潘翠青，林玉珠，劉麗娜

(海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南?？?70311)

腎移植術(shù)后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

潘翠青，林玉珠，劉麗娜

(海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南?？?70311)

目的提高移植腎成活率及患者的生活質(zhì)量。方法24例慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行了腎移植術(shù)，通過強(qiáng)化患者自我保護(hù)意識(shí)，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)自我護(hù)理的技巧，內(nèi)容涉及患者術(shù)后飲食、體位、活動(dòng)、排便等一般性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，以及管道、用藥、預(yù)防感染、預(yù)防深靜脈血栓、排斥反應(yīng)信號(hào)觀察等特殊康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。結(jié)果經(jīng)積極地康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，僅1例發(fā)生感染，4例發(fā)生短期輕微急性排斥反應(yīng)。經(jīng)治療后，感染控制，腎功能恢復(fù)正常，且患者均康復(fù)出院。隨訪6個(gè)月～3年，患者均高質(zhì)量生存，移植腎均存活，未出現(xiàn)排異反應(yīng)。結(jié)論腎移植術(shù)后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)可提高移植腎成活率及患者生活質(zhì)量。

腎移植；術(shù)后；康復(fù)；護(hù)理；指導(dǎo)

同種異體腎移植已成為治療終末期腎病的最理想方法，移植腎的長期存活取決于良好的免疫配型、精湛的移植技術(shù)、免疫抑制劑的使用、術(shù)后良好的護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。2010年12月至2013年12月,我院先后為24例慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行了腎移植術(shù)，術(shù)后經(jīng)積極地康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，均預(yù)期恢復(fù)出院，且出院后患者及移植腎均存活，未出現(xiàn)排異反應(yīng)?，F(xiàn)將腎移植術(shù)后康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料24例腎移植受體中男性19例，年齡24～61歲，平均42.5歲；女性5例，年齡33～58歲，平均45.5歲。其中受體接受父母供腎1例，父母接受子女供腎13例，兄弟姐妹間供腎1例，旁系親屬供腎1例，腦死亡供腎移植8例。術(shù)前原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎導(dǎo)致終末期慢性腎衰竭、腎性高血壓，并行血液透析、降血壓治療。術(shù)前2例合并冠心病、心力衰竭，4例合并糖尿病，1例合并乙型肝病毒性炎及肺結(jié)核。2例為第二次腎移植，22例為首次行同種異體腎移植術(shù)。

1.2 治療與護(hù)理

1.2.1 藥物應(yīng)用術(shù)前晚及術(shù)晨口服驍悉500 mg。甲潑尼龍琥珀酸鈉術(shù)中用1 000 mg，術(shù)后1 d、2 d、3 d 500 mg加入5%葡萄糖100 ml快速靜滴，術(shù)后第4天停用，改為口服強(qiáng)的松片20 mg/d。術(shù)后第1天開始服用驍悉500 mg或他克莫司500 mg，2次/d(藥量按患者公斤體重調(diào)整)。術(shù)后生理鹽水(NS)100 ml+頭孢他定1.0 g靜脈滴注，Bid×7 d。NS 100 ml+奧美拉唑鈉40 mg，靜滴，Bid×7 d。

1.2.2 循環(huán)補(bǔ)液根據(jù)患者尿量、中心靜脈壓及血壓情況，循環(huán)輸入液體NS 500 ml→平衡液500 ml→5%葡萄糖500 ml→平衡液500 ml。在保證中心靜脈壓正常的情況下，根據(jù)尿量，“量出為入”，調(diào)整輸液速度，保持體液平衡。

1.2.3 病房管理病房必須隔離，病室門、窗、桌椅及一切用具，每日用消毒液揩擦，地板每日用消毒液拖擦3次，室內(nèi)每日用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器消毒3次，每次30 min。

1.2.4 生命體征觀察認(rèn)真交接班，測(cè)量生命體征每15 min一次，直至清醒再酌情延長時(shí)間。記錄24 h出入量，觀察病人的意識(shí)、面色、傷口、留置管道的通暢情況。術(shù)后前3 d，每日查血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

1.2.5 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)腎移植術(shù)后護(hù)理質(zhì)量直接影響著腎移植手術(shù)的成敗，護(hù)士不僅要做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，還要加強(qiáng)患者康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，加強(qiáng)健康護(hù)理指導(dǎo)，讓患者積極配合治療，幫助患者掌握自我防護(hù)知識(shí)，從而改善患者生活質(zhì)量，延長移植腎功能?？祻?fù)護(hù)理指導(dǎo)主要分為一般性及特殊性兩大類。一般性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)主要有：疼痛、體位、飲食、生活、活動(dòng)及排便康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)；特殊性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)主要有：管道留置、深靜脈血栓預(yù)防、藥物應(yīng)用、感染預(yù)防及排斥反應(yīng)信號(hào)觀察康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。

