劉廣彬

（東北財經(jīng)大學(xué)，遼寧 大連 116023）

1 人口老齡化及經(jīng)濟后果

生活水平的提高以及更好的醫(yī)療條件導(dǎo)致了人口出生率的下降以及預(yù)期壽命的延長，我國逐漸進(jìn)入老齡化社會.自上世紀(jì)80年代以來，我國人口的年齡結(jié)構(gòu)中，0—14歲年齡人口比重一直下降，65歲以上人口比重持續(xù)上升，并于2000年我國65歲以上人口占全部人口的比重跨入7%的門檻，正式成為老齡化國家.2010年第六次全國人口普查顯示我國65歲及以上人口為8.87%，較于五次人口普查上升1.91個百分點，2014年這一數(shù)據(jù)則為10.10%，這表明我國早已進(jìn)入老齡化時期，并且老齡化程度日趨嚴(yán)重.

老齡化對經(jīng)濟的影響主要通過影響人口規(guī)模和改變?nèi)丝谀挲g結(jié)構(gòu)兩種途徑，影響勞動市場、需求結(jié)構(gòu)、國民儲蓄率、資本積累以及國民產(chǎn)出水平及其在不同人群，特別是工作者和非工作者之間的分配以及與這種分配相對應(yīng)的制度安排.人口老齡化對經(jīng)濟的影響主要體現(xiàn)在幾個方面：（1）勞動市場.老齡化將會顯著地改變勞動年齡人口的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響經(jīng)濟增長和社會福利.人口老齡化對勞動力市場規(guī)模影響的后果即為經(jīng)濟依存率的增加.同時，人口老齡化將帶來勞動力市場結(jié)構(gòu)的影響.老齡勞動力比例的上升將會帶來勞動市場流動性和適應(yīng)性.流動性的下降將帶來勞動市場在面對市場結(jié)構(gòu)的變化時的適應(yīng)能力下降，這種下降反過來將會帶來經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整的困難程度.（2）人口老齡化對資本形成、生產(chǎn)效率與人均收入的影響.如果人口增長率與技術(shù)進(jìn)步速度之間存在正相關(guān)關(guān)系，那么人口增長速度的下降很明顯將帶來人均收入的下降.并且，由于資本深化使得資本產(chǎn)出比上升將降低資本的利潤率，并且降低投資激勵，從而降低經(jīng)濟的增長速度.同時，由于資本廣化要比資本深化更為容易，所以資本深化的風(fēng)險性也會降低投資的積極性，特別是還伴隨著越來越低的利潤率.（3）人口老齡化對私人消費和儲蓄的影響.一方面，由于個人消費最終取決于人口老齡化對人均收入的影響，所以老齡化也會影響消費的水平和結(jié)構(gòu).另一方面，年齡是決定消費者偏好的重要因素，人口老齡化帶來的年齡分布的變化將改變不同產(chǎn)品的相對重要性.教育、物流、娛樂以及房屋等持久性消費的重要性將下降，而食品、醫(yī)療服務(wù)等產(chǎn)品消費的重要性將上升.同時，如果老齡化改變了收入的年齡分布，那么老齡化必將影響總體的消費或者儲蓄率.

2 人口老齡化與醫(yī)療費用增長

人口老齡化導(dǎo)致的多重的社會和經(jīng)濟影響，使得越來越大比例的產(chǎn)出將分配給老年人群，在社會保障領(lǐng)域意味著人口老齡化將帶來相應(yīng)支出的增加，比如人口老齡化可能導(dǎo)致醫(yī)療費用支出的迅速增加.這個推論極容易極易受到日常觀察的影響并且符合我們的直覺.一般來說，隨著人體的衰老，個人患病的概率將增加從而帶來更多的醫(yī)療服務(wù)需求.將這種觀察推而廣之：隨著在整個人口總量中老齡人口的不斷增加，其所帶來的醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療費用會不斷增長，人口老齡化將導(dǎo)致極大的醫(yī)療費用支出壓力.

