王夢欽綜述，石玉寶 審校

（1.河北北方學(xué)院研究生部，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科，河北 宣化 075100）

肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療現(xiàn)狀及展望

王夢欽1綜述，石玉寶2審校

（1.河北北方學(xué)院研究生部，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科，河北 宣化 075100）

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)理念的進(jìn)步及微創(chuàng)手術(shù)器械的更新，70%～90%的肝外膽管結(jié)石患者均可通過微創(chuàng)外科手術(shù)治療，成功率達(dá)97.79%。但微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的方法及策略趨于多樣化，面對多元化的治療方案哪種方案最適合患者個體，常困惑著肝膽外科醫(yī)師。本文就肝外膽管結(jié)石的治療方法綜述如下，著重闡述微創(chuàng)治療方法現(xiàn)狀及進(jìn)展。

肝外膽管結(jié)石；微創(chuàng)治療；展望；文獻(xiàn)綜述

膽石病是全球常見病、多發(fā)病，在歐洲國家其發(fā)病率為10%～20%[1]。我國膽石癥住院患者約占普外科患者總數(shù)的11.53%[2]，其中肝外膽管結(jié)石占全國膽石患者的20%～30%[3]。肝外膽管結(jié)石常繼發(fā)化膿膽管炎、梗阻性黃疸或膽源性胰腺炎，嚴(yán)重威脅人類身體健康，因此探討其治療方法具有重要的意義。其治療手段主要包括非手術(shù)及手術(shù)治療，但手術(shù)仍是此類疾病的主要治療方式。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代。目前70%～90%的肝外膽管結(jié)石患者均可通過微創(chuàng)手術(shù)治療，成功率已達(dá)97.79%[4]。

1 非手術(shù)治療

通過非手術(shù)方法有效治療肝外膽管結(jié)石一直是國內(nèi)外學(xué)者夢寐以求的理想[5]。藥物溶石可減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前尚未研制出滿意的臨床制劑，為此全國以及全世界都在積極進(jìn)行探索[6]。超聲碎石已成功應(yīng)用于腎結(jié)石治療，但目前將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于膽道碎石尚處研究階段，主要是碎石超聲探頭與膽石的接觸問題尚未解決[7]。張陽德等[8]利用導(dǎo)管式微爆技術(shù)治療膽道結(jié)石取得成功，但其可靠性尚待臨床大樣本證實(shí)。

2 手術(shù)治療

2.1 傳統(tǒng)開腹手術(shù) 隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的提高，傳統(tǒng)手術(shù)因存在副損傷大、殘余結(jié)石率高、術(shù)后恢復(fù)慢等弊端，逐步被微創(chuàng)治療所替代[9]。但其以經(jīng)典的術(shù)式和可靠的療效，目前仍是基層醫(yī)院的首選治療方式，也是微創(chuàng)治療失敗后的最后治療措施。臨床應(yīng)用較多的是膽總管切開取石T管引流術(shù)以及膽總管-空腸Roux-Y吻合術(shù)。

2.2 經(jīng)消化道內(nèi)鏡微創(chuàng)治療

2.2.1 十二指腸乳頭括約肌切開(Endoscopic sphincterotomy，EST) 20世紀(jì)70年代Classen和Kawai報(bào)道了十二指腸乳頭肌切開術(shù)[10]，經(jīng)過長期的應(yīng)用與發(fā)展，其在膽道疾病治療中的應(yīng)用日趨成熟，成功率可達(dá)到86%以上[11]。可直接為膽總管下段結(jié)石及腫瘤引起的梗阻性黃疽行乳頭切開，使嚴(yán)重的梗阻性黃疽得到緩解[12]，讓膽管巨大結(jié)石排出成為可能。但其可能帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥不容忽視。如膽源性胰腺炎、醫(yī)源性膽道穿孔等，并且破壞Oddi括約肌正常生理結(jié)構(gòu)。相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)EST術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率1%～9%[13]，由于受取石網(wǎng)張開程度的限制，對膽總管巨大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石，通常無法一次性取盡。并且局部解剖變異所引起的插管困難常造成EST取石失敗。Costamagna等[14]進(jìn)行隨訪后認(rèn)為，EST后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能原因是Oddi括約肌結(jié)構(gòu)的破壞。

2.2.2 內(nèi)鏡下乳頭肌球囊擴(kuò)張術(shù)(Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD) EPBD是治療肝外膽管結(jié)石的又一出路。有研究表明[15]單純行EPBD成功率為83.8%。EPBD主要優(yōu)點(diǎn)是不破壞十二指腸乳頭括約肌結(jié)構(gòu)，保留了乳頭括約肌功能，減少了醫(yī)源性穿孔的危險(xiǎn)性。但是EPBD的不足之處在于操作費(fèi)時、取石難度大、結(jié)石易復(fù)發(fā)，術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性膽道感染及胰腺炎的概率不小于EST[16]。

