梁月英，廖培嬌，朱家源，謝肖霞，陳楚芬，劉付明英

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科，廣東 廣州 510080）

應(yīng)用ReCell細(xì)胞再生技術(shù)治療26例小兒深度燒傷的圍手術(shù)期護(hù)理

梁月英，廖培嬌，朱家源，謝肖霞，陳楚芬，劉付明英

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷科，廣東 廣州 510080）

目的 探討應(yīng)用Recell細(xì)胞再生技術(shù)治療深度燒傷患兒的圍手術(shù)期術(shù)護(hù)理措施。方法手術(shù)前重視休克期護(hù)理、加強(qiáng)對家屬的健康教育及特殊部位的創(chuàng)面護(hù)理；術(shù)后給予個(gè)性化的心理護(hù)理、特殊的創(chuàng)口敷料護(hù)理、細(xì)致的生活護(hù)理、堅(jiān)持協(xié)助功能康復(fù)鍛煉、詳盡的出院指導(dǎo)及重視延續(xù)性護(hù)理。結(jié)果26例患兒創(chuàng)面愈合時(shí)間為：5～7 d 5例，7～10 d 15例，10～14 d 5例，20 d 1例，平均傷口愈合時(shí)間為（9±2.6）d；術(shù)后24例患者皮膚外觀、彈性良好，面部表情自然，情緒表達(dá)充分，四肢關(guān)節(jié)功能良好，無畸形發(fā)生。隨訪1年，患者對遠(yuǎn)近期治療效果表示滿意；1例3歲患兒出現(xiàn)左手食指及中指輕度畸形，堅(jiān)持電話隨訪半年督促家長協(xié)助功能鍛煉后，患兒手指功能基本恢復(fù)；1例2歲患兒出現(xiàn)小口畸形及左眼瞼輕度閉合不良，半年后予整形治療，效果滿意。結(jié)論術(shù)前平穩(wěn)度過休克期、加強(qiáng)對家屬的健康宣教、術(shù)后個(gè)性化的心理護(hù)理、細(xì)致的生活護(hù)理及堅(jiān)持協(xié)助功能鍛煉等圍手術(shù)期護(hù)理措施是Recell細(xì)胞再生技術(shù)治療成功的基本保證。

Recell細(xì)胞再生技術(shù)；小兒深度燒傷；圍手術(shù)期護(hù)理

燒傷是造成小兒意外傷害的主要原因[1]，小兒燒傷約占燒傷的1/3～1/2，以學(xué)齡前兒童多見[2]。小兒發(fā)育尚未成熟，燒傷后病情變化快，傷情重于成年人，患兒易造成嚴(yán)重的生理及心理創(chuàng)傷，燒傷后易出現(xiàn)疤痕且影響功能、外觀及發(fā)育[3]。因此，小兒燒傷除了應(yīng)盡快抗休克及抗感染治療外，創(chuàng)面的處理是重要環(huán)節(jié)。如何盡快修復(fù)創(chuàng)面、提高修復(fù)創(chuàng)面的質(zhì)量及避免形成疤痕是燒傷專家們一直在研究的方向。我科于2010年至2014年應(yīng)用Recell細(xì)胞再生技術(shù)[4]在小兒燒傷早期進(jìn)行手術(shù)治療。其原理是采集表皮真皮交界處的皮膚，將創(chuàng)面本身作為組織培養(yǎng)系統(tǒng)，細(xì)胞增殖后含有大量的角質(zhì)形成細(xì)胞、黑色素細(xì)胞和乳頭狀成纖維細(xì)胞[4]以及干細(xì)胞，移植到創(chuàng)面后在創(chuàng)面表面的遷移可使皮膚再生出與鄰近皮膚相匹配的顏色和紋理特征并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究治療效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒26例，男性15例，女性11例，年齡最小1個(gè)月，最大6歲，燒傷原因：熱液傷17例，火焰?zhèn)?例，電弧灼傷3例，化學(xué)傷1例。燒傷深度：混合Ⅱ度(深、淺Ⅱ度)15例，深Ⅱ度5例，深Ⅱ度Ⅲ度混合5例，Ⅲ度1例。燒傷面積最小為5%，最大為65%。

