新醫(yī)改下公立醫(yī)院財政補償機制的探討

劉玉娥，張嘉晨

關鍵詞：公立醫(yī)院；財政補償；合理機制

中圖分類號：R47

文獻標識碼：碼：C

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．049

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4220-02

基金項目2014年度山西省科技廳軟科學研究計劃項目，編號：2014041067-1。

作者簡介劉玉娥，高級會計師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；張嘉晨單位：201306，上海海洋大學。

收稿日期：(2015-09-11；修回日期：2015-10-26)

目前，我國公立醫(yī)院是保障國民健康、應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、承擔醫(yī)療科技發(fā)展的主導力量。政府應通過加大財政投入力度、調(diào)整不合理的醫(yī)療服務價格、制訂合理的醫(yī)保結(jié)算支付方式、加強醫(yī)院精細化管理等手段，為公立醫(yī)院的生存和發(fā)展提供足夠的財政保障，才能發(fā)揮其公益性，促使其履行社會責任。

1公立醫(yī)院財政補償?shù)恼咦兓?/p>

我國對公立醫(yī)院的財政補助政策大體經(jīng)歷了以下幾個階段。對公立醫(yī)院補助實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”“全額管理、差額補助”“全額管理、定額補助、結(jié)余留用”“核定收支、定額或定項補助、超支不補、結(jié)余留用”“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的辦法。隨著財政政策的變化，國家對公立醫(yī)院的財政補助呈下降趨勢。

2目前公立醫(yī)院經(jīng)濟補償主要途徑及存在的問題

我國目前公立醫(yī)院經(jīng)濟補償?shù)闹饕緩接嗅t(yī)療服務收費、財政補助和藥品加成收入3種。另外，還有為醫(yī)學發(fā)展進行科學研究的專項經(jīng)費，即科教項目收入和其他收入。

2．1醫(yī)療服務收費補償及存在的問題醫(yī)院是公益性的事業(yè)單位，其在為病人提供醫(yī)療服務過程中所消耗的資源，不能通過向病人收取費用得到全部補償。醫(yī)療服務收費必須按國家物價部門批準的醫(yī)療服務收費項目和價格進行收取。醫(yī)療服務收入是醫(yī)院維持生存和發(fā)展的主要資金來源。但是現(xiàn)在執(zhí)行的醫(yī)療服務收費價格嚴重背離價值規(guī)律，不能合理體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。究其原因：一是物價部門及醫(yī)療衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務價格的調(diào)研和調(diào)整不及時，與我國經(jīng)濟發(fā)展和物價上漲水平不匹配。就山西省來說，目前各醫(yī)療機構(gòu)均執(zhí)行的是2005年版的醫(yī)療服務項目收費價格標準。十年間，我國經(jīng)濟發(fā)展突飛猛進，而醫(yī)療服務價格卻始終沒變。二是制定價格的依據(jù)不科學，對醫(yī)技診療類，即主要通過設備儀器檢查治療的項目收費價格，成本中包含了設備儀器的折舊費、水電費、耗時費等。而對于主要依靠醫(yī)務人員個人完成的醫(yī)療服務項目，其成本測算較為復雜，大部分醫(yī)療服務項目的收費定價是按“基數(shù)增量法”確定，這完全與成本脫節(jié)，導致醫(yī)務人員的辛勤勞動得不到合理補償[1]。

2．2財政補助及存在的問題財政補助體現(xiàn)了政府對公立醫(yī)院具有的主體責任，是公立醫(yī)院按部門預算隸屬關系從同級財政部門取得的各類財政補助收入，包括符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費、政策性虧損補貼等經(jīng)常性補助和基本建設、設備購置、重點學科發(fā)展、承擔政府指定公共衛(wèi)生任務等專項補助。目前，政府對公立醫(yī)院財政補償存在的主要問題是補償?shù)臋C制不規(guī)范、補償?shù)目偭坎蛔?、投入的方式不合理、資金使用效率低下[2]。以山西省綜合性三級甲等醫(yī)院為例，多年來，政府對公立醫(yī)院的補助主要是離退休人員經(jīng)費以及少量的基本建設、設備購置、重點學科發(fā)展等專項補助。財政補助占醫(yī)院總收入的7%左右，對于規(guī)模不斷擴大、業(yè)務量逐年遞增的綜合醫(yī)院來說，財政補助只是杯水車薪；隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，逐漸實行全民醫(yī)保，病人在醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)保報銷費用，全部由醫(yī)院先行墊付，而醫(yī)保結(jié)算資金不能及時到位，再加上醫(yī)保的考核扣款，醫(yī)院的資金壓力增大，影響醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展；沒有科學的考核機制對使用財政資金購入的設備和建設項目進行績效考核，造成財政資金使用效率低下。

2．3藥品加成收入補償及存在的問題1954年我國出臺藥品加成政策，就是在藥品購進價的基礎上順加15%，作為差價收入，以此來彌補醫(yī)院收入的不足。由于政府對公立醫(yī)院財政補助總量減少，醫(yī)療服務價格長期低于價值，使得公立醫(yī)院對藥品加成收入的依賴性逐步增強，出現(xiàn)了“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象。