2 結(jié)果

經(jīng)積極地治療及康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，24例腎移植受體均成功度過圍手術(shù)期，1例受體術(shù)后發(fā)生感染，體溫升高，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高，經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)正常；4例受體發(fā)生短期輕微急性排斥反應(yīng)，經(jīng)甲潑尼龍琥珀酸鈉、兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白治療后，恢復(fù)正常。出院后，隨訪6個(gè)月～3年，患者均高質(zhì)量生存，移植腎均存活，未出現(xiàn)排異反應(yīng)。

3 討論

3.1 一般性康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

3.1.1 疼痛麻醉清醒后，如疼痛劇烈，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。由于麻醉及手術(shù)后臥床，肺部可能會(huì)積有痰液，咳嗽時(shí)可用雙手延切口方向上往下按壓，使切口處皮膚松弛，然后深吸一口氣進(jìn)行咳嗽，疼痛可減輕。盡量將痰液咳出，以免引起肺部感染。

3.1.2 體位全麻患者回病房后去枕平臥2 h，硬膜外麻醉去枕平臥6 h。12 h后可在床上側(cè)動(dòng)身體，或取半臥位，有利于引流，緩解身體不適。腰痛患者可在腰部墊一軟枕，以緩解腰部不適感。移植腎側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)水平屈曲15°～25°，以降低吻合口張力，減輕切口疼痛。禁忌突然改變體位。

3.1.3 飲食進(jìn)食時(shí)間是根據(jù)手術(shù)部位、麻醉方式、腸道功能和患者體質(zhì)來決定的。按患者的飲食習(xí)慣選擇有營養(yǎng)易消化的食物。一般術(shù)后第1～2天腸蠕動(dòng)恢復(fù)，排氣后，給予低鹽、高熱量、高維生素、低蛋白、易消化飲食，如蛋類、魚類、牛奶、新鮮蔬菜、水果等。按流質(zhì)→半流質(zhì)→普通飲食，逐漸過渡。

3.1.4 生活術(shù)后3 d內(nèi)生活護(hù)理由護(hù)理人員幫忙完成，術(shù)后第4天生活自理能力逐漸恢復(fù)，生活護(hù)理可以在護(hù)理人員的協(xié)助下或自己獨(dú)立完成。

3.1.5 活動(dòng)術(shù)后的第一次離床活動(dòng)需在護(hù)士的幫助和指導(dǎo)下進(jìn)行，以防跌倒。首次離床，活動(dòng)量不宜過大。一般術(shù)后2～3 d可床上坐起活動(dòng)，移植腎側(cè)下肢防止過度屈曲，避免壓迫移植腎臟。術(shù)后4 d，在護(hù)理人員協(xié)助下可逐漸離床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，防止跌倒。術(shù)后7 d，可以室內(nèi)自主活動(dòng)，生活可完全自理。

3.1.6 排便因術(shù)后臥床，活動(dòng)量減少，傷口疼痛及排便體位的改變，以及禁食或進(jìn)食量減少原因，會(huì)出現(xiàn)排便困難或便秘現(xiàn)象。一般術(shù)后3～4 d無排便或排便困難，可遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。切勿用力排便，以防腹壓突然增加造成腎破裂，此現(xiàn)象易發(fā)生于術(shù)后7～10 d。

3.2 特殊康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

3.2.1 管道留置腎移植術(shù)后一般留置尿管及移植腎周引流管，正確護(hù)理上述管道，至關(guān)重要。注意事項(xiàng)有：(1)妥善固定引流管，保持引流通暢，防止扭曲、受壓、折疊。(2)觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的變化。(3)每周更換引流袋。(4)下床活動(dòng)時(shí)引流袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆流感染。(5)術(shù)后3 d左右，移植腎周引流管引流液少于10 ml可考慮拔除。(6)尿管術(shù)后7 d左右拔除。腎功能恢復(fù)正常，尿管拔除后應(yīng)多飲水，勿憋尿。

3.2.2 深靜脈血栓預(yù)防術(shù)后患者常規(guī)使用抗血栓梯度壓力襪，預(yù)防下肢靜脈血栓，每隔8～12 h脫下放松一次，由護(hù)士幫助完成。在使用抗血栓梯度襪的同時(shí)還需行踝泵運(yùn)動(dòng)和屈膝抬臀運(yùn)動(dòng)，在病情允許的情況下，建議早期離床活動(dòng)。