比如2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒中，我國2008年調(diào)查地區(qū)的年齡別醫(yī)療服務(wù)需求與利用的數(shù)據(jù)顯示，從年齡別看，除了嬰幼兒（0-4歲）時期，兩周患病率和慢性病患病率都隨著年齡的增長而增長，并且基本上呈現(xiàn)出一種遞增的增長速度；相應(yīng)地，兩周就診率和住院率也相應(yīng)的提高，顯示出隨著年齡的增長，特別是到了老年之后，醫(yī)療服務(wù)需求以及醫(yī)療服務(wù)的利用都會隨之增加，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用也會相應(yīng)增加.微觀的這種現(xiàn)實觀察以及推理似乎得到了宏觀數(shù)據(jù)的驗證.比如我國人口老齡化程度與衛(wèi)生總費用、人均衛(wèi)生費用、診療人次、入院人數(shù)等醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)等變量之間也存在著明顯的正相關(guān)關(guān)系：我國65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎嘏c衛(wèi)生總費用、人均衛(wèi)生費用以及衛(wèi)生總費用占GDP的比例三個變量的相關(guān)系數(shù)分別為0.956411、0.957461和 0.82367.

3 人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲

由上述現(xiàn)象和觀察很容易得出一種被廣泛認(rèn)同的觀點，即人口老齡化會導(dǎo)致醫(yī)療費用的迅速增長，相應(yīng)的社會保障制度尤其是醫(yī)療保障制度將由于老齡化面臨著財務(wù)可持續(xù)性的考驗.在1999年以前，學(xué)術(shù)界的主流觀點都認(rèn)為老齡化將嚴(yán)重影響國家的社會、政治和經(jīng)濟，其中對醫(yī)療部門等社會保障領(lǐng)域的影響將極為嚴(yán)重.老齡化被認(rèn)為是導(dǎo)致近些年人均醫(yī)療費用迅速增長的主要原因，并且隨著老齡化趨勢的繼續(xù)，醫(yī)療費用將進(jìn)一步增加.因為老齡化意味著社會上將有更多的老人從而需要更多的資源.隨著老年人口的增加，一方面使得社會上工作年齡的人口比例下降，生產(chǎn)的少消耗的多；另一方面，在退休年齡既定和預(yù)期壽命延長的情況下，一個人一生中用于工作的比例相對更少，作為純粹消費者的時間將更長.這兩方面都意味著隨著依存率的提高，工作年齡人員的稅收負(fù)擔(dān)和整個社會的財政負(fù)擔(dān)將會更加沉重.究其原因，就在于年齡的增加帶來了健康的惡化，生發(fā)各種疾病的可能性增加，并且恢復(fù)的速度減慢.因此，老年個體對醫(yī)療服務(wù)的需求和消費要比其他人要高得多，甚至可能高達(dá)四倍（Anderson GF和Hussey PS，2000）.比如，Brown(1987)的研究表明 65歲及以上人口的人均醫(yī)療費用是其他人口人均醫(yī)療費用的2倍.Barer等人(1989)的研究也表明65歲及以上人口的人居醫(yī)療費用是小于65歲人口的2.18倍，75歲及以上老年人的人均醫(yī)療費用是65-74歲老年人的1.26倍.

當(dāng)老年人在醫(yī)療支出方面的特征推論到老年人整體時，人口老齡化與醫(yī)療保障制度的危機便聯(lián)系起來了，隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)療保障制度的“系統(tǒng)老齡化”將不可避免，老齡化趨勢將對醫(yī)療保障制度的持續(xù)性形成挑戰(zhàn).實際上，關(guān)于老齡化是否確實在宏觀層面上導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的研究并沒有得出肯定的結(jié)論，甚至究竟是什么因素導(dǎo)致了醫(yī)療費用的快速增長也存在著爭議.比如，Gerdtham&Jonsson（2000）梳理了醫(yī)療費用的國際比較文獻(xiàn)之后認(rèn)為，相關(guān)的研究并沒有得到老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費用支出迅速增長的證據(jù)，相反，收入被認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的核心因素.Getzen（1992）、OECD（2006）的研究支持了這種觀點.他們對OECD國家1966-1988、1970-2002年間醫(yī)療費用的增長進(jìn)行了考察，表明當(dāng)收入變量既定時，無法得出老齡化對醫(yī)療費用的影響，其結(jié)論是OECD國家醫(yī)療費用的增長主要來源于這些國家GNP的增長.O'Connell（1996）則發(fā)現(xiàn)，人口的老齡化對一些國家的醫(yī)療費用具有影響，對另一些國家的影響則不顯著，并且收入對醫(yī)療費用的影響也并不如文獻(xiàn)中分析的那樣重要，因此他推測存在一些無法觀測到的國家特征影響了不同國家具有不同的醫(yī)療費用，并且這些因素會伴隨著老齡化而加劇醫(yī)療費用的增長.

