黃毅雄，李賢峰，劉英明，田麗麗，李田昌

·軍事醫(yī)學(xué)··短篇論著·

醫(yī)院船開展介入診療技術(shù)的必要性及可行性探討

黃毅雄，李賢峰，劉英明，田麗麗，李田昌

海上航行；介入治療；必要性；可行性

我海軍向深藍發(fā)展,必須具備立體化海上作戰(zhàn)力量,而醫(yī)院船作為衛(wèi)勤保障的一線力量,扮演著至關(guān)重要的角色。目前,我海軍裝備“和平方舟”號醫(yī)院船,具備良好的綜合救治能力,包括檢傷分類、輔檢科室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室等,但唯獨沒有配備介入診療裝置。筆者就醫(yī)院船開展介入診療技術(shù)的必要性與可行性進行闡述。

1 醫(yī)院船開展介入診療技術(shù)的必要性

介入治療是介于外科、內(nèi)科治療之間的治療方法,包括血管內(nèi)介入治療和非血管介入治療。經(jīng)過30多年的臨床探索,現(xiàn)已與外科、內(nèi)科統(tǒng)稱為三大支柱性學(xué)科。介入治療無需開刀暴露病灶,一般在皮膚、血管上穿刺建立微小通道,在影像設(shè)備的引導(dǎo)下對疾病進行診斷和治療,具有創(chuàng)傷小、流程簡單、易于實施且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。介入診療包括血管性介入技術(shù)和非血管性介入治療,前者包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形,血管支架,溶栓治療,非血栓性缺血,控制出血(急慢性創(chuàng)傷、產(chǎn)后、炎癥、靜脈曲張等),血管畸形以及動靜脈瘺與血管瘤栓塞治療,下腔靜脈過濾器,血管再建,各種血管造影診斷,靜脈取血診斷等；后者包括各種經(jīng)皮活檢術(shù),各種非血管性腔道的成形術(shù),實體瘤局部滅能術(shù),引流術(shù),造瘺術(shù)(胃、膀胱等)瘺栓塞術(shù),輸卵管粘連和再通術(shù),椎間盤突出介入治療,椎體成形術(shù),神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療慢性疼痛等。

1.1 介入診療技術(shù)在海戰(zhàn)傷救治中的應(yīng)用 海戰(zhàn)傷最常見爆震傷及燒傷,艙室內(nèi)爆炸彈片傷常引起失血性休克,而傷后1 h是提高生存率的黃金時間,因此及時有效的止血是搶救成功的關(guān)鍵。對于四肢或表淺部位的出血可以采取加壓包扎的方法,但是軀干或顱內(nèi)出血往往需侵入性治療。傳統(tǒng)的止血方法主要是外科清創(chuàng)、血管結(jié)扎以及臟器摘除,但是其缺陷也較明顯,如創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、輸血量大、術(shù)后恢復(fù)困難等,而介入手段更具有良好的優(yōu)勢,通過影像學(xué)設(shè)施導(dǎo)引,進行選擇性動脈造影及栓塞止血術(shù)。介入止血技術(shù)具有以下優(yōu)勢:(1)術(shù)前準(zhǔn)備簡單,僅需啟動導(dǎo)管室及介入技術(shù)人員,手術(shù)用血量較少,多數(shù)情況下不需要深度麻醉,海上環(huán)境遠離陸地,補給困難,資源匱乏,血源緊張,更需要節(jié)約使用,因此對于適應(yīng)證明確的傷員應(yīng)首先考慮介入治療。(2)造影診斷與栓塞治療同時進行,尤其對于內(nèi)臟出血常規(guī)手段難以明確診斷的傷員,介入手段可快速明確出血部位并進行干預(yù),達到診斷與治療的目的。(3)耗時少,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,盡可能維持臟器功能［1-2］。(4)多數(shù)明膠海綿栓塞的血管可再通,可部分保留臟器功能,一項從美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的研究表明,早期血管造影可以減少脾臟切除術(shù),與保脾相關(guān)［3］。(5)對于多發(fā)傷、合并傷導(dǎo)致的出血可通過介入手段一次性處理,無需進行多個手術(shù)。因此,海戰(zhàn)傷情況下實施介入診療是必要的。

1.2 介入診療技術(shù)在心血管疾病急救中的應(yīng)用 眾所周知,在當(dāng)今時代心血管疾病是導(dǎo)致人類死亡的第一大疾病,其中急性冠脈綜合征是死亡的首要病因。艇員長航往往伴有精神緊張、壓力大,吸煙情況較多,加上新鮮蔬菜水果供應(yīng)不足,缺乏鍛煉,因此急性冠脈綜合征的發(fā)生率要高于陸地上相同條件的人員［4］。航行條件下突發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死可以考慮溶栓治療,但是溶栓存在出血風(fēng)險,而且經(jīng)皮冠狀動脈介入治療效果優(yōu)于溶栓,同時非ST段抬高型急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死)不適合溶栓,因此醫(yī)院船配備心血管介入設(shè)備(導(dǎo)管室)可以搶救生命,減少死亡率。在和平時期,醫(yī)院船不僅肩負我海軍衛(wèi)勤保障使命,而且還擔(dān)負海外醫(yī)療任務(wù),如“和諧使命”系列、亞丁灣護航、人道主義救援行動等。心血管疾病屬于高發(fā)病種,冠心病介入治療應(yīng)成為醫(yī)療服務(wù)的一種重要手段。此外,介入診療技術(shù)還可應(yīng)用于心臟臨時起搏、主動脈夾層的覆膜支架植入、心包填塞穿刺引流等,是心血管急救重要的復(fù)蘇手段。

