韋延強(qiáng)，張琳娟，郭秀英，梅 娜

膽腸吻合術(shù)是治療膽管良、惡性梗阻及某些膽管、胰腺疾病的重要方式。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，膽管空腸吻合術(shù)因其并發(fā)癥較少，已逐漸成為膽腸吻合的首選術(shù)式。磁性壓迫吻合技術(shù)（magnetic compression anastomosis，MAC）是利用永磁材料制成的吻合裝置間的引力壓迫臟器壁層造成局部缺血、壞死而使管腔再通的非手術(shù)治療方法［1］。我院對(duì)2例膽管疾病病人實(shí)施了腹腔鏡下膽管空腸磁壓榨吻合術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，病人恢復(fù)良好?，F(xiàn)將手術(shù)中的護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入的2例病人中，1例為女性，22歲，55kg，因膽總管狹窄于2013年10月25日入院，術(shù)前準(zhǔn)備完善，核磁共振胰膽管造影膽管成像結(jié)果示膽總管直徑約8 mm，術(shù)中應(yīng)用7mm磁環(huán)作為膽腸吻合支架，術(shù)后磁環(huán)放置后第3天、第7天分別行X線檢查磁環(huán)的位置；另1例為男性，53歲，65kg，因腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管損傷于2013年8月10日急診入院，MRCP膽管成像結(jié)果示膽總管直徑約8mm，術(shù)中應(yīng)用6mm磁環(huán)作為膽腸吻合支架，術(shù)后磁環(huán)放置后第3天、第7天分別行X線檢查磁環(huán)的位置。

1.2 手術(shù)方法 以膽總管狹窄為例，臍部建立氣腹，再建立4個(gè)或5個(gè)輔助操作點(diǎn)，暴露腹腔，采取頭高腳低位，身體向左側(cè)傾斜，游離膽囊管，辨認(rèn)膽囊管、膽總管的關(guān)系，生物夾鉗夾膽囊動(dòng)脈，鈦夾鉗夾膽囊管，切除膽囊，游離暴露膽總管，切除狹窄膽總管，剔除膽總管壁部分漿膜，關(guān)閉膽總管遠(yuǎn)端；經(jīng)結(jié)腸前上提遠(yuǎn)端空腸，距十二指腸懸韌帶20cm處使用腔鏡下切割縫合器切斷空腸，空腸盲端外翻行黏膜毀損，腹壁開6cm～8cm的切口，使用磁性膽腸吻合支架進(jìn)行磁性壓迫吻合；根據(jù)病人膽管的實(shí)際直徑，在膽管斷端置入相應(yīng)直徑經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的磁環(huán)1（內(nèi)置空心），6號(hào)小兒胃管自空心穿過(guò)，一端縫合固定于固定環(huán)上吻合口上端確認(rèn)固定環(huán)及磁環(huán)1置入膽總管，將支架管另一端自距空腸盲端約10cm處空腸對(duì)系膜緣穿入，引導(dǎo)支架管穿過(guò)腸腔，將磁環(huán)2穿入支架管，送入腸腔，磁環(huán)2與磁環(huán)1相互吸引自動(dòng)對(duì)合，支架管穿過(guò)處的腸壁和膽總管末端即被夾閉于磁環(huán)1和磁環(huán)2之間，無(wú)縫線磁壓榨膽腸吻合完成。檢查腹腔無(wú)活動(dòng)性出血和膽漏，膽腸吻合口右旁各放置乳膠引流管，由右腹壁戳孔引出，清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤后逐層關(guān)腹。

2 結(jié)果

女性病人的磁環(huán)與支架于術(shù)后第18天隨大便完整排出，于術(shù)后26d出院；男性病人的磁環(huán)與支架于術(shù)后第16天隨大便完整排出，于術(shù)后22d出院。兩例病人均未發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥。