2.2.3 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)1975年日本內(nèi)鏡專家首先行鼻膽管引流術(shù)并進(jìn)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)獲得成功，兩年后Web和Classen將此法用于治療急性膽管炎，將診斷與治療融于一體。其臨床價值為：(1)有效降低了膽道內(nèi)壓力，能迅速改善急性化膿性膽管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC)患者的癥狀，減少急癥患者的手術(shù)概率[17]，特別是對生命征不穩(wěn)定的重癥患者，可以改善患者內(nèi)環(huán)境為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。(2)放入鼻膽管為手術(shù)時尋找肝外膽管提供了較為準(zhǔn)確的標(biāo)記，同時鼻膽引流管起到術(shù)后膽總管支架作用，也為后期治療奠定了基礎(chǔ)[18]；同樣留置鼻膽管也有其不可避免的缺陷，如：(1)膽總管逆行性感染，誘發(fā)急性胰腺炎。(2)鼻膽管脫出、堵塞、折斷。(3)大量膽汁及電解質(zhì)丟失影響患者消化功能，造成電解質(zhì)紊亂。(4)鼻咽部不適。因此ENBD不宜超過1周。

2.3 腹腔鏡聯(lián)合消化道內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療 20世紀(jì)70年代Mouret成功地將腹腔鏡應(yīng)用于膽囊切除(Laparoscopic cholecystectomy，LC)，腹腔鏡與消化道內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用治療肝外膽管結(jié)石，已成為近年來學(xué)者探討的新方向。

2.3.1 十二指腸乳頭括約肌切開聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(EST+LC) EST與LC聯(lián)合應(yīng)用，將兩項(xiàng)成熟、可靠的微創(chuàng)技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來。EST與LC聯(lián)合應(yīng)用目前有3種方式：①EST與LC同時進(jìn)行；②先行LC，再行EST取石；③先行EST取石，再行LC。究竟哪種方式最可靠目前尚無定論[19]。EST與LC同時進(jìn)行其優(yōu)勢雖顯而易見，但兩種內(nèi)鏡技術(shù)同時操作較復(fù)雜，同時要求外科、麻醉及內(nèi)鏡醫(yī)生嫻熟的配合，目前尚不能在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。有學(xué)者認(rèn)為先行LC可避免膽囊結(jié)石落入膽管的風(fēng)險(xiǎn)，但存在失敗后再次手術(shù)的可能；先EST后LC是此術(shù)式的主要發(fā)展趨勢[20]。①先行EST可發(fā)現(xiàn)膽囊管及肝右葉副肝管異常匯入。②可明確膽總管內(nèi)情況，如結(jié)石個數(shù)、直徑、結(jié)石所處位置、膽總管寬度以及下段是否狹窄、明確膽總管與膽囊管的位置關(guān)系、膽總管是否解剖結(jié)構(gòu)變異等，確定是否需要膽總管探查盡力避免醫(yī)源性附損傷。③因EST存在一定的失敗率，LC前行EST時置鼻膽管可明顯降低膽總管內(nèi)壓力，改善受損的肝功能，為后期膽道鏡探查術(shù)后及膽管造影提供途徑。④LC術(shù)中結(jié)石掉入膽總管的患者，由于術(shù)前已行EST，可避免再次手術(shù)，減少患者痛苦，利于患者接受。EST聯(lián)合LC取石具有痛苦輕、住院時間短、恢復(fù)快、不需留置T管等優(yōu)勢，但此術(shù)式仍需切開十二指腸乳頭括約肌，破壞括約肌的功能，使膽汁成分發(fā)生改變，增加膽道逆行感染的機(jī)會[21]。

