黃鼎鼎 姚兆余

（南京農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展學(xué)院，江蘇南京210095）

農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理的現(xiàn)狀、問題與對策
——以南京市六合區(qū)敬老院為例

黃鼎鼎 姚兆余

（南京農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展學(xué)院，江蘇南京210095）

本文通過對南京市六合區(qū)兩家農(nóng)村敬老院老人的訪談?wù){(diào)查，了解農(nóng)村敬老院老人身體狀況，分析農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)容不完善、醫(yī)療護(hù)理費用捉襟見肘、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員欠缺等問題，探索提出拓展農(nóng)村敬老院醫(yī)護(hù)功能、增加財政補貼、加強醫(yī)療護(hù)理服務(wù)隊伍建設(shè)等對策，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合型健康養(yǎng)老模式。

農(nóng)村敬老院；醫(yī)療護(hù)理；發(fā)展對策

農(nóng)村敬老院的贍養(yǎng)對象主要是農(nóng)村集中供養(yǎng)的五保老人。根據(jù)《農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例》，敬老院應(yīng)該在吃、穿、住、醫(yī)、葬方面給予農(nóng)村五保老人生活照顧和物質(zhì)幫助[1]，其中“保醫(yī)”就是指對五保對象提供疾病治療。2014年，我國政府又提倡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，要求養(yǎng)老機構(gòu)不僅重視老年人的生活照料，而且要重視老年人的康復(fù)護(hù)理。但是，作為農(nóng)村公共福利機構(gòu)的敬老院，其醫(yī)療護(hù)理狀況如何？能否滿足五保老人醫(yī)療服務(wù)需求？本文通過對敬老院中集中供養(yǎng)的五保老人和敬老院工作人員等的深度訪談，了解集中供養(yǎng)五保老人在實際生活中的醫(yī)療現(xiàn)狀、存在的問題，著重探討“保醫(yī)”實施途徑，希望結(jié)合實際，充分保障農(nóng)村五保集中供養(yǎng)老人接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，維護(hù)老年人的身體健康。

一、調(diào)查過程和樣本特征

（一）核心概念

農(nóng)村五保集中供養(yǎng)是指在有條件的市區(qū)、縣鄉(xiāng)以及民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)興辦農(nóng)村五保供養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)，五保對象在服務(wù)機構(gòu)中集體生活，接受服務(wù)機構(gòu)提供供養(yǎng)服務(wù)的居養(yǎng)方式。一般指在縣鄉(xiāng)以及民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)興辦的敬老院或養(yǎng)老院生活，由敬老院或養(yǎng)老院提供供養(yǎng)服務(wù)。

醫(yī)療護(hù)理在本文中是指服務(wù)對象是老年人，運用專業(yè)水平檢測與手術(shù)治療，通過基礎(chǔ)護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康教育等形式為老年人解決疾病困擾進(jìn)行的服務(wù)。

（一）調(diào)查過程

本次調(diào)查地點選在江蘇省南京市六合區(qū)MA街道的A敬老院和XJ街道的B敬老院，A敬老院面向MJ街道下轄的1個社區(qū)和8個行政村，B敬老院面向XJ街道下轄的2個社區(qū)和6個行政村。A敬老院距離最近的村衛(wèi)生室1公里，距社區(qū)醫(yī)院5公里，距離公交車站較遠(yuǎn)，出行不便。A敬老院共有工作人員4名，一名院長，一名副院長，兩名護(hù)理人員兼炊事員，均參與訪談過程。共有集中供養(yǎng)的五保老人31位，訪談過程中，4位抵觸心理較大不愿參與訪談，5位老人有聾啞殘疾，其余22位老人都非常配合地完成了訪談。B敬老院距離最近的村衛(wèi)生室1.5公里，距社區(qū)醫(yī)院3公里，附近有一城鎮(zhèn)公交站臺，可直達(dá)到社區(qū)醫(yī)院。B敬老院共有工作人員5名，一名院長，兩名副院長，兩名護(hù)理人員兼炊事員，兩名副院長和兩名護(hù)理員參與訪談。共有集中供養(yǎng)的五保老人29位，訪談過程中，3位抵觸心理較大不愿參與訪談，6位老人有聾啞殘疾，其余20位老人都非常配合地完成了訪談。剛開始時，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，先單獨接觸每位五保老人和工作人員，主要圍繞提綱內(nèi)容，了解他們的現(xiàn)狀。后來，大家相熟后，運用焦點小組訪談，在熟悉輕松的環(huán)境中，有熟悉的同伴，更能吐露出真實想法。