1.2 手術(shù)方法 先評估創(chuàng)面情況，手術(shù)時(shí)根據(jù)缺損區(qū)域面積而確定取樣的大小及細(xì)胞噴劑制備的量[5]，先在供皮區(qū)取不超過2 cm×2 cm斷層皮片，利用ReCeel細(xì)胞再生培養(yǎng)試劑盒中的酶溶液制備成細(xì)胞懸液，過濾后，將細(xì)胞移至5 ml的注射器中，連接噴嘴備用。對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)后，將注射器中的細(xì)胞懸液噴灑在創(chuàng)面上，視創(chuàng)面情況必要時(shí)覆蓋異體真皮。本組共有15例患者創(chuàng)面進(jìn)行ReCell細(xì)胞再生技術(shù)治療的同時(shí)覆蓋異體真皮。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)休克期護(hù)理：患兒燒傷總面積10%以上應(yīng)進(jìn)行抗休克治療，先迅速建立靜脈通道，選擇粗大靜脈進(jìn)行置管，燒傷總面積25%以上患兒應(yīng)同時(shí)建立兩條靜脈通路，必要時(shí)行深靜脈穿刺或靜脈切開，保證能夠快速輸液。重視輸液管理，合理安排輸液，嚴(yán)密進(jìn)行臨床監(jiān)測，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。小兒肺部代償能力有限，燒傷后由于體內(nèi)需氧量增加，患兒更易于缺氧[6]，應(yīng)在液體復(fù)蘇的同時(shí)持續(xù)低至中流量吸氧，如有吸入性損傷的可能，應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開。(2)加強(qiáng)對家屬的健康教育：患兒年齡小，治療康復(fù)離不家長的配合，對家長的健康教育非常重要。早期指導(dǎo)家屬做好保護(hù)性隔離，如接觸創(chuàng)面時(shí)如何穿戴手套，小兒煩躁時(shí)采取何種措施，小兒發(fā)熱時(shí)如何處理，如何加強(qiáng)飲食護(hù)理，如何保護(hù)好各種管道等。創(chuàng)面愈合過程中，皮膚瘙癢明顯，如何避免抓傷新生皮膚，均一一進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)。另外，術(shù)前重視解釋工作，向家屬講解進(jìn)行ReCeel細(xì)胞再生技術(shù)的目的及注意事項(xiàng)，取得家屬的理解和配合，并順利簽訂知情同意書。(3)特殊部位的創(chuàng)面護(hù)理：重度燒傷患者休克期平穩(wěn)才能進(jìn)行手術(shù)治療，而進(jìn)行ReCeel細(xì)胞再生技術(shù)必需創(chuàng)面新鮮[4]，對于一些特殊部位的創(chuàng)面尤其要注意護(hù)理細(xì)節(jié)，以防感染。如顏面部燒傷，一般先行暴露治療，配合使用紅外線治療儀進(jìn)行干燥治療。嬰幼兒哭鬧多，注意眼淚鼻涕等分泌物的清潔，用棉簽輕輕拭去分泌物，必要時(shí)予風(fēng)筒吹干創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥及呼吸道通暢。凡是會(huì)陰部、臀部燒傷均應(yīng)停留尿管，并予暴露治療及小兒人字床治療。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 (1)個(gè)性化的心理護(hù)理：個(gè)性化心理護(hù)理能提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)、增強(qiáng)患者治療順應(yīng)性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]，燒傷是突發(fā)性損傷，患兒普遍存在恐懼心理。尤其面部燒傷患者，由于面部組織疏松，燒傷后創(chuàng)面腫脹較其他部位更加明顯，家屬擔(dān)心面部遺下瘢痕，影響容貌，心理需求更大，患兒也?？摁[不安，本組根據(jù)患兒依賴性強(qiáng)、自控能力差、恐懼及常哭鬧不安甚至夜半驚醒等特點(diǎn)制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理。針對6歲以下燒傷患兒易出現(xiàn)分離焦慮及恐懼反應(yīng)的心理特點(diǎn)，建議留兩名最親近的家屬，輪流陪伴，讓患兒有安全感；護(hù)理時(shí)注意態(tài)度和藹可親，了解患兒的興趣愛好，及時(shí)給予滿足和適當(dāng)表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，如講故事、聽音樂及提供消毒的色彩玩具等，拉近與患兒的距離，消除其恐懼感，盡量減少哭鬧的次數(shù)，配合治療，減少感染、皮瓣移位不成活、甚至創(chuàng)面再損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。本組患兒哭鬧均較前減少，但2名2～3歲患兒仍無法配合進(jìn)行功能鍛煉。其余患兒能配合治療。(2)特殊的創(chuàng)口敷料護(hù)理：施用ReCell細(xì)胞懸液后，創(chuàng)口加蓋無粘性、低吸附的敷料或類似敷料。內(nèi)層敷料用縫合線固定在創(chuàng)口邊緣，最外層用彈性繃帶包扎，以防敷料松脫，如果是顏面部手術(shù)，盡量暴露患兒雙眼，避免加深恐懼感。術(shù)后5 d后首次更換外層敷料，注意觀察創(chuàng)面敷料有無滲血、滲液，有無異味，如外層敷料被污染應(yīng)隨時(shí)更換。手術(shù)敷料包扎要注意敷料的松緊度，包扎鼻子部位時(shí)，應(yīng)先放置兩根通氣用的膠管，避免影響呼吸，術(shù)后密切觀察呼吸情況。(3)細(xì)致的生活護(hù)理：顏面部燒傷后創(chuàng)面腫脹明顯，甚至伴有“魚狀嘴”導(dǎo)致進(jìn)食困難，指導(dǎo)家屬使用奶瓶喂食流質(zhì)飲食。不能按常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，患兒進(jìn)食后喂溫水，對能配合的患兒囑其含漱后吞下，避免食物殘?jiān)粼诳谇?，也防止患兒不配合進(jìn)行口腔護(hù)理而弄濕或再損傷創(chuàng)面。6歲以下的患兒入睡后翻身頻繁，予多巡視患兒，并囑咐家屬多留意患兒睡姿，頸部燒傷術(shù)后予頸部過伸位，本組患兒無出現(xiàn)口腔或面部創(chuàng)面感染,無出現(xiàn)因皮瓣長時(shí)間受壓致壞死情況。(4)堅(jiān)持協(xié)助功能康復(fù)鍛煉：面部深度燒傷患者可能會(huì)引起小口、眼瞼不能閉合或斜視等畸形，術(shù)后要重視面部功能鍛煉[8]。四肢及頸部深度燒傷患兒易出現(xiàn)功能障礙，影響生長發(fā)育。因此，家長必須重視堅(jiān)持功能鍛煉，幫助或督促患兒進(jìn)行有規(guī)律的各部位功能鍛煉。如顏面部深度燒傷需要進(jìn)行張嘴運(yùn)動(dòng)或眼部運(yùn)動(dòng)，四肢關(guān)節(jié)伸縮、旋轉(zhuǎn)、外展、內(nèi)收等運(yùn)動(dòng)。先由護(hù)士進(jìn)行示范，家長掌握后按康復(fù)鍛煉計(jì)劃指導(dǎo)、幫助或督促患兒進(jìn)行鍛煉，護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查康復(fù)鍛煉進(jìn)行情況，并及時(shí)提醒糾正，直到家長思想重視及動(dòng)作規(guī)范為止。出院后，重視延續(xù)性護(hù)理，了解患兒功能恢復(fù)情況及功能鍛煉的執(zhí)行情況。本組在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1例3歲患兒出現(xiàn)左手食指及中指輕度畸形，家長思想不重視功能鍛煉，經(jīng)電話回訪半年對家屬不斷地提醒教育，患兒手指功能基本恢復(fù)。1例2歲患兒出現(xiàn)小口畸形及左眼瞼輕度閉合不良，半年后予整形手術(shù)，效果滿意。(5)詳盡的出院指導(dǎo)：功能鍛煉是預(yù)防疤痕增生的重要方法，而功能鍛煉貴在堅(jiān)持，持續(xù)到瘢痕成熟[7](最少半年以上)，患兒出院時(shí)加強(qiáng)對家屬的指導(dǎo)，評估患兒及家屬對功能鍛煉的依從性及方法的掌握情況，再次強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，提高患兒及家屬對功能鍛煉的依從性，重復(fù)講解預(yù)防疤痕的其他方法，如彈力套、疤痕貼及外用藥的使用等；指導(dǎo)家屬日常對患兒新生皮膚的防護(hù)要進(jìn)行半年以上，創(chuàng)面剛愈合時(shí)，避免患兒抓癢，交待家屬注意看管，睡覺時(shí)給患兒套上手套避免抓傷新生皮膚；外出時(shí)注意防曬，避免用力搓洗皮膚；適當(dāng)使用溫和護(hù)膚品，如BB油保持皮膚濕潤。

