滄州市傳染病醫(yī)院放射科（河北 滄州，061001）

原發(fā)性肝癌為我國常見也是最難治療腫瘤之一，由于肝癌發(fā)生的肝硬化背景及其發(fā)生的多中心性、肝內(nèi)播散等問題，使得肝癌的外科手術(shù)治療顯得力不從心。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，其創(chuàng)傷小、療效顯著的經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)的介入治療顯得日益重要，是治療原發(fā)性肝癌的首選措施之一。于此同時肝癌患者常合并脾大、脾功能亢進(jìn)及食管靜脈曲張等門靜脈高壓表現(xiàn)。而脾功能亢進(jìn)所致的外周血象減少給肝癌患者的介入治療帶來困難。脾動脈栓塞術(shù)，創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少，可獲得脾臟縮小及外周血細(xì)胞迅速改善的結(jié)果，同時又保留了脾臟的免疫功能而逐漸應(yīng)用于治療脾功能亢進(jìn)［1］。我院2011年1月至2015年2月，應(yīng)用Embospher生物微粒球作為栓塞材料行肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）+功能性血流脾動脈栓塞術(shù)（Function splenic artery embolization，F(xiàn)SE）雙介入治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)104例，術(shù)后栓塞效果顯著，不良反應(yīng)甚微?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇我院2011年1月至2015年2月期間，104例原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者在本院行TACE+FSE治療。全部病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)生部發(fā)布的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）及脾功能亢進(jìn)國內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1991）。診斷依據(jù)病史、CT、MRI（核磁共振）、B 超和腹腔動脈造影提示的肝臟有實質(zhì)性占位病變、脾腫大，AFP 升高，病理和血生化有一種或多種細(xì)胞減少。104例患者均有乙型肝炎、肝硬化病史，臨床確診為原發(fā)性肝癌伴有肝硬化門脈高壓癥，合并有不同程度的脾功能亢進(jìn)。

1.2 設(shè)備與材料 數(shù)字減影血管造影機(jī)（Digital Subtraction Angiography，DSA）是德國西門子公司產(chǎn)品，5F 導(dǎo)管鞘，5F RH 管、5FCobra 導(dǎo)管、泥鰍導(dǎo)絲、及SP 微導(dǎo)管（TERUMO）、超液態(tài)碘化油注射液均為法國嘉柏公司產(chǎn)品，Embosphere生物微粒球（美國Biosphere Medical 公司生產(chǎn)）規(guī)格為100 m～300 m、300 m～500 m、500 m～700 m。

1.3 方法 患者術(shù)前3 日常規(guī)口服及靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，并于術(shù)前4小時禁食物與水，腹股溝區(qū)備皮，局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，將5FCobra導(dǎo)管選入肝總動脈造影，在DSA 透視下，進(jìn)一步明確肝癌診斷及腫瘤供血動脈。隨后應(yīng)用同軸技術(shù)套入SP 微導(dǎo)管超選入腫瘤供血動脈，注入絲裂霉素6mg、阿霉素30mg、5 氟尿嘧啶750mg。在透視下，緩慢注入超液態(tài)碘化油進(jìn)行腫瘤血管床的栓塞，直至血流明顯減慢，再用Embosphere 微粒球（直徑500 m～700 m）混入適量造影劑經(jīng)導(dǎo)管注入，實施腫瘤血管床的完全性充填栓塞，再次造影栓塞效果滿意。隨后將導(dǎo)管再選入脾動脈遠(yuǎn)1/3 處進(jìn)行造影，以顯示脾動脈分支影像征象及脾臟大小，確認(rèn)脾動脈主干無胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈及胰背動脈等分支血管顯影。隨后給予慶大霉素32 萬u+20ml生理鹽水及術(shù)前所用消炎藥+20ml生理鹽水分別經(jīng)導(dǎo)管注入。透視下，隨脾動脈血流緩慢注入混有適量對比劑（歐乃派克）的Embosphere 微粒球（直徑500 m～700 m），再次行脾動脈造影，根據(jù)經(jīng)驗以圖像黑白相間的“花斑”評估栓塞范圍，如栓塞范圍不夠，可適量補(bǔ)充栓塞。栓塞后經(jīng)導(dǎo)管注射地塞米松10 mg，撤管、加壓、止血、包扎，術(shù)后保肝、利尿、抗感染治療，有不良反應(yīng)者對癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)前后AFP 的變化。②術(shù)后3周復(fù)查腹部CT 觀察腫瘤的大小及碘油沉積情況。③術(shù)前后肝臟彩超中腫瘤血流速度的變化。④觀察術(shù)后第3、7、15、30 天外周血白細(xì)胞、血小板變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以均數(shù)表示，計數(shù)資料以百分率表示，采用2檢驗獨立樣本t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 104例患者術(shù)前術(shù)后外周血細(xì)胞計數(shù)變化 術(shù)后第3、7、15、30 天外周血白細(xì)胞、血小板均較術(shù)前升高，術(shù)后第3 天迅速達(dá)到峰值，之后遂漸趨于穩(wěn)定水平，見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后外周血細(xì)胞計數(shù)比較（×109/L）