3 護(hù)理配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 病人準(zhǔn)備 巡回護(hù)士與器械護(hù)士參與術(shù)前病例討論，詳細(xì)了解病情，熟悉手術(shù)方式、手術(shù)步驟、手術(shù)配合及術(shù)中可能出現(xiàn)的狀況。術(shù)前1d訪視病人，讓病人了解手術(shù)目的、手術(shù)方法、麻醉方式、配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)；給病人講解磁壓榨吻合的原理與成功案例，消除病人緊張、焦慮的心理，增強(qiáng)其信心，使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。將病人的全身狀況調(diào)整到最佳狀態(tài)是保證手術(shù)成功的重要因素。

3.1.2 用物準(zhǔn)備 手術(shù)在腔鏡一體化手術(shù)間進(jìn)行，控制參觀人員及工作人員的出入，室溫保持在22℃～25℃，濕度40%～60%，播放輕音樂(lè)以幫助病人放松心情。準(zhǔn)備好術(shù)中使用的儀器設(shè)備，如腔鏡設(shè)備、超聲刀、高頻電刀等，備好開腹的常規(guī)器械、腔鏡器械、特殊腔鏡下拉鉤、直線切割閉合器、可吸收縫線（3－0、4－0、5－0）、聚丙烯縫線（4－0、5－0）等手術(shù)用物。并準(zhǔn)備各型號(hào)釹鐵硼磁環(huán)、6號(hào)小兒胃管2根、放置磁環(huán)的裝置、鈦合金防磁基礎(chǔ)器械和腔鏡器械。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士

3.2.1.1 安全核查 主動(dòng)向病人問(wèn)候，緩解其緊張情緒。實(shí)施“三方五步”核查，保證正確的手術(shù)病人實(shí)施正確的手術(shù)部位；在右上肢建立靜脈通路，麻醉醫(yī)生行全身麻醉氣管內(nèi)插管后，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管；粘貼高頻電刀的負(fù)極板回路，妥善固定病人。

3.2.1.2 體位管理 讓病人取平臥位，頭部枕凝膠頭圈，右上肢外展于手托板上固定妥當(dāng)，注意上肢外展不超過(guò)90°，以免臂叢神經(jīng)麻痹或損傷［2］，左上肢使用手臂安全托固定。因手術(shù)時(shí)間可能較長(zhǎng)，使用凝膠墊和減壓貼聯(lián)合保護(hù)肩胛、骶尾部、足跟等部位，防止壓瘡。術(shù)后觀察局部皮膚。本研究中2例病人均出現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅現(xiàn)象，給予及時(shí)按摩，并與病房護(hù)士交接班，保證護(hù)理措施的連續(xù)性。

3.2.1.3 體溫管理 手術(shù)中易造成病人體溫降低。嚴(yán)重的低體溫會(huì)導(dǎo)致凝血酶原活性降低、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血液黏稠度增高，從而增加了低灌注的危險(xiǎn)，導(dǎo)致酸堿失衡等［3］。因此，手術(shù)中需采取綜合保溫措施：①調(diào)節(jié)室溫保持在22℃～25℃；②病人輸入的液體均通過(guò)加溫設(shè)備；③給病人身下放置可調(diào)控溫度的加熱毯。

3.2.1.4 密切觀察和記錄 密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)觀察病人液體通路，根據(jù)手術(shù)需要配合醫(yī)生及時(shí)調(diào)整手術(shù)體位，及時(shí)提供手術(shù)臺(tái)的物品，查看病人肢體是否處于功能位，準(zhǔn)確評(píng)估出入量，為術(shù)中合理用藥和輸液提供科學(xué)依據(jù)，準(zhǔn)確記錄輸液和輸血量、尿量、紗布含血量、吸引瓶?jī)?nèi)的液體量，并及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生。同時(shí)注意預(yù)防深靜脈血栓形成。本研究2例病人均使用空氣波壓力循環(huán)治療儀?？諝獠▔毫ρh(huán)治療儀是通過(guò)對(duì)多腔氣囊有順序的反復(fù)充放氣，形成了對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，從肢體的遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行均勻有序的擠壓，促進(jìn)血液和淋巴的流動(dòng)，達(dá)到改善微循環(huán)的作用，加速肢體組織液回流，有助于預(yù)防血栓形成。外科圍術(shù)期病人因久病臥床、肢體固定等易形成深靜脈血栓［4］。手術(shù)刺激、麻醉、術(shù)后臥床休息等原因會(huì)使病人下肢血流減慢、血液黏稠度增高，有報(bào)道稱腹部手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的病人占27.8%［5］，這給病人帶來(lái)嚴(yán)重的身心痛苦，甚至可能因嚴(yán)重肺栓塞而危及生命。