2 結(jié)果

本組患兒愈合時(shí)間為：5～7 d 5例，7～10 d 15例，10～14 d 5例，20 d 1例，平均傷口愈合時(shí)間為(9±2.6)d；術(shù)后24例患者皮膚外觀、彈性良好，面部表情自然，情緒表達(dá)充分，四肢關(guān)節(jié)功能良好，無畸形發(fā)生，隨訪1年，患者對遠(yuǎn)近期治療效果表示滿意；1例3歲患兒出現(xiàn)左手食指及中指輕度畸形，堅(jiān)持電話隨訪半年后，患兒手指功能基本恢復(fù)；1例2歲患兒出現(xiàn)小口畸形及左眼瞼輕度閉合不良，半年后予整形治療，效果滿意。

3 小結(jié)

小兒燒傷，尤其是嬰幼兒燒傷在治療及護(hù)理上均有其特殊性?；純簾齻髣?chuàng)面疼痛，常表現(xiàn)躁動(dòng)不安，不能配合治療，易出現(xiàn)創(chuàng)面再損傷或感染，導(dǎo)致愈合時(shí)間延長，增加疤痕增生的可能。ReCeel細(xì)胞再生技術(shù)應(yīng)用于小兒燒傷的早期治療，明顯減少換藥次數(shù)，創(chuàng)面疼痛明顯減輕，縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間，無感染出現(xiàn)，皮膚外觀好，無明顯畸形出現(xiàn)。護(hù)士多方面的細(xì)心護(hù)理及家長協(xié)助堅(jiān)持功能鍛煉等是手術(shù)成功的關(guān)鍵。患兒的康復(fù)訓(xùn)練是難點(diǎn)，因此，對家長的健康教育及延續(xù)性護(hù)理尤其重要。

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R473.72

B

1003—6350（2015）02—0303—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0111

2014-06-07)

國家自然科學(xué)基金(編號：30973128)

朱家源。E-mail：zhujiay@mail.sysu.edu.cn