編碼方法：首先，按照訪談內(nèi)容進(jìn)行分類，歸類同類問題，然后對相同問題下進(jìn)行個案編碼。具體用Case首字母C和阿拉伯?dāng)?shù)字結(jié)合表示個案序號，如C1表示個案1。用Question首字母Q和阿拉伯?dāng)?shù)字結(jié)合表示問題序號，如Q1表示第一個問題，C1-Q1即表示個案1對問題1的看法。

（二）樣本基本情況

被訪談的42位老人中，27位為男性五保老人，15位女性五保老人，男性人數(shù)明顯多于女性，男性五保老人基本是大量未婚男性老人，女性五保老人基本是喪夫無后代或喪夫后代為女兒的。年齡結(jié)構(gòu)上，高齡老人（80歲以上）有7位，中齡老人（70-79）有27位，低齡五保老人（60-69歲）有8位。受教育程度上，5位為初中，29位為小學(xué)，8位為文盲?；橐鰻顩r上，22位為終生未婚，12位為喪夫或喪妻，6位為離異，2對夫妻。每位五保老人每月由政府補貼70元生活費，逢年過節(jié)時，會有慰問禮品或者過節(jié)費。

健康狀況：通過健康狀況自評和患病情況我們基本可以看出五保老人的健康狀況。健康狀況自評中，11位老人認(rèn)為身體狀況差、非常差，22位認(rèn)為身體狀況一般，9位認(rèn)為身體狀況好、非常好。老年人慢性病患病情況，被訪談的42位老年人均患有不同程度的一種或多種慢性病，18位患有高血壓、12位患有I（II）型糖尿病、36位患有腦血管病、7位患有帕金森氏病。另外還有少數(shù)患有眼部疾?。ò變?nèi)障）、聽力障礙、消化道疾病、骨質(zhì)增生等等疾病，大量存在活動不便、行動能力減弱的狀況。

二、農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀及其存在的問題

（一）農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀

農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理狀況，可以從基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、常規(guī)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理費用、敬老院醫(yī)療護(hù)理人員專業(yè)水平四個方面來進(jìn)行分析。

1、基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。主要包括打針、輸液、拿藥。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩家敬老院均有醫(yī)務(wù)室和藥房，醫(yī)務(wù)室診斷基本疾病如感冒發(fā)燒炎癥等，可以提供感冒輸液、腦梗輸液服務(wù)。

2、常規(guī)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。包括定期身體檢查、老年人健康知識宣教和健康咨詢指導(dǎo)、健康檔案管理、意外事件救助。調(diào)查中了解到，在定期身體檢查方面，兩家敬老院中，A敬老院有血糖、血壓測量服務(wù)，B沒有提供此項服務(wù)。在老年人健康知識宣教和健康咨詢指導(dǎo)方面，兩家敬老院都沒有提供此項服務(wù)，老年人對健康有疑問，只有在兼職醫(yī)生在的時候，老年人自主詢問醫(yī)生，或者是自己直接去醫(yī)院掛號看病。在健康檔案管理方面，兩家敬老院都為每位老年人建立了檔案，但沒有專門的健康檔案，對老年人身體狀況和醫(yī)療情況難以全面了解。在意外事件救助方面，兩家敬老院五保老人是集體居住，在發(fā)生意外事件時較容易被發(fā)現(xiàn)，獲得及時救助，且院方領(lǐng)導(dǎo)會及時陪同治療。

3、醫(yī)療護(hù)理費用。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，民政部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將五保老人的生活、醫(yī)療等補助轉(zhuǎn)入敬老院，用于支付其生活、醫(yī)療、照料服務(wù)等所需費用，不足部分由區(qū)、鎮(zhèn)政府給予補助[2]。兩所敬老院的每位五保老人都繳納了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均籌資部分。從醫(yī)療服務(wù)上看，敬老院所能提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對五保老人都是免費的，但五保老人需外出用藥和外出就醫(yī)時，A敬老院小病是全額報銷，院方統(tǒng)一結(jié)算。大病可以報銷90%的費用，其中新農(nóng)合報銷70%，民政救助20%，剩余10%需自付。B敬老院小病是全額報銷，院方統(tǒng)一結(jié)算。大病可以報銷90%-100%，其中新農(nóng)合報銷70%，民政救助15%，敬老院5%，剩余10%由社會救助承擔(dān)。費用報銷中包括藥費、檢查費、住院費、手術(shù)費、不包括護(hù)理費用、特殊用品費用（如血蛋白）等，如果產(chǎn)生無法報銷的費用，只能自付。