3.2.3 免疫抑制劑及腎毒性藥物的使用

3.2.3.1 免疫抑制劑應(yīng)用腎移植術(shù)后正確應(yīng)用免疫抑制劑是移植腎臟長期存活的關(guān)鍵[1]。我科常規(guī)應(yīng)用他克莫司＋驍悉＋潑尼松三聯(lián)免疫抑制劑療法。護(hù)理指導(dǎo)包括：(1)定期監(jiān)測(cè)血藥濃度：他克莫司的用量要根據(jù)血液濃度進(jìn)行調(diào)整，藥物過量影響肝腎功能，導(dǎo)致感染等；藥量不足易發(fā)生排斥反應(yīng)。因此，應(yīng)反復(fù)告知受者監(jiān)測(cè)其濃度的重要性和必要性，使其定期遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的血藥濃度。(2)注意藥物副作用：為了提高受者服藥的依從性，增強(qiáng)其自護(hù)能力，應(yīng)向受者反復(fù)強(qiáng)調(diào)終身服用免疫抑制劑的重要性，切不可自行改變用藥劑量或停藥。加強(qiáng)用藥相關(guān)知識(shí)的宣教，使受者了解并能識(shí)別免疫抑制劑的副作用和合并癥的表現(xiàn)，盡可能預(yù)防或減輕。長期使用潑尼松者，可發(fā)生高血壓、冠心病、骨質(zhì)疏松和腫瘤，必須定期檢查，并囑受者加強(qiáng)自我觀察。驍悉的副作用主要有腹瀉、嘔吐、食欲不振、頭痛、感染率增加等[2]。而服用他克莫司時(shí)，易誘發(fā)高血糖，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖[3]。(3)強(qiáng)調(diào)服藥時(shí)間：潑尼松激素類藥物應(yīng)餐后服用，避免空腹服用引起的胃腸道刺激癥狀，必要時(shí)加服鋁碳酸鎂等保護(hù)胃黏膜[4]。而驍悉宜空腹服用，應(yīng)避免與堿性藥同服，以免降低療效。總之，為了防止排斥反應(yīng)，需終身服藥，要了解藥物的不良反應(yīng)。每天必須嚴(yán)格定時(shí)、定量服藥，不能隨便改藥、增減藥量及停藥，并定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，根據(jù)血藥濃度，及時(shí)調(diào)整藥量，以免誘發(fā)排斥反應(yīng)或?qū)е滤幬镏卸尽?/p>

3.2.3.2 避免使用腎毒性藥物腎臟對(duì)治療劑量藥物的不良反應(yīng)和因藥物過量或不合理應(yīng)用而出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，均指藥物性腎損害。一般來說，藥物對(duì)腎臟的損害主要有三種方式，即直接毒害、免疫機(jī)制和藥物性梗阻。引起腎臟明顯損害的藥物，據(jù)目前所知近25余種，其中包括多種抗生素、安眠鎮(zhèn)靜藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等[5-6]。此外，如果中藥使用不當(dāng)，同樣會(huì)引起藥物性腎損害[7]。因此，出院時(shí)護(hù)士應(yīng)告知受者可能引起腎毒性的藥物及預(yù)防措施。預(yù)防措施：(1)用藥應(yīng)注意藥物是否具有腎臟毒性。盡量不用，若必須應(yīng)用，須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。(2)盡量不要自行購藥服用，患病后需先經(jīng)醫(yī)生診斷后按醫(yī)囑服藥。(3)不要隨意服用止痛藥物。(4)用藥期間應(yīng)多飲水，保持一定的尿量(每日1 500～2 000 ml)，有利于藥物及其代謝物的排泄。(5)應(yīng)定期查尿常規(guī)，必要時(shí)查腎臟功能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物性腎損害。

