武漢大學附屬人民醫(yī)院感染科（湖北 武漢，430060）

我們在2010年至2012年對內科綜合基礎治療聯(lián)合中醫(yī)辨證施治治療慢性重型肝炎（CSH）與單用西藥患者進行對比，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究方法，選擇2010年6月至2012年7月武漢大學附屬人民醫(yī)院感染科住院患者85例，符合2010年中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會感染病分會和中國肝炎防治基金會聯(lián)合發(fā)布更新版指南中有關診斷標準［1］，入院時均有高黃疸、明顯消化道癥狀（惡心或伴嘔吐，高度腹脹）、極度乏力，多伴有腹水，少伴有肝性腦病，血清TBIL>171 mol/L，PTA<40%，PLT<100×109/L，HBV DNA>105copies/ml。

將患者隨機分為兩組。其中治療組40例，年齡（43±7.2）歲；男性35例，女性5例。對照組45例，年齡（43±7.8）歲；男性38例，女性7例。兩組患者在性別、年齡、病情生化指標、病毒學指標及Child-Turcotte-Pugh（C.T.P）積分等方面比較，無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組 給予護肝及抗病毒等內科綜合基礎治療。護肝支持治療：滴注靜脈用復方甘草酸苷120～160mg、還原性谷胱甘肽1.2 g、多烯磷脂酰膽堿10～15 ml、促肝細胞生長素160 mg，輸注新鮮血漿或白蛋白。針對各種并發(fā)癥采用適當?shù)膶ΠY治療。抗病毒治療：有抗病毒指征的選擇性口服核苷類抗病毒藥物（拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋）。以上用藥每日1次，療程1月。

治療組 在對照組治療的基礎上，加用中醫(yī)藥辨證論治。濕熱蘊結證以清熱化濕，涼血解毒為法則，基礎方藥為茵陳、赤芍各30g，白術、茯苓、澤蘭、澤瀉、黃芩、蒲公英、敗醬草、郁金、丹參、丹皮、紫草各15g，川連6g。脾虛濕盛證以健脾化濕，理氣除脹為法則，基礎方藥為茵陳、茯苓各30g、陳皮、炙半夏、白術、黨參、枳實、生薏仁、川樸、杏仁、蔻仁、炙雞內金各15g。氣陰兩虛證以益氣養(yǎng)陰，活血通絡為法則，基礎方藥為麥冬、五味子、黨參、白術、茯苓、白芍、郁金、丹參各15g，炙甘草10g，茵陳、生黃芩、全瓜蔞各30g。每日一劑，煎服兩次，每次200ml。療程1月。

1.3 觀察指標 血清肝功能（TBil、Alb、ALT）、腎功能（BUN、Cr）、電解質（K+、Na2+、Cl－）、血常規(guī)（WBC、PLT）、凝血酶原時間（PT）及凝血酶原活動度（PTA）、HBV DNA，及相關癥狀、體征，C.T.P 評分。

1.4 療效評價 參考衛(wèi)生部《中藥新藥治療病毒性肝炎臨床指導原則》綜合評定療效［2］。顯效：臨床癥狀基本消失，黃疸、腹水明顯消退，生化檢測指標TBil≤80 mol/L，ALT≤75 U/L，PTA≥70%，PLT 恢復正常，HBV DNA 下降2log 以上。有效：癥狀、體征減輕，TBIL 較原值下降50%，PTA 為40%～60%，PLT 接近正常，HBV DNA 下降1 log 以下。無效：治療前后癥狀，體征，及相關血生化指標無改善甚至惡化。

1.5 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料行X2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肝腎功能變化 見表1。

表1 兩組患者治療前后肝腎功能比較（）

表1 兩組患者治療前后肝腎功能比較（）

與本組治療前比較，* P<0.05，** P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后血常規(guī)、凝血功能情況 見表2。

表2 兩組患者治療前后血常規(guī)、凝血功能比較（）

表2 兩組患者治療前后血常規(guī)、凝血功能比較（）

與對照組治療后比較，△P<0.01

2.3 兩組患者治療前后電解質病毒定量情況 見表3。

表3 兩組患者治療前后電解質、病毒定量指標比較（）

表3 兩組患者治療前后電解質、病毒定量指標比較（）

與對照組治療后比較，△P<0.01

2.4 兩組患者治療前后Child-Turcotte 評分情況 見表4。治療后治療組C.T.P評分下降明顯優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表4 兩組患者治療前后Child-TurcoRe-Pugh 評分比較（）