4、醫(yī)療護(hù)理人員專業(yè)水平。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩家敬老院醫(yī)務(wù)室均只有一名兼職醫(yī)生，醫(yī)生本職是附近醫(yī)務(wù)室醫(yī)生，每天下午到敬老院上班，可以給老人提供簡單診療、拿藥等服務(wù)。兩家敬老院均只有2名后勤人員，為附近街道、村莊大齡退休人員，主要從事打掃衛(wèi)生、做飯、整理床鋪、日常生活照料等工作。

（二）農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理問題

第一，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)針對性不強，服務(wù)內(nèi)容不完善

目前農(nóng)村敬老院能提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，基本停留在打針輸液上，沒有常規(guī)體檢。調(diào)查過程中老年人反映，“我們生病都是自己發(fā)現(xiàn)的，也沒得醫(yī)生檢查，有小問題就假裝不知道，出了大問題才去檢查?！保–12-Q5）老年人慢性病發(fā)病率很高，但針對老年人的健康知識、營養(yǎng)健康的傳授、宣傳、健康咨詢等服務(wù)基本沒有。敬老院住有少量半失能老人、失能老人，針對敬老院半失能老人、失能老人的專門護(hù)理服務(wù)基本沒有。敬老院醫(yī)療器械缺乏，平時只有醫(yī)生的聽診設(shè)備、血壓計，醫(yī)生只能憑借這些簡單設(shè)備和經(jīng)驗對老人病情做初步診斷。

第二，政府投入不足，醫(yī)療護(hù)理費用捉襟見肘

盡管大額（慢?。╅T診費用和住院報銷費用補償比例較高，但畢竟需要老人承擔(dān)一部分醫(yī)療費用。老人多慢性病患者，平時用藥量較大，超過補償部分則需要五保老人自費，老人平時只有少量生活費，很難支付醫(yī)療費用。在日常護(hù)理方面，由于敬老院人手有限，難以開展護(hù)理工作。“我們敬老院沒有專門的護(hù)士、護(hù)工，就老張他們后勤來幫忙照顧”（C23-Q6）、五保老人住院需要護(hù)理，但護(hù)理費用不屬于可報銷費用，導(dǎo)致老人無法請護(hù)工照料，一位院長反映，“我們是能自理的自理，半自理的有的是能自理的照顧，完全不能自理的由后勤的照顧?！保–4-Q7）一位訪談對象也說，“我們?nèi)メt(yī)院也不方便。生大病太不方便了，沒得人照顧，也沒得錢請護(hù)工。經(jīng)常是互相照顧，這次你照顧我、下次我再照顧你?！保–17-Q3）可見，醫(yī)療護(hù)理費用的缺乏，導(dǎo)致敬老院無法滿足老人們的護(hù)理需求。

第三，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員欠缺，專業(yè)技能較差

老年人是疾病多發(fā)人群，年齡偏大，文化程度低，保養(yǎng)知識缺乏，對老年疾病缺乏必要認(rèn)知，很難有很好的預(yù)防和康復(fù)。相對于老人的醫(yī)護(hù)需求，敬老院護(hù)理人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，且敬老院工作人員的工作主要是日常生活照料，無專業(yè)護(hù)理經(jīng)驗，不能給予老年人足夠的生活照料和醫(yī)療護(hù)理。“平時沒得專門的護(hù)理，兩個后勤就管吃飯、衛(wèi)生?！保–8-Q3）B院護(hù)理人員：我們沒有護(hù)理經(jīng)驗，主要還是做做后勤這方面，老人一個一個護(hù)理我們也忙不過來，院里面沒有專門護(hù)工。）工作人員專業(yè)性和穩(wěn)定性均較低，對五保老人身體健康狀況了解較少。

三、解決農(nóng)村敬老院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的建議

農(nóng)村五保老人是“老無所依”的弱勢群體，為充分保障他們的養(yǎng)老權(quán)利，讓他們擁有一個健康的晚年生活，需要政府、社會、社區(qū)協(xié)同合作，在拓展院舍功能、加大財政補貼、增加醫(yī)護(hù)人員等方面采取有效的措施。

