陽(yáng)文彬，張?jiān)椿郏愋褫x，唐　龍

Application of PDCA circulation method in home care of

patients with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Wenbin，Zhang Yuanhui，Chen Xuhui，et al

(Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guangxi 541001 China)

PDCA循環(huán)法在慢性阻塞性肺疾病病人居家護(hù)理中的應(yīng)用

陽(yáng)文彬，張?jiān)椿?，陳旭輝，唐龍

Application of PDCA circulation method in home care of

patients with chronic obstructive pulmonary disease

Yang Wenbin，Zhang Yuanhui，Chen Xuhui，et al

(Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guangxi 541001 China)

摘要：[目的]探討PDCA循環(huán)法在慢性阻塞性肺疾病病人居家護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]將120例慢性阻塞性肺疾病病人分為對(duì)照組和觀察組各60例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)延續(xù)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA循環(huán)法，比較6個(gè)月后兩組病人慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得分情況。[結(jié)果]干預(yù)后兩組病人CAT得分均低于出院時(shí)，且觀察組病人CAT得分明顯低于對(duì)照組(P=0．026)；干預(yù)后兩組病人HAMD得分均低于出院時(shí)，且觀察組病人HAMD得分低于對(duì)照組(P=0．043)。[結(jié)論]PDCA循環(huán)法能有效改善慢性阻塞性肺疾病居家病人的生活質(zhì)量，降低其抑郁水平。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；PDCA循環(huán)法；居家護(hù)理；生活質(zhì)量；抑郁

中圖分類號(hào)：R473．56

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．022

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)11C-4160-04

基金項(xiàng)目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳計(jì)劃課題，編號(hào)：Z2013511。

作者簡(jiǎn)介陽(yáng)文彬，副主任護(hù)師，本科，單位：541001，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；張?jiān)椿?、陳旭輝、唐龍單位： 541001，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。

收稿日期：(2015-03-02；修回日期：2015-10-26)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病和多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，癥狀有氣促、咳嗽、咳痰、胸悶等[1]，早期影響主要為病人生活質(zhì)量降低，通常會(huì)隨著時(shí)間的推移而惡化，終末期則導(dǎo)致死亡率增加。世界衛(wèi)生組織估計(jì)2030年COPD將成為導(dǎo)致死亡和殘疾的第三大原因[2]，其主要治療手段包括戒煙、接種疫苗、肺康復(fù)訓(xùn)練、多學(xué)科治療、持續(xù)吸入支氣管擴(kuò)張劑和類固醇藥物等。一般來(lái)說(shuō)，COPD病人急性期出院后的居家康復(fù)中，完善和個(gè)性化的藥物和非藥物管理措施是避免急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的最佳干預(yù)因素，而且病人應(yīng)充分地參與自我照護(hù)行為以及對(duì)自我管理的決策[3]。建立個(gè)人電子健康檔案、自我管理手冊(cè)、出院計(jì)劃、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等延續(xù)性護(hù)理能夠促使病人的行為改變和主動(dòng)參與自我管理，減少負(fù)性情緒，提高病人的生活質(zhì)量和自我效能感[4]。但是，COPD病人居家過(guò)程中不僅遭受疾病所帶來(lái)的生理影響，同時(shí)必須面對(duì)社會(huì)、家庭的壓力，任何不恰當(dāng)?shù)男袨槎加锌赡軐?dǎo)致疾病的急性發(fā)作，導(dǎo)致自我和家庭的負(fù)擔(dān)加重。PDCA循環(huán)法是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明于20世紀(jì)50年代提出的質(zhì)量管理工作循環(huán)，最早應(yīng)用于企業(yè)管理，又稱“戴明環(huán)”，是全面質(zhì)量管理活動(dòng)的一種基本方法和科學(xué)的工作程序，目前被公認(rèn)為較為有效的管理方法之一[5]。本研究將PDCA循環(huán)法引入到COPD病人居家護(hù)理中，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，于2014年1月—6月，選擇在我院出院的120例COPD病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，已確診為COPD 1年以上且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；知情同意，自愿參與本次研究；生活能夠自理，意識(shí)清楚，有一定的理解能力和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：出院時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥(如肺心病等)；精神障礙、認(rèn)知障礙等影響溝通者；居住在福利院或者養(yǎng)老院的病人。按出院時(shí)間將病人分為對(duì)照組和觀察組各60例。兩組病人一般人口學(xué)資料、疾病分級(jí)、肺功能情況和評(píng)估測(cè)試等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。