3.2.2 器械護(hù)士

3.2.2.1 物品準(zhǔn)備 檢查腔鏡、開腹器械和物品準(zhǔn)備是否正確、齊全，提前洗手并整理器械臺(tái)，檢查器械的性能，與巡回護(hù)士共同核對(duì)清點(diǎn)術(shù)中所需器械、縫針、紗布等物品，手術(shù)切皮及關(guān)閉切口、體腔前后均需認(rèn)真清點(diǎn)；密切關(guān)注手術(shù)醫(yī)生操作步驟，根據(jù)要求及時(shí)、準(zhǔn)確、迅速地傳遞手術(shù)用物。

3.2.2.2 物品管理 根據(jù)病人影像資料，選取與病變膽道直徑相匹配規(guī)格的磁性膽腸吻合支架備用，醫(yī)生根據(jù)病人的膽管的實(shí)際情況，選擇合適磁環(huán)；器械護(hù)士要妥善放置磁環(huán)，并區(qū)分磁環(huán)的正負(fù)面吸力，將放置在膽管近端的磁環(huán)做個(gè)標(biāo)記，一定確保正負(fù)面吸力，切勿拿錯(cuò)；術(shù)中使用鈦合金手術(shù)器械傳遞，傳遞過(guò)程中小心謹(jǐn)慎，避免磁環(huán)滑落、碰碎影響手術(shù)的進(jìn)展；器械護(hù)士應(yīng)具備較強(qiáng)的應(yīng)變能力，以便在發(fā)生意外損傷、大出血等情況下能及時(shí)采取應(yīng)變措施［6］。放置磁環(huán)時(shí)，與不同器械分區(qū)放置，當(dāng)磁環(huán)放置膽管近端時(shí)，傳遞鈦合金器械使用，手術(shù)者便于對(duì)膽管重建的操作，這時(shí)切勿使用普通器械，因?yàn)槠胀ㄆ餍禃?huì)受到磁環(huán)磁場(chǎng)吸力的影響，既不便于手術(shù)操作，又會(huì)造成磁環(huán)壓榨的吻合口張力過(guò)大或者移位；在使用磁環(huán)時(shí)，切記傳遞使用鈦合金器械。

4 小結(jié)

我院于2011年將磁性壓迫吻合技術(shù)應(yīng)用于膽腸吻合手術(shù)實(shí)踐中，并取得良好的治療效果。2例膽管疾病病人實(shí)施了腹腔鏡輔助下膽管空腸磁壓榨吻合術(shù)，手術(shù)順利，未發(fā)生感染、吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥［7］。膽管空腸磁壓榨吻合術(shù)是目前新開展的手術(shù)之一，該手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)中護(hù)理配合要求高，需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無(wú)菌操作、密切觀察手術(shù)進(jìn)程、準(zhǔn)確熟練的手術(shù)配合是手術(shù)實(shí)施成功的必備條件。

［1］ 呂毅，劉仕琪.以磁吻合技術(shù)：迎接微創(chuàng)外科新未來(lái)［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（8）：621－623.

［2］ 王雅琴，牟月燕.胸腔鏡治療胸科疾病的手術(shù)配合［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，2（3）：432－433.

［3］ 王巧桂.肝移植患者術(shù)中體溫的監(jiān)測(cè)與護(hù)理［J］.臨床護(hù)理雜志，2004，3（1）：40－41.

［4］ 侯黎莉.圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的原因及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，14（3）：327－328.

［5］ 張強(qiáng).外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防和防治［J］.實(shí)用外科雜志，2001（5）：263－264.

［6］ 姚瑤.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合［J］.全科護(hù)理，2014，12（12C）：3423－3424.

［7］ 張琳娟，郭秀英，韋延強(qiáng)，等.無(wú)縫線磁壓榨膽腸吻合術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（4）：49－50.