4 人口老齡化與醫(yī)療費用：年齡中性假說

對于老齡化與醫(yī)療費用之間顯著的正相關(guān)關(guān)系，Zweifel、Felder和 Meiers（1999）提供了另一種觀點.他們通過研究醫(yī)療費用支出與年齡變量之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)65歲以上的人群中，其生命最后兩年的醫(yī)療費用支出與年齡無關(guān)，死亡人群的人均醫(yī)療費用是其他人的7.1倍.因此他們認(rèn)為，從橫截面數(shù)據(jù)所觀察到的年齡與醫(yī)療費用之間的正相關(guān)關(guān)系并不是兩者之間真實關(guān)系的體現(xiàn)，只是由于更高年齡人群相對于更年輕人群而言，其距離最終壽命更近而已.隨著年齡增加而導(dǎo)致的醫(yī)療費用的增加是由于年齡別死亡率隨著年齡增加而提高.因此，年齡的增加并不必然導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲，醫(yī)療支出水平并不是取決于年齡，而是取決于人的剩余壽命.年齡作為一個單獨變量并不能夠很好地預(yù)測醫(yī)療費用支出，醫(yī)療費用的增長是剩余壽命的函數(shù)，年齡在宏觀層面上對醫(yī)療費用支出的影響應(yīng)該是有限的.這種認(rèn)為年齡與醫(yī)療費用增長之間非因果關(guān)系的觀點即為年齡中性假說，其認(rèn)為對醫(yī)療費用增長中年齡因素過多、錯誤的關(guān)注將使得我們在應(yīng)對老齡化以及社會保障制度的挑戰(zhàn)中決策錯誤.

為了驗證這一假說，他們利用瑞士醫(yī)療保險微觀面板數(shù)據(jù)，將樣本在生命最后兩年和五年的醫(yī)療費用變量納入分析，探究醫(yī)療費用支出的決定因素.其分析分為兩步，即第一步檢測是否有醫(yī)療費用的支出，第二步分析正的醫(yī)療費用支出.計量分析結(jié)果表明，相對于平均74%的發(fā)生正醫(yī)療費用的概率，年齡變量的邊際效應(yīng)僅是增加了0.026個百分點.而第二步分析的結(jié)果表明，一旦剩余壽命變量得到控制，則65歲以上的個體的醫(yī)療費用支出則與年齡幾乎無關(guān)（年齡變量依然顯著，但是數(shù)值很小，年齡對醫(yī)療費用的影響不大）.因此他們認(rèn)為，由單個老年人醫(yī)療費用更高進(jìn)而推導(dǎo)出人口老齡化必然導(dǎo)致醫(yī)療費用總量迅速增長是一個“合成謬誤”，即認(rèn)為個體上正確的事情在總體上也必然正確的謬誤.這種觀點的含義是，醫(yī)療費用只與壽命有關(guān)系，不管是死亡發(fā)生在60歲還是90歲，與具體的年齡關(guān)系不大.在微觀層面，年齡的增長不是導(dǎo)致人均醫(yī)療費用增長的主要原因.在宏觀意義上，即使假設(shè)人均醫(yī)療費用不變，老齡化導(dǎo)致老年人口比例提高，臨近死亡的人數(shù)比例增加，其醫(yī)療費用支出將會增加，但是如果預(yù)期壽命延長，人口老齡化并不必然帶來相應(yīng)的醫(yī)療費用的增長.改進(jìn)的分析模型再次證明了Zweifel等人提出的年齡中性假說.比如 O’Neill等人（2000）證明，死者在生命最后一年所發(fā)生的醫(yī)療費用都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人，但是這種現(xiàn)象在不同年齡段中沒有統(tǒng)計意義上的差異，從而證明醫(yī)療費用更多地與剩余壽命相關(guān)而不是與年齡相關(guān).Felder et al.（2000)甚至發(fā)現(xiàn)，如果控制了剩余壽命變量，隨著年齡的增加醫(yī)療費用支出甚至是下降的.Zweifel和 Felder、Werblow（2004）、Werblow、Zweifel和 Felder（2007）通過爭議更小的分析方法，對醫(yī)療費用與年齡之間的關(guān)系得出了與此相同或者相近的觀點.