1.3 海上介入診療的國際經(jīng)驗 美國海軍共有2艘醫(yī)院船,分別為“仁慈”號(T-AH 19)和“舒適”號(T-AH 20),這2艘船均配備介入診療設(shè)施。2003年伊拉克戰(zhàn)爭期間,美軍“舒適”號醫(yī)院船在1個月的時間內(nèi)共實施了30次介入診療手術(shù),在傷員救治中發(fā)揮重大作用。筆者曾參加環(huán)太軍演-2014(rim of the pacific-2014),在“仁慈”號醫(yī)院船駐船交流,該醫(yī)院船配備介入診療單元,其功能布局與陸上導(dǎo)管室?guī)缀跸嗤?其配備有血管造影系統(tǒng)、檢查床、多導(dǎo)聯(lián)生理記錄儀、除顫儀等,完全具備心血管介入治療的硬件條件。

2 醫(yī)院船開展介入診療技術(shù)的可行性

2.1 硬件條件 目前我海軍裝備“和平方舟號”醫(yī)院船,參考“移動導(dǎo)管室”的理念對醫(yī)院船的手術(shù)室進行改裝。在美國,移動導(dǎo)管室的應(yīng)用已日趨成熟,該設(shè)備能改善遠離醫(yī)療機構(gòu)居民的冠心病診療［5］。我國陸軍已研制出野戰(zhàn)快速微創(chuàng)介入救治方艙,用于戰(zhàn)時或非戰(zhàn)爭軍事行動條件下心血管急癥傷員的快速救治［6］。在醫(yī)院船條件下實施介入診療技術(shù),可以采取集成化方式研制箱組式海上介入診療裝備單元,包括操作間、準(zhǔn)備間、器材間、污物間,4個功能單元相互連通。介入診療設(shè)備包括血管造影系統(tǒng)、高壓注射器、血流動力學(xué)檢測裝置、體外除顫儀、臨時起搏器、轉(zhuǎn)運車、敷料擺放車、X線防護服、污物存放裝置等。檢查治療器材配置:包括股動脈穿刺套裝、撓動脈穿刺套裝,經(jīng)撓動脈冠脈造影管,多功能造影管,各種栓堵材料、導(dǎo)管導(dǎo)絲、球囊、支架、臨時起搏裝置及各種配件等。根據(jù)使用需求,將系統(tǒng)設(shè)備分類存放,大致分為血管造影裝備箱、附屬設(shè)備存放箱、器材存放箱、藥品箱等4個箱組,并于相應(yīng)區(qū)域固定,以不同色彩標(biāo)識,便于識別。

2.2 人員配置 包括介入醫(yī)師1～2名,技師1名,護士1名。必須含1名具有血管介入治療資質(zhì)的醫(yī)師,需熟練掌握多個器官血管病變的多種介入治療方法,另1名醫(yī)師可由相關(guān)科室醫(yī)師兼任。要求技師具有C型臂操作資質(zhì),熟悉硬件系統(tǒng)工作流程及故障排除,熟練掌握影像及監(jiān)護系統(tǒng),熟悉介入治療器材應(yīng)用。要求護士熟悉護理本職工作,熟悉介入操作流程,熟練配合介入醫(yī)生完成介入診療。操作上,我海軍“和平方舟號”醫(yī)院船多次執(zhí)行“和諧使命”等重大任務(wù),船上醫(yī)務(wù)人員可順利實施淺表靜脈穿刺輸液及諸多外科精細操作手術(shù),為進一步開展海上介入診療技術(shù)堅定了基礎(chǔ)。

2.3 設(shè)置流程 以海戰(zhàn)傷為背景,海上醫(yī)院接受傷病員后,篩選需介入止血的傷員,按分級救治原則篩選出T1傷員(需立即治療)［7］,包括大出血傷員,其中大出血伴休克傷員先穩(wěn)定生命體征,如有活動性出血,應(yīng)立即啟動導(dǎo)管室,抗休克與介入止血可以同時進行,盡快維持循環(huán)穩(wěn)定。導(dǎo)管室人員按傷情判斷出血部位,根據(jù)情況行選擇性動脈造影及破裂血管栓塞術(shù),如止血成功、循環(huán)穩(wěn)定,則轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房,進一步觀察臟器功能及血供情況。海上介入診療應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程［7］,用于指導(dǎo)實踐、監(jiān)督管理、評估效能,標(biāo)準(zhǔn)化操作流程應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師編寫,并不斷在實踐中更新。