3建議

3．1加大財政投入力度，建立有效考核機制國家為公立醫(yī)院提供良好的政治和經(jīng)濟環(huán)境，是公立醫(yī)院運行和發(fā)展以及發(fā)揮公益性的必要保障。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門應當建立基于公益性的公立醫(yī)院績效評價體系，反映公立醫(yī)院的社會責任落實情況、安全、質(zhì)量、成本控制、效率和服務滿意度等績效，作為財政補償?shù)囊罁?jù)[3]。建議對公立醫(yī)院實行分類財政補償，擴大補償范圍。對因政策原因?qū)е绿潛p的，財政應及時補償?shù)轿?；對醫(yī)院承擔醫(yī)療救助和公共衛(wèi)生任務而支出的醫(yī)藥費用應給予足額補償；取消藥品加成后，醫(yī)院為病人提供藥品而發(fā)生的支出，政府應通過合理的藥事服務費進行補償；對符合政策規(guī)定的基本建設費用和設備購置費用應給予補助；對人員經(jīng)費應給予合理的、適當?shù)难a助；對重點學科發(fā)展應予以補助。綜上所述，將財政補助按公立醫(yī)院提供服務的不同種類分別制訂，建立與工作數(shù)量、服務質(zhì)量、資源利用效率相掛鉤的補償機制，提高醫(yī)院服務效率和財政資金的使用效益[4]。

3．2調(diào)整部分醫(yī)療服務價格長期以來，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的醫(yī)療服務價格一直很低，醫(yī)務人員的勞務付出得不到等價回報。在我國縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入占50%～55%，耗材占15%～20%，體現(xiàn)勞務技術(shù)價值的醫(yī)療服務收入占20%左右。取消藥品加成收入后，實現(xiàn)公立醫(yī)院的補償由醫(yī)療收入、藥品加成收入和政府補助3個渠道，變?yōu)獒t(yī)療收入和政府補助兩個渠道，除了增加政府投入外，合理調(diào)整部分醫(yī)療技術(shù)服務收費價格勢在必行。建議物價部門和醫(yī)療衛(wèi)生主管部門對各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務項目進行充分、全面調(diào)研，統(tǒng)計醫(yī)療服務價格低于醫(yī)療技術(shù)服務價值的項目，對這些項目進行全成本測算，然后制訂出能夠補償醫(yī)療服務成本的價格標準。當然，在制訂醫(yī)療服務價格標準時，要與醫(yī)保機構(gòu)進行溝通、協(xié)商，制定價格標準要充分考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Γw現(xiàn)醫(yī)療服務技術(shù)水平以及人民群眾的經(jīng)濟承受能力，不能增加群眾負擔，盡可能實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、病人、醫(yī)保三方平衡。

3．3改進醫(yī)保支付方式目前，醫(yī)保支付方式運用的是按服務項目付費為主的后付制。這種后付制使醫(yī)院墊付醫(yī)保資金的壓力很大。新醫(yī)改要求建立以總額預付為核心，結(jié)合按項目付費、按人頭付費、按單病種付費組成的4種混合支付方式?？茖W合理的混合支付方式，既可避免病人對醫(yī)療服務的過度需求，也可避免醫(yī)院對病人的過度醫(yī)療，有效控制醫(yī)保費用的增長，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。同時要加強對醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督，保證醫(yī)保基金切實運用到人民群眾的看病就醫(yī)中。

3．4加強醫(yī)院成本管理醫(yī)院要加強內(nèi)部管理，建立健全成本預算管理制度，細化成本預算，樹立全院職工成本節(jié)約意識；加強醫(yī)院人力成本管理，對全院職工進行定崗定編；通過政府采購、公開招標、競爭性談判等方式降低醫(yī)藥物資采購成本，包括藥品、醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、衛(wèi)生耗材以及其他辦公用品等；制訂合理的成本績效考核機制，將后勤產(chǎn)生的水、電、油、汽及固定資產(chǎn)折舊費用與使用科室的績效掛鉤，制訂獎懲制度，達到控制成本的目標；加強內(nèi)部審計力度，促使醫(yī)院內(nèi)部成本控制制度進一步完善和落實。

總之，新醫(yī)改下制訂合理的財政補償機制，既能保證公立醫(yī)院的生存和發(fā)展，又能提高醫(yī)務人員工作的積極性和主動性，從而能更好地為廣大人民群眾提供質(zhì)量高、效率高、服務好、價格低的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務，解決日益突出的醫(yī)患矛盾，真正發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性和主導性。

參考文獻：凡屬電子圖書、電子圖書中的析出文獻以及電子報刊的析出文獻的著錄項目與著錄格式分別按“文后表”中條、2條、1條和3條中的有關規(guī)則處理。除此而外的電子文獻根據(jù)下述規(guī)則處理。

[1]袁匯亢，曹岳興，周瑩．公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格補償機制存在問題及對策[J]．中國醫(yī)藥指南，2009，7(1)：157-158．

[2]周敏．我國公立醫(yī)院財政補助投入探討[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2013(13)：1-3．

[3]余園園，金苗苗，余震．基于公益性淺析公立醫(yī)院績效考核體系[J]．中國醫(yī)院，2010，14(5)：12-13．

[4]鄭大喜．我國公立醫(yī)院財政補償機制的歷史演進與發(fā)展趨勢研究[J]．醫(yī)學與社會，2012，25(3)：1-4．

(本文編輯蘇琳)

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