盧恩昌 ，吳 青 ，孫 莉

（1．襄陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院， 湖北 襄陽 441021；2．武漢大學(xué) 人民醫(yī)院， 武漢 430071）

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab)是不動(dòng)桿菌屬最常見的一種，廣泛分布于外界環(huán)境中，是常見的條件致病菌之一，也是重要的醫(yī)院感染病原菌之一，臨床標(biāo)本分離率僅次于銅綠假單胞菌。[1]易感人群較多，如老年患者、早產(chǎn)兒、新生兒以及重癥患者等。感染源可以是BA感染者或帶菌者、雙手帶菌的醫(yī)務(wù)人員、污染的醫(yī)療器械等。傳播途徑多樣化，接觸傳播和空氣傳播是常見的傳播方式。外科創(chuàng)傷、燒傷、氣管切開、氣管插管、呼吸機(jī)使用、腹膜透析和使用靜脈導(dǎo)管是醫(yī)院感染的重要構(gòu)成部分。目前，臨床高效廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用，使BA的分離率不斷上升，對(duì)常用抗生素的耐藥性也越來越廣，多重耐藥株日趨常見。[2]為了較好了解武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）BA的感染情況，對(duì)我院2012年1月至2014年1月送檢臨床標(biāo)本中分離的1 354株BA進(jìn)行了分析，以期為臨床提供可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)資料，為臨床用藥提供依據(jù)。

一、材料和方法

1.菌株來源：1 354株BA自我院2012年1月至2014年1月間臨床送檢的標(biāo)本分離出，包括痰液、尿液、血液、咽拭子、分泌物、導(dǎo)管尖端等。其中2012年1月至2013年1月596株，2013年2月至2014年1月758株。

2.標(biāo)本評(píng)定:由于臨床痰標(biāo)本受較多因素影響，為了保證結(jié)果的有意義，在進(jìn)行細(xì)菌鑒定前對(duì)送檢痰標(biāo)本是否合格根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行判斷，要求低倍鏡下白細(xì)胞數(shù)大于25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞數(shù)小于10個(gè)，合格的痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。其他標(biāo)本在我科接收的時(shí)候均按照檢驗(yàn)前質(zhì)量進(jìn)行合格判斷后接收。

3.質(zhì)量控制:我科所用的相關(guān)儀器和試劑均根據(jù)CNAS（中國(guó)合格評(píng)定國(guó)家認(rèn)可委員會(huì)）規(guī)定的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可要求進(jìn)行嚴(yán)格的室內(nèi)質(zhì)量控制，每年均參加衛(wèi)生部臨檢中心和湖北省臨檢中心組織的實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃。質(zhì)量控制所用藥敏紙片為英國(guó)Oxoid公司生產(chǎn)，所用質(zhì)控菌株ATCC25922(大腸埃希菌)、ATCC25923(金黃色葡萄球菌)、ATCC27853(銅綠假單胞菌)購(gòu)自于美國(guó)典型菌種保藏中心（ATCC）。

4.菌種鑒定：對(duì)合格的臨床標(biāo)本Q按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離鑒定。對(duì)于血液標(biāo)本用BD公司BACTEC FX進(jìn)行培養(yǎng)，陽性報(bào)警標(biāo)本進(jìn)一步進(jìn)行鑒定。所有需要進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)的菌株，其鑒定和藥物敏感試驗(yàn)均用BD.Phoenix System進(jìn)行上機(jī)，對(duì)結(jié)果有疑問的標(biāo)本進(jìn)行手工鑒定和Kb法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

5.藥敏紙片:哌拉西林（100 μg）、哌拉西林 /他唑巴坦（100/10 μg）、頭孢噻肟（30 μg）、頭孢他啶（30 μg）、美羅培南（10 μg）、亞胺培南（10 μg）、慶大霉素（10 μg）、阿米卡星（30 μg）、左氧氟沙星（5 μg）、環(huán)丙沙星（5 μg）、復(fù)方新諾明（1.25/23.75 μg）、四環(huán)素（30 μg）、頭孢哌酮 /舒巴坦（75/30 μg）、米諾環(huán)素（30 μg）、氨芐西林 /舒巴坦（10/10 μg）、頭孢吡肟（30 μg）。結(jié)果判讀依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，第23版。

6.統(tǒng)計(jì)分析：采用whonet耐藥統(tǒng)計(jì)軟件和SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié)果

（一）1 354株BA標(biāo)本分離百分比

據(jù)統(tǒng)計(jì)，1 354株BA標(biāo)本分離百分比前三位的是痰液、分泌物、尿液，這三種標(biāo)本類型所占百分比分別為 76.5（1 036/1 354）、7.7（104/1 354）、5.9（80/1 354）。其中2012年痰液標(biāo)本的百分比（74.3%）略低于2013年的百分比（78.2%）。2012年和2013年分離標(biāo)本類型及構(gòu)成百分比見表1。