1．2方法

1．2．1研究工具①一般情況問(wèn)卷：主要包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻、吸煙史和吸煙程度、肺功能等。②慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)[7]：由Jones等于2009年開(kāi)發(fā)，用于病人健康狀況的一種可靠評(píng)價(jià)方法，由病人本人完成測(cè)試問(wèn)卷，適合病人在候診或居家中應(yīng)用。包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓的感覺(jué)、家務(wù)活動(dòng)、離家外出信心程度、睡眠和精力8個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題計(jì)0分～5分，總分0分～40分，得分越高說(shuō)明病人疾病越嚴(yán)重。③漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]：包括軀體化、體重變化、認(rèn)知障礙、晝夜變化、遲緩、睡眠、絕望感7個(gè)維度和24個(gè)條目，每個(gè)條目分為無(wú)、輕度、中度、重度、極重度5級(jí)計(jì)分，分別計(jì)0分～4分，總分越高說(shuō)明抑郁程度越嚴(yán)重。

1．2．2研究方法兩組病人均實(shí)施常規(guī)的COPD居家延續(xù)護(hù)理措施，包括建立個(gè)人電子健康檔案和實(shí)施出院計(jì)劃(發(fā)放自我管理手冊(cè)及每個(gè)月1次電話隨訪、1次入戶隨訪、1次門(mén)診復(fù)診、1次社區(qū)活動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)時(shí)時(shí)宣教等)。觀察組在此基礎(chǔ)上以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體做法如下。

1．2．2．1計(jì)劃階段首先以動(dòng)機(jī)訪談法誘導(dǎo)COPD病人自我剖析居家行為并記錄，同時(shí)延續(xù)護(hù)理小組成員采取頭腦風(fēng)暴法整理和分析病人現(xiàn)有的主要問(wèn)題。根據(jù)原因分析，小組從護(hù)士、病人及家屬、政策等層面入手，確定可干預(yù)因素，以文獻(xiàn)資料為指導(dǎo)制訂個(gè)性化和針對(duì)性的居家護(hù)理措施，包括結(jié)構(gòu)式家庭治療法、小組工作法、同伴支持教育法等干預(yù)手段的應(yīng)用，為病人擬定如階段性戒煙計(jì)劃、群體肺康復(fù)鍛煉、社區(qū)小組活動(dòng)、家庭照護(hù)團(tuán)隊(duì)、家庭氧療和家用呼吸機(jī)使用技巧等目標(biāo)和具體實(shí)施方法，并將計(jì)劃、目標(biāo)、實(shí)施和是否完成制作成COPD自我管理計(jì)劃表，凡已實(shí)施或完成的打“√”，對(duì)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)的則具體記錄原因。為確保居家護(hù)理良性循環(huán)，引進(jìn)激勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將計(jì)劃的實(shí)施和目標(biāo)的完成納入護(hù)士月績(jī)效考核中，實(shí)施四方位監(jiān)督管理(即病人和家屬、志愿者、社區(qū)、醫(yī)院)，同時(shí)將居家遵醫(yī)行為中表現(xiàn)突出的COPD病人納入同伴支持教育小組和社區(qū)活動(dòng)小組中。

