皮 勇， 謝 飛， 李小剛

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院， 湖北 襄陽 441021)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石。其常合并肝外膽管結(jié)石;并發(fā)膽管梗阻;誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情遷徙不愈，還可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因［1］。復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管及以上的三、四級(jí)膽管內(nèi)或細(xì)小膽管內(nèi)有3級(jí)以上分布不集中、伴有不同程度的膽道梗阻癥狀和肝萎縮－增生綜合征病理改變、手術(shù)難以一次性成功、圍手術(shù)期護(hù)理困難、術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)、預(yù)后不佳的重癥膽石病，是我國及東南亞國家常見的膽道疾?。?，3］。本次通過回顧分析2011年4月至2012年8月在我院采用治療的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者144例，探討多肝段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2011年4月至2012年8月在我院采用多肝段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石進(jìn)行治療的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者83例和采用多肝段聯(lián)合切除術(shù)進(jìn)行治療的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者61例，分為觀察組和對(duì)照組。觀察組中男性患者45例，女性患者38例，年齡 33～76 歲，平均(54.6±13.9)歲，病程 4～27 年;對(duì)照組中男性患者34例，女性患者27例，年齡32～76歲，平均(53.7±12.7)歲，病程 4～27 年。所有患者的臨床表現(xiàn)包括腹脹、腹痛、黃疸、嘔吐、發(fā)熱等消化道癥狀以及肝區(qū)叩擊痛、上腹部壓痛等體癥。所有患者符合復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法:觀察組采用多肝段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石進(jìn)行治療，對(duì)照組則采用多肝段聯(lián)合切除術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.1 結(jié)石分布及膽管狹窄部位檢測(cè):術(shù)前所有患者行B超、CT、磁共振膽胰顯象，或逆行性胰膽管造影檢查以明確診斷。

1.2.2 多肝段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石手術(shù)方法:根據(jù)患者結(jié)石所在部位的不同，采用不同方式的手術(shù)，具體如下:①多肝段切除聯(lián)合膽總管或肝總管切開探查和術(shù)中膽道鏡取石的手術(shù)方法32例;②多肝段切除聯(lián)合膽總管或肝總管切開探查和術(shù)中膽道鏡取石以及T管引流的手術(shù)方法29例;③多肝段切除聯(lián)合膽管空腸Roux－Y吻合術(shù)和術(shù)中膽道鏡取石22例。不同的手術(shù)方法均按照正常操作進(jìn)行。

1.2.3 多肝段聯(lián)合切除術(shù):根據(jù)結(jié)石分布部位的不同同樣采取不同的手術(shù)方式，方法如下:右半肝切除術(shù)12例，右后葉切除8例，右后葉切除加肝左外葉切除14例，肝Ⅷ段加左外葉切除11例，肝Ⅶ、Ⅷ段次全切除加左外葉切除術(shù)5例，肝Ⅳ，Ⅴ段切除6例，肝Ⅳ，Ⅴ，Ⅷ段次全切除5例。所有患者行膽囊切除;術(shù)中均行膽道鏡檢查，如有結(jié)石則取凈結(jié)石后膽道放置T管以備術(shù)后檢查或取石。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià):兩組患者術(shù)后胸腔積液、膽瘺、感染、肝功能衰竭、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率和臨床療效。臨床療效分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)。優(yōu):術(shù)后臨床癥狀全部消失，正常生活恢復(fù);良:術(shù)后偶有嘔吐、發(fā)熱、上腹部不適，但對(duì)正常起居無影響;差:臨床癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但常常發(fā)作而且發(fā)作時(shí)癥狀較重，在很大程度上影響了正常生活和工作，甚至需要住院治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件分析和統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析:肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥包括:腹腔積液、胸腔積液、傷口感染和肝功能衰竭等。兩組患者在進(jìn)行手術(shù)后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

2.2 兩組患者臨床療效對(duì)比分析:兩組患者采用了不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療，其臨床療效具有顯著差異。觀察組患者的優(yōu)良率為95.18%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的85.25%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 n(%)

3 討 論

復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝內(nèi)外膽管結(jié)石中最嚴(yán)重的疾病，也是良性膽道疾病中病死率最高的疾病，常發(fā)生在我國及東南亞國家。這種疾病膽道感染的遷徙性和難治性一直是臨床上難以解決的問題，又由于肝膽管結(jié)石多分布在多個(gè)肝葉或段，且常合并肝纖維化、膽管狹窄等，對(duì)其的治療往往難以下手［4］。黃志強(qiáng)等［5，6］提出治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的核心是“祛除病灶”即肝葉切除。但是肝內(nèi)膽管術(shù)后殘余的結(jié)石一直是膽道外科的一項(xiàng)難題。雖然手術(shù)方法不斷進(jìn)步，但仍難以解除肝內(nèi)膽管多出狹窄，也難以完全取盡結(jié)石，使得部分膽石病患者反復(fù)發(fā)作。而以往的多肝段聯(lián)合切除術(shù)對(duì)于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后殘余結(jié)石率為31.3%～91.7%，而多肝段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石術(shù)后結(jié)石殘余率則小的多。

本次研究中的患者均為復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石位于左右肝管及以上的三、四級(jí)膽管內(nèi)或細(xì)小膽管內(nèi)，并伴有膽道梗阻癥狀和肝萎縮－增生綜合征病理改變。根據(jù)患者結(jié)石所在部位不同，對(duì)患者采用了不同方式的手術(shù)方法。觀察組選擇主要在多肝段切除的基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石術(shù)，不僅保證了病變部位的切除程度，同時(shí)也減少了術(shù)后結(jié)石殘余率。對(duì)照組則采用多肝段聯(lián)合切除術(shù)。兩組患者在治療后，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和臨床療效有很大的不同。研究結(jié)果顯示，觀察組胸腔積液、膽瘺、感染、肝功能衰竭、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率分別為 3.61%、1.20%、4.82%、2.41%、6.02%明顯小于對(duì)照組的 13.11%、8.20%、14.75%、11.48%、16.39%，其臨床療效的優(yōu)良率95.18%也明顯優(yōu)于對(duì)照組的85.25%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明多肝段切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石術(shù)不僅安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床療效也顯著。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.427～428.

［2］ 方晶晶，丁磊，解敬偉，等.達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012(6):632～635.

［3］ 黃勇堅(jiān)，曾芝蘭，龍春頭，等.多發(fā)復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的診治［J］.肝膽外科雜志，2012，13(1):41～44.

［4］ 皮儒先，周渝陽.膽道鏡在膽道疾病中的臨床應(yīng)用:附369例報(bào)告［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6(24):15～16.

［5］ 黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)［M］.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.84～95.

［6］ 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法的選擇［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，14(3):136～137.