第一，拓展敬老院醫(yī)護(hù)的功能，向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式轉(zhuǎn)變。

完善敬老院現(xiàn)有醫(yī)護(hù)功能，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，使敬老院既具有養(yǎng)老功能，也具有醫(yī)護(hù)的功能。對老年人進(jìn)行健康評估，根據(jù)評估結(jié)果和老年人實際需求，豐富醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，有針對性地提供疾病預(yù)防保健、疾病康復(fù)、健康知識宣教、醫(yī)療檔案管理等醫(yī)護(hù)服務(wù)，增加醫(yī)護(hù)服務(wù)頻次，使不同需求的老年人都能享受到醫(yī)護(hù)服務(wù)。加強農(nóng)村醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，減少老年人患病風(fēng)險[3]。當(dāng)然，由于受到農(nóng)村現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)條件限制，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在短期內(nèi)可能無法實現(xiàn)，政府需引導(dǎo)敬老院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合，帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)中心醫(yī)療資源進(jìn)敬老院，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)作用，支持醫(yī)護(hù)專技人員參與醫(yī)老服務(wù)需求評估[4]。此外，仍需動員社會力量，如紅十字會等公益性醫(yī)療社會組織與農(nóng)村敬老院建立合作關(guān)系，為敬老院老年人提供護(hù)理服務(wù)。

第二，增加財政補貼，夯實敬老院的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)針對五保老人醫(yī)療服務(wù)問題，政府需要加大醫(yī)療補償比例，將五保老人的門診治療和住院治療都納入免費治療體系中，從而保障和實現(xiàn)五保老人的健康權(quán)利。此外，政府要為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式設(shè)立專項基金[5]。根據(jù)五保老人的就醫(yī)實際需要，拓寬護(hù)理、營養(yǎng)等多種可報銷的費用類別。此外，政府還可以鼓勵社會力量建立基金會或社會服務(wù)機構(gòu)，設(shè)立農(nóng)村特困老人醫(yī)療救助基金，為大病特困型五保老人提供必要的護(hù)理費用。

第三，配備醫(yī)護(hù)人員，加強醫(yī)療護(hù)理服務(wù)隊伍建設(shè)

推行醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的關(guān)鍵是解決社區(qū)專業(yè)醫(yī)護(hù)人才短缺問題，提高其基本醫(yī)療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)能力[6]。目前農(nóng)村敬老院基本無專業(yè)醫(yī)療護(hù)理人員，建議根據(jù)敬老院服務(wù)人群數(shù)量，設(shè)置醫(yī)療護(hù)理人員崗位，專門負(fù)責(zé)集體供養(yǎng)老人的日常藥品供應(yīng)、日常鍛煉及醫(yī)療檔案管理等工作。對于敬老院中的在職工作人員，要定期開展業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，特別是醫(yī)療護(hù)理知識，提高其服務(wù)能力。建立健全工資激勵機制，充分調(diào)動敬老院工作人員的積極性，確定工作人員的工資來源，穩(wěn)定敬老院專業(yè)醫(yī)療服務(wù)人員隊伍。

[1]中華人民共和國國務(wù)院.農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例[Z].2006.

[2]六合區(qū)2014年新農(nóng)合實施方案六大調(diào)整提高群眾基本醫(yī)療保障水平[EB/OL].http://www.nanjing.gov.cn/njszfnew/qzf/lhq/lhqwsj /201302/t20130227_1904173.html，2014-03-03.

[3]姚兆余，陳雪玲.農(nóng)村老年人醫(yī)療服務(wù)利用及影響因素分析[J].中國農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）,2014,（2）：96-107.

[4]沈婉婉,鮑勇.上海市養(yǎng)老機構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”優(yōu)化模式及對策研究[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,(6):863-865.

[5]黃佳豪,孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,(6):63-68.

[6]邵德興.醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式探析：以上海市佘山鎮(zhèn)為例[J].浙江社會科學(xué),2014,（6）：87-92.

C916.1

A

1671-5136(2015)03-0021-03

2015-09-10

黃鼎鼎（1993-），女，南京農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展學(xué)院社會工作研究生。研究方向：社會政策；姚兆余（1965-），男，南京農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展學(xué)院教授、博士。研究方向：社會政策和農(nóng)村社會學(xué)。