1．2．2．2實(shí)施階段以決策層面和執(zhí)行層面作為切入點(diǎn)，對(duì)小組成員進(jìn)行PDCA循環(huán)法和COPD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，轉(zhuǎn)變其護(hù)理思維和觀念，以循環(huán)管理理念持續(xù)改進(jìn)并確保按計(jì)劃實(shí)施居家護(hù)理。另一方面，以多種多樣的健康行為教育方法鼓勵(lì)COPD病人居家自我護(hù)理，對(duì)生理和心理健康雙管齊下，如通過(guò)加入和順應(yīng)家庭、評(píng)估家庭互動(dòng)、監(jiān)控家庭功能失調(diào)的情景和重建家庭互動(dòng)模式4個(gè)階段的結(jié)構(gòu)式家庭治療法(SFT)對(duì)COPD病人的抑郁情緒進(jìn)行干預(yù)[9]；引入小組工作方法[4]，通過(guò)具有社會(huì)工作職業(yè)資格和一定醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的社會(huì)工作者改善居家COPD病人應(yīng)對(duì)疾病、社會(huì)、生活壓力的行為或態(tài)度認(rèn)知，以治療小組、幫助小組、興趣小組、生活小組等不同形式的小組工作形式提高其自我管理水平；吸收具有共同疾病經(jīng)歷的COPD病人作為同伴教育支持者，通過(guò)選拔、培訓(xùn)、考核、模擬、小組教育等程序參與疾病和心理對(duì)抗的信息和學(xué)習(xí)交換過(guò)程，以其自身經(jīng)歷和成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行教育和經(jīng)驗(yàn)分享，協(xié)調(diào)專業(yè)人士與家庭之間的醫(yī)療關(guān)系；而對(duì)于一些COPD伴隨其他系統(tǒng)疾病的病人則實(shí)施個(gè)性化的指導(dǎo)，如伴有冠狀動(dòng)脈疾病癥狀的病人吸入β受體激動(dòng)劑時(shí)需嚴(yán)密自我監(jiān)測(cè)、短效抗膽堿劑(SAMA)可作為急救藥物來(lái)減輕病人癥狀、口服甲基黃嘌呤的病人需要監(jiān)測(cè)副反應(yīng)和藥物的相互作用、尼古丁替代療法或安非他酮伐尼克蘭結(jié)合適當(dāng)?shù)闹С殖绦蛞赃_(dá)到戒煙目的等[10]。

1．2．2．3檢查階段實(shí)行四方位督查管理，即病人和家屬、志愿者、社區(qū)、醫(yī)院協(xié)同督查模式。病人和家屬每日按照計(jì)劃表自我檢查疾病管理目標(biāo)的完成進(jìn)程，在已實(shí)施或完成的項(xiàng)目中打“√”。社會(huì)義務(wù)工作者和同伴教育支持者則按照擬定的小組活動(dòng)計(jì)劃完成入戶隨訪、社區(qū)活動(dòng)、主題講座等活動(dòng)，按時(shí)、按量完善每次會(huì)面，并及時(shí)將病人在活動(dòng)中的進(jìn)步和存在問(wèn)題記錄下來(lái)，如當(dāng)場(chǎng)無(wú)法解決或出現(xiàn)頻率過(guò)多時(shí)，則由專業(yè)醫(yī)護(hù)工作者介入。社區(qū)和專科醫(yī)務(wù)工作者在每個(gè)月1次的入戶隨訪或門(mén)診復(fù)診時(shí)，利用便攜式肺功能儀監(jiān)測(cè)病人的肺功能以及測(cè)定其CAT，檢查COPD自我管理計(jì)劃表，而且24 h均設(shè)置1名呼吸科專科護(hù)士QQ在線或者熱線電話答疑，同時(shí)將各例病人情況錄入個(gè)人健康檔案中。