2.3.2 腹腔鏡膽囊切除膽總管探查取石術(shù)(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)聯(lián)合T管引流 LCBDE可一次性解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，目前被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療手段，成功率能達(dá)到90%以上[22-23]。通過纖維膽道鏡不僅能夠直視膽總管內(nèi)結(jié)石大小、部位以及數(shù)量，還可了解是否存在肝內(nèi)二、三級膽管內(nèi)的結(jié)石，指導(dǎo)取石網(wǎng)取石，避免傳統(tǒng)器械取石的盲目性，減少膽道的醫(yī)源性損傷，使術(shù)后膽道殘石發(fā)生率大大降低。鄭志海等[24]報(bào)道，術(shù)中使用膽道鏡后殘石率為3.13%，而用EST取石后殘石率為15.49%。LCBDE適應(yīng)證同開腹膽道探查適應(yīng)證基本相同：(1)原發(fā)或繼發(fā)膽總管結(jié)石，對于合并肥胖、高齡、糖尿病等疾病的患者尤其適用；(2)無膽囊炎急性發(fā)作及化膿性膽管炎；(3)既往上腹部手術(shù)史腹腔粘連不影響膽管顯露；(4)LCBDE要求膽總管直徑＞0.6 cm，對于膽總管內(nèi)徑＞1.2 cm，結(jié)石直徑＜1.0 cm和數(shù)目＜3個效果最佳。禁忌證：(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)Mirrizzi綜合征；(3)急性化膿性膽管炎患者；(4)膽道系統(tǒng)懷疑有惡性腫瘤者；(5)膽囊三角粘連嚴(yán)重解剖困難者；(6)肝硬化，門靜脈高壓及凝血功能障礙患者；(7)心肺功能差，不能耐受全麻及氣腹者；(8)因免疫系統(tǒng)疾病繼發(fā)膽總管狹窄患者。腹腔鏡膽總管探查術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)成功率、結(jié)石清除率較高；②手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦輕，術(shù)后腹腔粘連輕；③膽囊切除和膽總管切開取石均于一次手術(shù)中完成，患者和家屬容易接受，并且保留了十二指腸乳頭括約肌正常的生理結(jié)構(gòu)及功能；有學(xué)者預(yù)言它將取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為治療膽總管結(jié)石首選方式。但LCBDE并不是對所有膽總管結(jié)石均有效，如結(jié)石較大嵌頓于膽總管，術(shù)中出現(xiàn)不可控的出血需及時中轉(zhuǎn)開腹。目前LCBDE主要分為兩種術(shù)式：（1）經(jīng)膽囊管探查，其優(yōu)點(diǎn)為不需切開膽總管，不損傷膽總管，無需鏡下縫合，減少手術(shù)時間，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少[25]。但如患者膽囊管直徑較細(xì)難以擴(kuò)張及結(jié)石體積較大時，療成功率僅29%[26]，且需要較細(xì)的C型膽道鏡，難以在基層醫(yī)院推廣。（2）膽總管切開膽道鏡探查T管引流的優(yōu)勢：①可以降低膽道壓力，減輕十二指腸乳頭水腫，減少膽道感染機(jī)會；②可預(yù)防術(shù)后膽漏；③便于術(shù)后膽道造影，殘留結(jié)石可經(jīng)T管取石。該方式缺點(diǎn)：①留置T管時間長(大約需要4～6周)；②丟失大量電解質(zhì)和多種消化酶，容易繼發(fā)低蛋白血癥；③破壞了膽總管完整性。

2.3.3 腹腔鏡膽總管切開探查后一期縫合(Laparoscopic bile duct exp loration and primary suture，LBEPS)腹腔鏡膽總管探查后放置T管還是一期縫合膽總管，目前尚有爭議。一期縫合膽總管可有效避免膽汁及大量電解質(zhì)及消化酶的丟失，并且保持了膽總管結(jié)構(gòu)的完整性。值得注意的是腹腔鏡膽總管探查術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是膽漏，鏡下一期縫合膽總管要求術(shù)者對腔鏡下縫合技術(shù)熟練，相對留置T管來說難度較大，極易發(fā)生膽漏[27]。曹新嶺等[28]認(rèn)為梗阻性黃疽、泥沙結(jié)石、疏松結(jié)石或術(shù)中不能確定結(jié)石是否取凈的患者應(yīng)放置T管，而對于膽管較粗、末端通暢、無明顯炎癥，且確定無殘石者可行一期縫合。但即使術(shù)中探查膽總管無殘石的患者仍無法避免肝內(nèi)膽管結(jié)石移行至膽總管，而且術(shù)中膽道鏡反復(fù)刺激膽管，造成膽總管水腫，Oddi括約肌痙攣，膽道壓力升高[29]，一期縫合無法引流膽汁降低壓力，是術(shù)后短期內(nèi)膽漏發(fā)生率明顯升高的最可能原因[30]。

2.3.4 三鏡聯(lián)合 聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石的治療。術(shù)前利用十二指腸鏡行ENBD，腹腔鏡下切開膽總管，利用膽道鏡行膽道取石后行一期縫合或T型管引流。三鏡聯(lián)合應(yīng)用可最大限度地發(fā)揮各自技術(shù)優(yōu)勢，避免了單一治療方式的不足，已得到國內(nèi)外專家的認(rèn)同[31]。秦明放等[32]報(bào)道利用三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石獲得較滿意療效。李霖等[33]研究表明與開腹膽總管探查相比，三鏡聯(lián)合治療組結(jié)石清除率高，術(shù)中失血量少，胃腸功能及體能恢復(fù)快，術(shù)后切口疼痛、平均引流管留置時間、近期并發(fā)癥患者明顯減少，兩組差異明顯。盡管三鏡聯(lián)合取石具有諸多優(yōu)勢，但其要求術(shù)者具備扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)，而且需要豐富的內(nèi)鏡使用經(jīng)驗(yàn)及技巧，因此目前該技術(shù)尚不能完全推廣普及。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及工業(yè)的發(fā)展，肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療方式已向多元化發(fā)展。近年來黃志強(qiáng)院士提出腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡(RV)來治療肝外膽管結(jié)石[34]又為肝外膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療提供了一條新的思路。但我們要清醒的認(rèn)識到微創(chuàng)膽道手術(shù)的潛在危險(xiǎn)性，更要重視經(jīng)典開腹外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。利用微創(chuàng)技術(shù)來治療膽道外科疾病有著光明的前景，一定能迎來美好的明天。

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R657.4+2

A

1003—6350（2015）02—0224—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0078

2014-06-20)

石玉寶。E-mail：myshiyubao@sina.com