但是，近年來不斷有學(xué)者提出相反的證據(jù)，認(rèn)為年齡中性假說高估了剩余壽命對醫(yī)療費用的影響，老齡化依然是導(dǎo)致醫(yī)療費用增長的重要因素.比如Westerhout（2006）認(rèn)為，Zweifel等人關(guān)于年齡對于醫(yī)療費用是完全中性的，并認(rèn)為這一判斷不僅適用于老年人而且還適用于年輕人的觀點太過絕對，他認(rèn)為年齡中性假說更多的適用于老年人，對于那些距離最終壽命還很遠(yuǎn)，但是仍然隨著年齡的增加而增加醫(yī)療服務(wù)需求的現(xiàn)實解釋能力不足，所以Westerhout認(rèn)為更為保守的說法更為合適，即剩余壽命變量是解釋生命最后幾年的醫(yī)療費用的重要變量，但是年齡始終特別是對于年輕人的醫(yī)療費用是一個重要的變量.Colombier&Weber（2011）利用宏觀數(shù)據(jù)從人均醫(yī)療費用的角度對年齡中性假說的宏觀命題進(jìn)行了檢驗，發(fā)現(xiàn)死亡率并不是決定醫(yī)療費用的主要因素，相對于死亡率，患病率可能是一個更為重要的變量，但是年齡因素被證明仍然是影響人均醫(yī)療費用的最主要的變量.

5 結(jié)束語

關(guān)于人口老齡化與醫(yī)療費用增長之間關(guān)系的爭論在國內(nèi)并沒有引起足夠的重視.當(dāng)前國內(nèi)對于人口老齡化與醫(yī)療費用方面的研究具有相似的特點，即以（個體）隨著年齡增長醫(yī)療費用支出必然增加為假設(shè)，認(rèn)為在老年或者退休以后，由于一方面老年人不再繳納醫(yī)療保險費用，一方面醫(yī)療支出水平要高于一般水平，所以人口老齡化必然對醫(yī)療保險制度的持續(xù)性產(chǎn)生影響.由此得出的結(jié)論即醫(yī)療保險制度亟需改革以應(yīng)對老齡化，通常的作法是提高保險稅率、通過提高最低支付等手段降低道德風(fēng)險以提高醫(yī)療保險基金的利用效率等等，以保證醫(yī)療保險制度在老齡化沖擊下的可持續(xù)性.這樣的觀點使得大量的學(xué)者關(guān)注老齡化與醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性問題，而忽視了醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的事實基礎(chǔ)和內(nèi)在因果邏輯，其根源在于上述文獻(xiàn)中關(guān)于老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的觀點，并不是結(jié)論，而是沒有經(jīng)過驗證的前提.

〔1〕Getzen.Population Aging and the Growth of Health Expenditures[J].Journal of Gerontology:Social Sciences，1992.

〔2〕Zweifel.Felder and Werblow.Ageing of Population and Health Care Expenditure:A Red Herring[J].Health Economics,1999.

〔3〕Werblow,A.;S.Felder and P.Zweifel.Population Ageing and Health Care Expenditure:A School of "Red Herrings"[J].Health Economics,2007.

〔4〕Colombier and Weber.Projecting Health-Care Expenditure for Switzerland:Further Evidence against the"Red-Herring[J].Hypothesis."The International Journal of Health Planning and Management,2011.