1．2．2．4處理階段該階段是PDCA循環(huán)法的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，參照四方位督查的結(jié)果，每個(gè)月召開(kāi)小組會(huì)議1次，以專科醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，邀請(qǐng)社會(huì)工作者、志愿者以及病人和家屬代表參加，將資料匯總，對(duì)未能按時(shí)完成的目標(biāo)分析原因，立即調(diào)整計(jì)劃，提出整改方案并將此列入下一個(gè)循環(huán)中，適時(shí)檢查實(shí)施結(jié)果。如病人呼吸功能鍛煉依從性差時(shí)，小組組織成員分析根本原因，以同伴支持教育者的情景模擬、社會(huì)工作者心理調(diào)適和家屬監(jiān)督等多方面人群指導(dǎo)和督促以提高其依從性；病人在居家過(guò)程中出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒時(shí)，具有醫(yī)學(xué)背景的社會(huì)工作者以其社會(huì)工作方式，將家庭作為一個(gè)治療單位，充分調(diào)動(dòng)病人可利用的所有社會(huì)支持力量，促使家庭網(wǎng)成員營(yíng)造和諧與寬容的居家氛圍，共同發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，以積極的心理正確釋放壓力和宣泄負(fù)性情緒。

1．2．3資料收集方法兩組病人一般人口學(xué)資料在電子健康檔案中收集，CAT和HAMD得分在出院時(shí)及出院6個(gè)月后隨訪或門(mén)診復(fù)診時(shí)收集。

2結(jié)果

2．1干預(yù)前后兩組病人CAT得分比較(見(jiàn)表1)

表1　干預(yù)前后兩組病人CAT得分比較　分

2．2干預(yù)前后兩組病人HAMD得分比較(見(jiàn)表2)

表2　干預(yù)前后兩組病人HAMD得分比較　分

3討論

COPD是一種常見(jiàn)的肺部疾病，以可以預(yù)防和漸進(jìn)性為特點(diǎn)，其高發(fā)病率和高死亡率帶來(lái)了直接和間接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，健康教育作為COPD管理計(jì)劃的一個(gè)重要組成部分，如何鼓勵(lì)和倡導(dǎo)病人不主動(dòng)吸煙、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量、個(gè)性化的用藥等是目前慢性病社區(qū)護(hù)理的一個(gè)主要目標(biāo)。PDCA循環(huán)法作為一種不斷改進(jìn)干預(yù)措施的循環(huán)過(guò)程，作為一個(gè)小螺旋，每一次的循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平。王瓊芳等[11]應(yīng)用PDCA健康教育程序進(jìn)行呼吸訓(xùn)練評(píng)估及指導(dǎo)，通過(guò)指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練計(jì)劃和示范指導(dǎo)以及用藥、用氧、生活指導(dǎo)等程序的實(shí)施、檢查、處理，有效提高了COPD病人呼吸訓(xùn)練的依從性。張京軼等[12]應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)COPD病人進(jìn)行健康教育，通過(guò)計(jì)劃、示范、檢查和處理4個(gè)環(huán)節(jié)的循環(huán)，提高了病人對(duì)疾病認(rèn)知的程度和呼吸功能鍛煉依從性，同時(shí)降低了再次住院率。本研究將PDCA應(yīng)用到COPD病人的居家護(hù)理干預(yù)中，經(jīng)過(guò)6個(gè)月時(shí)間的干預(yù)，觀察組病人的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組病人，且觀察組病人抑郁得分明顯低于對(duì)照組病人。