表4 兩組患者治療前后Child-TurcoRe-Pugh 評分比較（）

與對照組治療后比較，△P<0.01

2.5 兩組患者療效評價 見表5。治療組患者在癥狀、體征上均有不同程度的好轉，功能指標均好轉?？傮w療效治療組優(yōu)于對照組。

表5 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

3 討論

HBV 相關肝功能衰竭是由HBV 感染誘發(fā)過強的免疫應答，引起肝細胞大量壞死，從而導致機體肝功能失代償，是我國引起肝功能衰竭的首位原因。慢性乙型重型肝炎是由乙肝病毒入侵后引起機體免疫損傷，以及在某些細胞因子，炎性介質的作用下，肝細胞的代謝網(wǎng)絡發(fā)生改變后，引起肝細胞廣泛病變和大面積壞死［3］。臨床以急劇發(fā)病，出現(xiàn)黃疸迅速加深，內毒素血癥，不同程度的精神、神經癥狀，凝血酶原活動度低于40%為特點的一類癥候群。祖國醫(yī)學史籍中并無慢性重型肝炎病名記載，根據(jù)臨床特征可歸為“疫黃”、“急黃”、“黃疸”、“臌脹”、“癥瘕”、“血證”、“脅痛”、“嘔吐”、“疫毒”、“積聚”、“厥證”等病證。慢性重型肝炎病因病機中“毒、瘀、虛”是關鍵，辨證分型較多，但實質均以“毒、瘀、虛”為核心，毒常見熱毒、濕毒、濕熱之毒、痰濁之毒等，虛常見陰虛、氣虛、陽虛等；治療重點也是針對“毒、瘀、虛”，常用清熱解毒、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰溫陽之法［4］。西藥護肝和抗病毒治療可以減輕肝臟炎癥、壞死、纖維化并延緩疾病的進展［5，6］。復方甘草酸苷能抑制各種因素介導的炎癥反應及通過穩(wěn)定線粒體膜抑制細胞色素C 釋放及其隨后Caspase-3 的活化，從而阻斷肝細胞凋亡的進程，從而起到保護肝細胞膜、抗炎的作用，又因其有類激素樣作用，可抑制過強的細胞免疫反應、抗過敏、免疫調節(jié)、對肝細胞損傷的抑制、抑制病毒增殖和對病毒的滅活等作用［7］。多烯磷脂酰膽堿主要活性成分為多聚磷脂酰膽堿二酰甘油，是構成所有細胞膜和亞細胞膜的重要組成部分，具有減少氧應激與脂質過氧化，抑制肝細胞凋亡，降低炎癥反應和抑制肝星狀細胞活化等功能，從多個方面保護肝細胞免受損害［8］。促肝細胞生長素是從健康乳豬新鮮肝臟中提取出的小分子量生物活性多肽類物質，試驗證明能降低肝衰竭動物的死亡率，臨床也有一定療效，而且越是早期應用療效越好，能促進病變細胞恢復，還可增強肝臟枯否氏細胞的吞噬功能、抑制內毒素的損害及腫瘤壞死因子活性，從而阻止肝功能衰竭?？共《局委熓沁_到慢性乙型肝炎特別是慢性乙型重癥肝炎患者治療總體目標的關鍵［9］。目前，拉米夫定（LVD）、阿德福韋（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LdT）、替諾福韋（TDF）是全球公認的有效抗乙型肝炎病毒的核苷（酸）類藥物。核苷類似物能通過抑制HBV DNA 多聚酶的合成而快速抑制HBV 的復制，進而改善肝功能，防止肝損傷的進一步發(fā)展和重癥化［10］。中國2010 版的慢性乙型肝炎防治指南明確指出，根據(jù)路線進行抗病毒藥物的優(yōu)化治療方案，具有重要的指導意義［11］。同時以中藥清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、涼血活血，可清除免疫復合物、改善腸源性內毒素血癥、抗炎、促肝細胞再生從而明顯改善癥狀［12］。治療中，根據(jù)不同證型，選擇適當方劑和藥物，黨參、白術、麥冬、五味子等益氣養(yǎng)陰；生地、丹參、郁金滋陰降火，涼血活血；蒲公英、茵陳清熱解毒；赤芍涼血活血，清瘀熱而退黃［13］。通過以上論證，內科綜合基礎治療聯(lián)合中醫(yī)藥辨證施治治療慢性乙型重型肝炎療效優(yōu)于單一西醫(yī)治療。

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