2.2 術(shù)后3周肝臟CT、彩超情況 術(shù)后3周肝臟增強(qiáng)CT 顯示肝臟腫瘤體積不同程度縮小，腫瘤未見強(qiáng)化者83例占79.89%。肝臟彩超示術(shù)后腫瘤供血與術(shù)前比較明顯減弱者35例，占33.6%；巨大腫瘤或出現(xiàn)肝動脈、門靜脈瘺患者常常出現(xiàn)腫瘤供血有所增快7例，占6.8%。脾臟梗死面積≥50%者9例（8.7%）、30%～50%者54例（51.9%）、≤30%者41例（39.49%）。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥 術(shù)后24h～48h 均出現(xiàn)不同程度的栓塞綜合征，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和規(guī)律性發(fā)熱，一般無需處理。

3 討論

TACE 聯(lián)合FSE 治療原發(fā)性肝癌伴脾功能亢進(jìn)的優(yōu)勢在于①通過TACE 阻塞肝癌的血液供應(yīng)，使病灶缺血壞死。②原發(fā)性肝癌在肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，常同時合并脾大、脾功能亢進(jìn)及食管靜脈曲張等門靜脈高壓表現(xiàn)。此時若對肝癌患者進(jìn)行TACE，可使患者的門靜脈高壓進(jìn)一步升高，胃底食管靜脈曲張加劇，易發(fā)生上消化道出血。同時行FSE 可使脾動脈注入的血流量明顯減少，流出脾臟的靜脈血相應(yīng)減少，從而減少門靜脈有效灌注，使門靜脈壓降低，脾淤血減少，消化道出血的機(jī)率減少。③行TACE 術(shù)前外周血常規(guī)數(shù)值已較低，通過多次TACE 后脾臟體積增大，脾功能亢進(jìn)更為明顯，從而影響肝功能的恢復(fù)，極大地影響了肝癌介入治療的序貫性。脾動脈栓塞可以有效地達(dá)到脾臟部分栓塞梗死，從而降低脾臟吞噬破壞血細(xì)胞的功能，使外周血常規(guī)數(shù)升高。④脾臟是人體最大的免疫器官，脾動脈栓塞與脾切除術(shù)相比，有改善患者術(shù)后免疫功能的作用［1］。近年來出現(xiàn)了肝癌伴脾功能亢進(jìn)患者行肝脾雙介入同時治療的研究，這些研究表明，兩者結(jié)合具有較高的臨床應(yīng)用價值［2～5］。

目前臨床上多采用部分脾動脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）治療脾亢，術(shù)中一般將導(dǎo)管超選入脾動脈下級動脈即4～5 段動脈進(jìn)行栓塞，而且實際上各支脾葉動脈供應(yīng)的脾組織大小并不恒定，故使用該療法行脾栓塞時僅能做到栓塞脾下動脈供血區(qū)域的脾組織，難以達(dá)到理想栓塞程度，另外還存在脾栓塞區(qū)域分布不均，易致脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)、胰背動脈誤栓等問題，并會導(dǎo)致該段脾動脈近端的局部完全性栓塞，其劇烈疼痛、高熱、脾膿腫及胸腔積液、大量腹水等相關(guān)并發(fā)癥較為嚴(yán)重。而功能性血管脾動脈栓塞（FSE）則是將導(dǎo)管置于脾動脈中遠(yuǎn)1/3 處，避開胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈及胰背動脈，采取栓塞劑脾動脈血流自然漂流、自主趨向的血流動力學(xué)原理，從而栓塞脾功能亢進(jìn)的活躍區(qū)。達(dá)到較好的栓塞效果，且并發(fā)癥出現(xiàn)幾率低，癥狀輕［6］。

Embospher生物微粒球是美國FDA批準(zhǔn)的Biosphere Medical 公司研發(fā)的新型栓塞材料。微粒球由丙烯酸聚合物構(gòu)成，為惰性材料，在血管內(nèi)長久穩(wěn)定不變，顆粒有彈性，體積在受壓后可收縮1/3，更容易通過狹窄處。其組織相容性好，將排異反應(yīng)、炎性反應(yīng)降到最低，防止因受到刺激而導(dǎo)致的血管痙攣，減小臨床疼痛。馬立偉等［7-8］選擇肝硬化伴脾功能亢進(jìn)的患者，用微球栓塞脾動脈，經(jīng)術(shù)后隨訪，患者的血小板水平較術(shù)前明顯提高，認(rèn)為微球用于脾動脈栓塞是有效的。微粒球球形結(jié)構(gòu)，直徑一致，靶向性良好，能達(dá)到完全永久性栓塞；表面光滑，親水性好，不易簇集和破損，因此不容易阻塞微導(dǎo)管。再行TACE 術(shù)中超選入腫瘤的供血動脈，微球可阻斷附近的毛細(xì)血管，讓腫瘤無法從血液中接受補(bǔ)給，亦可阻止已沉積的碘油被血流沖走，能更有效地提高栓塞劑遠(yuǎn)期療效。本研究病例顯示，生物微粒球在肝癌合并脾功能亢進(jìn)的雙介入治療中有較好臨床效果，安全可靠。

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