3.2.4 感染的預(yù)防感染是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致移植腎失去功能的重要原因，亦是腎移植術(shù)后最常見的死亡原因，病死率高達(dá)40%～78%[8]。預(yù)防感染對(duì)腎移植患者來說，至關(guān)重要。預(yù)防感染護(hù)理指導(dǎo)分住院期間和出院后兩部分。住院期間預(yù)防措施：(1)臥床期間翻身、拍背，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用對(duì)腎臟損害小抗生素，我科首選頭孢他啶靜脈注射。(3)每日用0.5%碘伏棉球擦洗尿道外口2次。(4)每日口腔護(hù)理兩次。(5)病房管理：術(shù)后7 d內(nèi)嚴(yán)禁患者家屬及朋友探視，以防感染發(fā)生。腎移植病房患者及陪護(hù)要戴口罩，患者口罩要勤換洗，每4 h一換，消毒晾干備用。室內(nèi)多功能動(dòng)態(tài)消毒機(jī)每8 h消毒1次，定期做空氣培養(yǎng)，室內(nèi)物品用1：500氯消凈消毒液擦拭2次/d。醫(yī)務(wù)人員穿隔離衣，戴口罩、帽子，接觸患者用潔芙柔消毒液擦拭雙手。出院后預(yù)防措施：(1)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)外出時(shí)應(yīng)戴口罩。(2)如遇到流感、流腦、肝炎等傳染病流行季節(jié)應(yīng)避免或減少去公共場(chǎng)所。(3)保持室內(nèi)空氣流通，盡量避免使用空調(diào)。(4)不宜飼養(yǎng)寵物，防止動(dòng)物傳播的病原體感染。(5)注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防外傷。(6)及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征兆，立即就醫(yī)。

3.2.5 排斥反應(yīng)的觀察腎移植康復(fù)期常見的排斥反應(yīng)是急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)。急性排斥反應(yīng)多發(fā)生在術(shù)后1周～3個(gè)月內(nèi)，輕度時(shí)一般無明顯癥狀，但中度特別是重度時(shí)，可出現(xiàn)尿量明顯減少、體質(zhì)量增加、體溫上升(早期多出現(xiàn)夜間高熱[9])、血壓升高、移植腎腫脹、壓痛、畏寒、寒戰(zhàn)等。實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐升高及肌酐清除率下降。慢性排斥反應(yīng)是影響移植腎長期存活的主要障礙[10]，一般術(shù)后6個(gè)月后發(fā)生，特別是1年以后。多無明顯臨床癥狀，主要表現(xiàn)為移植腎功能進(jìn)行性衰退，肌酐升高、伴有高血壓、蛋白尿、血尿，進(jìn)行性貧血，最后腎臟纖維化完全喪失功能。

指導(dǎo)患者作好排斥反應(yīng)信號(hào)觀察與尿量記錄，掌握自己的病情變化。注意體溫、尿的顏色及量的變化。體溫升高、尿量減少、血壓升高、蛋白尿、血尿,均是排斥反應(yīng)的信號(hào)。

總之，腎移植術(shù)后并發(fā)癥較多，通過加強(qiáng)對(duì)腎移植患者康復(fù)指導(dǎo)，使患者及家屬對(duì)腎移植術(shù)后康復(fù)知識(shí)有一定的了解，并能積極配合治療和護(hù)理，增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力，可明顯提高移植腎存活率及患者生活質(zhì)量。

[1]齊雋.腎移植后免疫抑制用藥方案與腎移植長期存活的關(guān)系[J].中華器官移植雜志,2000,21(5):288-290.

[2]Vanhove T,Kuypers D,Claes KJ,et al.Reasons for dose reduction of mycophenolate mofetil during the first year after renal transplantation and its impact on graft outcome[J].Transpl Int,2013,26(8): 813-821.

[3]郭瓊,羅志剛,王毅.腎移植術(shù)后應(yīng)用他克莫司與環(huán)孢A誘發(fā)高血糖的Meta分析[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào),2007,35(5):709.

[4]張佩芳,張曉芳,馬惠琴,等.3種免疫抑制劑方案對(duì)腎移植患者不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理[J].上海護(hù)理,2004,4(5):1-2.

[5]王煜華,黃彩虹.25例藥物性腎損害的臨床及病理分析[J]．藥物不良反應(yīng)雜志,2004,6(1):9-11．

[6]張黎利.淺談濫用解熱鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇, 2008,12(11):347-348.

[7]鄒愛英.中藥導(dǎo)致腎損害研究概況[J].天津醫(yī)藥,2010,20(6): 721-725.

[8]郭君其.腎移植術(shù)后感染的病原體檢測(cè)及菌群分布特點(diǎn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(4):386-388．

[9]董力,黃江燕,張紹珂.高致敏受者腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的護(hù)理[J].南方護(hù)理學(xué)報(bào),2005,12(10):49.

[10]Martins PN,Reuzel-Selke A,Jurisch A,et al.Induction of carbon monoxide in the donor reduces graft immunogenicity and chronic graft deterioration[J].Transplant Proc,2005,37(1):379-381.

R699.2

B

1003—6350（2015）01—0154—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0055

2014-06-16)

潘翠青。E-mail：panabc@126.com