本研究觀察組根據(jù)PDCA循環(huán)法的完整性、連續(xù)性以及大環(huán)套小環(huán)、小環(huán)保大環(huán)等特點(diǎn)，在每次的循環(huán)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)COPD病人居家中存在的問(wèn)題，對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行焦點(diǎn)處置，制訂針對(duì)性的計(jì)劃和措施，以不斷解決一個(gè)個(gè)的小目標(biāo)為指引達(dá)到解決問(wèn)題的目的。如病人戒煙依從性較差時(shí)，應(yīng)用動(dòng)機(jī)訪談法深入了解吸煙病人戒煙行為轉(zhuǎn)變的階段，鼓勵(lì)其認(rèn)真思考煙草對(duì)疾病的影響并列出戒煙能夠帶給身體的好處，分析戒煙行為的可能性，并協(xié)同病人及家庭共同制訂戒煙小目標(biāo)，以社區(qū)活動(dòng)、入戶隨訪、小組工作等多種形式的健康教育提高其戒煙動(dòng)機(jī)，從而提高病人產(chǎn)生行為改變的動(dòng)力和保持不主動(dòng)吸煙的行為，提高依從性。而對(duì)于COPD癥狀管理的重要部分的肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)時(shí)，組建了以呼吸治療師為主導(dǎo)的肺康復(fù)訓(xùn)練小組，成員既包括了?？漆t(yī)生和護(hù)士，又有肺功能監(jiān)測(cè)技師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者和同伴教育支持者，通過(guò)以病人為主、小組為輔的循環(huán)框架，引導(dǎo)病人根據(jù)自身特征制訂個(gè)性化的肺康復(fù)計(jì)劃，提高了病人居家肺康復(fù)鍛煉的依從性和效果[13]，進(jìn)而改善了生活質(zhì)量，促進(jìn)肺功能的康復(fù)。

目前，抑郁已經(jīng)成為COPD的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，而且非吸煙的COPD病人患抑郁癥明顯低于吸煙者，抑郁的存在也與COPD死亡率增加相關(guān)，處置不當(dāng)?shù)囊钟舨∪似渥≡捍螖?shù)會(huì)明顯增加，住院時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，而且抑郁者較非抑郁者的醫(yī)療費(fèi)用可高出50%～100%[14]，降低了治療依從性和戒煙的成功率，如何減少這些負(fù)面影響成為目前公眾較關(guān)注的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，心理放松、認(rèn)知行為療法和藥物干預(yù)、自我管理等手段均可以有效地降低COPD病人的抑郁癥狀。本研究觀察組將結(jié)構(gòu)式家庭治療法[9]和小組工作法[4]納入PDCA居家護(hù)理循環(huán)鏈中，小組與病人、家庭建立信任的平臺(tái)，為其解決個(gè)人層面和家庭層面的問(wèn)題，既緩解了病人個(gè)人的羞恥感、沖突、矛盾，又構(gòu)建了抑郁干預(yù)同盟，以互動(dòng)模式協(xié)助整個(gè)家庭進(jìn)入行為改變狀態(tài)，有效改善了COPD病人的抑郁癥狀，減少負(fù)面情緒的出現(xiàn)和蔓延。而且同伴支持教育者將自我經(jīng)歷表露在病人眼前，以其自身豐富的經(jīng)驗(yàn)分享“打動(dòng)”病人，在一定程度上能夠讓病人收獲到與專業(yè)人士不一樣的信息，提高了其社會(huì)歸屬感和自我管理效能感。Pumar等[15]研究認(rèn)為，肺康復(fù)能夠改善COPD病人抑郁情況，較低抑郁癥狀的病人又有較高治療依從性，抑郁又與呼吸困難感知有關(guān)；另一方面，吸煙和抑郁有雙向互動(dòng)，抑郁的人吸煙風(fēng)險(xiǎn)大且戒煙困難，同時(shí)，吸煙者更容易抑郁。而且研究表明，正規(guī)、系統(tǒng)的肺康復(fù)指導(dǎo)能夠改變病人依靠醫(yī)護(hù)人員的心理，主動(dòng)積極參與肺康復(fù)訓(xùn)練和疾病的自我管理，進(jìn)而改善肺功能，有效提高生活質(zhì)量[16]，形成了良性循環(huán)。

PDCA循環(huán)法干預(yù)時(shí)，小組每次與病人的接觸既是對(duì)上一次效果的追蹤，又是發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題的開(kāi)始，通過(guò)對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練、戒煙、抗抑郁、用藥指導(dǎo)等措施，保證了居家護(hù)理質(zhì)量管理的良性循環(huán)，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量和改善肺功能狀態(tài)，減輕居家抑郁癥狀，是社區(qū)延續(xù)護(hù)理干預(yù)的有效途徑之一。

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(本文編輯蘇琳)