3 可能面臨的問題

3.1 海上特殊環(huán)境的影響 海上環(huán)境不同于陸地,受風(fēng)、浪、涌的起伏沖擊,船體波動搖晃,對介入操作提出更高的要求,工作人員需具備嫻熟的手術(shù)技能、精確的操作技術(shù)、過硬的心理素質(zhì),介入操作屬于微創(chuàng)技術(shù),即使很小的影響也可能產(chǎn)生災(zāi)難性后果。海上風(fēng)浪大時也會使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不同程度的暈船,影響介入操作效果。因此介入診療醫(yī)務(wù)人員需通過嚴格的專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練以及抗眩暈訓(xùn)練才能實施海上介入操作。此外,為減少船體晃動的影響,導(dǎo)管室應(yīng)設(shè)置于搖擺最小的中軸線部位。

3.2 訓(xùn)練不足的影響 我國長時間處于和平時期,海軍衛(wèi)勤很少經(jīng)歷實戰(zhàn),多數(shù)演練仍缺乏真實性,海上介入診療更是空白。美國海軍經(jīng)歷海灣戰(zhàn)爭、伊拉克戰(zhàn)爭、阿富汗戰(zhàn)爭,具有豐富的實戰(zhàn)經(jīng)驗,海上介入診療開展較早。我軍需借鑒外軍經(jīng)驗,對醫(yī)院船改裝后盡快開始模擬演練,訓(xùn)練出一批專業(yè)性隊伍,用于實戰(zhàn)需要。

3.3 裝備設(shè)施的影響 我國“和平方舟”號醫(yī)院船尚未裝備導(dǎo)管室,需對手術(shù)室進行改裝。海上高溫、高濕、高鹽等環(huán)境也可影響介入裝備設(shè)施的性能,需對導(dǎo)管室的溫度、濕度進行有效的調(diào)控,避免裝備設(shè)施損耗。海況不良時,設(shè)備儀器應(yīng)做好固定。

3.4 放射防護 海上醫(yī)院空間相對狹小,實施介入操作必須考慮放射防護。X線輻射的危害與劑量成正比,為減少海上醫(yī)院輻射傷害,除了操作人員配備鉛衣外,導(dǎo)管室應(yīng)進行輻射防護改裝。改裝方案可參考海上醫(yī)院CT室構(gòu)造。邵會雨等［8］對野戰(zhàn)方艙與導(dǎo)管室的影像質(zhì)量和輻射劑量進行對比,認為野戰(zhàn)方艙可以降低輻射劑量且影像質(zhì)量滿足診斷需要。但是海戰(zhàn)傷條件下的放射防護還需進一步調(diào)查研究。

醫(yī)院船介入技術(shù)是海軍衛(wèi)勤中非常重要的診療手段,醫(yī)院船裝備導(dǎo)管室是國際經(jīng)驗也是戰(zhàn)略推動的需求。目前工作的重點是以“移動導(dǎo)管室”的理念,對醫(yī)院船采用模塊式集成化方式加裝箱組式設(shè)計介入診療裝備單元,開展模擬演練,制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程,期待海上介入診療能在海軍衛(wèi)勤使命中彰顯其特殊的作用。

［1］ 畢素軍,喻永龍,崔安琴,等.血管栓塞術(shù)在失血性休克救治中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(6):28-30.

［2］ 莊廣義,夏國強,朱培欣,等.外傷性大出血的急診介入栓塞治療［J］.中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(4):628-630.

［3］ Zarzaur BL,Savage SA,Croce MA,et al.Trauma center angiography use in high-grade blunt splenic injuries:Timing is everything［J］.JTrauma Acute Care Surg,2014,77(5):666-673.

［4］ Hansen HL,Tuchsen F,Hannerz H.Hospitalisations among seafarers onmerchant ships［J］.Occup Environ Med,2005,62(3):145-150.

［5］ Sketch MH,Pieper KS,Warner J,et al.Mobile cardiac catheterization laboratories increase use of cardiac care in women and african americans［J］.Am Heart J,2007,154(3):532-538.

［6］ 孫景陽,姚天明,譚樹林,等.野戰(zhàn)快速微創(chuàng)介入救治方艙的結(jié)構(gòu)設(shè)計［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2011,(6):6-9.

［7］ 黃毅雄,李田昌,王立秋,等.借鑒美環(huán)太軍演經(jīng)驗優(yōu)化我醫(yī)院船檢傷分類的思考和實踐［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2015,12(4):350-352.

［8］ 邵會雨,梁明,王效增,等.野戰(zhàn)方艙與導(dǎo)管室介入治療影像質(zhì)量和輻射劑量比較［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2012,34(5):481-483.

R821.89

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.008

2015-02-19)

(本文編輯:王映紅)

海軍后勤部科研基金項目(CHJ12L020)

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