肝內(nèi)膽管結(jié)石引起的反復(fù)膽道感染，在炎癥的長(zhǎng)期刺激作用下[1-2]，上皮層灶狀鱗化、不典型增生及發(fā)展為原位癌及浸潤(rùn)性癌。亦有學(xué)者認(rèn)為此病與先天性膽總管囊腫密切相關(guān)，認(rèn)為膽汁潴留導(dǎo)致膽管異常囊性擴(kuò)張，在某些致病因素作用下，囊腫內(nèi)壁的單層立方或柱狀上皮發(fā)生灶性鱗狀化生，不典型增生后發(fā)展為原位癌及浸潤(rùn)癌[3]。也有學(xué)者認(rèn)為可能肝膽管細(xì)胞本身就是多潛能的干細(xì)胞，在以上兩種外因作用下逐漸癌變[4]。此外，國(guó)內(nèi)眾多文獻(xiàn)還報(bào)道肝原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌患者往往亦合并肝膿腫，且在臨床中易被肝膿腫癥狀掩蓋而漏診此病。本例患者既往3年前曾有一次膽道結(jié)石手術(shù)史，當(dāng)時(shí)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張明顯。本次入院時(shí)CT還發(fā)現(xiàn)此患者合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的復(fù)發(fā)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已合并肝門部膽管侵潤(rùn)，肝臟呈淤膽樣改變，在切開肝內(nèi)膽管時(shí)發(fā)現(xiàn)未經(jīng)PTC管引流的膽管中溢出的都是白色膽汁。本例患者集眾多臨床特點(diǎn)于一身，如肝內(nèi)膽管結(jié)石，后天獲得性膽管囊性擴(kuò)張，轉(zhuǎn)移至肝門部膽管腔致梗阻性黃疸、白色膽汁，膽道感染較重。

病理診斷認(rèn)為在良性鱗狀上皮基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡性鱗狀上皮化生，腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列，并可見角化珠,嗜酸性透明胞質(zhì)及細(xì)胞間橋等存在。如同時(shí)合并慢性炎癥改變、肝內(nèi)膽管結(jié)石則更支持為原發(fā)性腫瘤[1]。

肝原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌惡性程度高，肝移植、手術(shù)切除、放療和化療效果均不理想。但也有報(bào)道此病對(duì)順鉑及5-氟尿嘧啶敏感，介入下肝動(dòng)脈栓塞化療或灌注上述兩種化療藥被認(rèn)為是非常好的方法，但臨床上尚無更多的病例數(shù)據(jù)。術(shù)后預(yù)后差，文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后生存期一般為3～12個(gè)月。

[1]Zhao R,Zhu K,Wang R,et al.Primary squamous cell carcinoma of the liver:A case report and review of the literature[J].Oncol Lett, 2012,4(6):1163-1166.

[2]Zhu KL,Li DY,Jiang CB.Primary squamous cell carcinoma of the liver associated with hepatolithiasis:a case report[J].World J Gastroenterol,2012,18(40):5830-5832.

[3]Shinagawa T,Tadokoro M,Takagi M,et al.Primary squamous cell carcinoma of the liver:a case report[J].Acta Cytol,1996,40(2): 339-345.

[4]莫偉釗,尚曉靜,陽(yáng)宇.原發(fā)性肝臟鱗狀細(xì)胞癌1例誤診分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,23(9):682-683.

R735.7

D

1003—6350（2015）01—0143—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0051

2014-04-18)

陳家誠(chéng)。E-mail：147059953@qq.com