表1 1534株BA分離標(biāo)本類型及構(gòu)成百分比

（二）1 354株BA主要分布病區(qū)情況及構(gòu)成比

1 354株BA主要分布病區(qū)情況及構(gòu)成比是：重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)（378/27.9%），神經(jīng)外科病區(qū)（358/26.4%），神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)（231/17.1%），呼吸內(nèi)科病區(qū)（132/9.7%），腫瘤科病區(qū)（84/6.2%），心血管病區(qū)（30/2.2%），其他病區(qū)（141/10.4%）。2012年和2013年病區(qū)分布情況及構(gòu)成百分比見表2。

表2 1 534株BA病區(qū)分布情況及構(gòu)成百分比

（三）1 354株BA的耐藥情況

CLSI抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中推薦選擇報(bào)告的A組(氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星)和B組（哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟、阿米卡星、四環(huán)素、米諾環(huán)素和復(fù)方新諾明）藥物的耐藥率均達(dá)到了80%以上（除碳青霉烯類外），其中哌拉西林（95.3%）、慶大霉素（86.5%）和復(fù)方新諾明（86.7%）耐藥率更是達(dá)到85%以上，并且2013年耐藥率較2012年耐藥率普遍有所上升，只有米諾環(huán)素有所下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)只有頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素和粘菌素的耐藥率相對(duì)偏低。1 354株BA的耐藥情況詳見表3。

三、討論

不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌分布較廣泛，近年來臨床標(biāo)本分離率最高的是BA，它是臨床分離陽性率第二位的非發(fā)酵菌，僅次于銅綠假單胞菌，為條件性致病菌。[1]從表1中可以看出1 354株BA分離標(biāo)本百分比前三位的是痰液（76.5%）、分泌物（7.7%）、尿液（5.9%）。其中2012年痰液標(biāo)本的百分比（74.3%）略低于2013年的百分比（78.2%）。也可以說明BA最常見的感染的部位是下呼吸道，其次是泌尿道和傷口，并且有不斷上升的趨勢(shì)。國(guó)外文獻(xiàn)有報(bào)道，BA最常見感染是下呼吸道感染，其次是泌尿道、術(shù)后傷口和胃腸道感染等。[3]這也提示對(duì)于這些相關(guān)的病區(qū)要加大院感監(jiān)控，進(jìn)行相關(guān)診療操作的時(shí)候要嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌規(guī)范，減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。有相關(guān)報(bào)道患者病情程度和BA檢出率與呈正相關(guān)。[4-5]據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)、神經(jīng)外科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、呼吸內(nèi)科病區(qū)、腫瘤科病區(qū)和心血管病區(qū)分離率較高，主要因?yàn)檫@些病區(qū)患者病情較重，病程較長(zhǎng)，并且抗生素使用時(shí)間較長(zhǎng)。另外這些病區(qū)患者免疫抑制劑使用較多，臨床侵入性操作（呼吸機(jī)的使用、氣管切開、氣管插管、導(dǎo)尿管、靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)時(shí)間使用等）也較多，BA容易黏附在這些器材和相關(guān)醫(yī)用輔料上成為貯菌源，[6-7]攜帶污染的機(jī)會(huì)也大大增加，院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)也增加，由于BA分布廣泛，而且能快速適應(yīng)環(huán)境，耐藥率上升也較快，這些很容易導(dǎo)致院內(nèi)感染，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)醫(yī)院感染的重要病原體。[8-9]這些條件都會(huì)增加BA的感染，導(dǎo)致分離率不斷上升，從表2中可以看出這些增長(zhǎng)變化，2013年的分離率普遍較2012年高。

BA為革蘭氏陰性球桿菌，極易對(duì)消毒劑和抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，特別對(duì)重癥、長(zhǎng)病程患者的威脅很大，臨床治療的困難不斷增加。其次多重耐藥BA、泛耐藥BA、耐碳青霉烯類BA等的廣泛傳播更成為了醫(yī)生和患者的“噩夢(mèng)”。另外，有研究發(fā)現(xiàn)BA的耐藥機(jī)制較復(fù)雜，并且這些復(fù)雜的耐藥機(jī)制可以單獨(dú)作用也可以協(xié)同作用，導(dǎo)致BA對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥性、多重耐藥性和泛耐藥性。[10-12]所以其對(duì)患者的危害越來越大，對(duì)醫(yī)藥的發(fā)展、醫(yī)生診療水平和醫(yī)院的科學(xué)管理均提出了新的挑戰(zhàn)。上述統(tǒng)計(jì)表明，BA對(duì)青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、葉酸代謝途徑抑制劑有著較高的耐藥率，達(dá)到了80%以上；CLSI抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中推薦選擇報(bào)告的A組和B組藥物的耐藥率也均達(dá)到了80%以上，除碳青霉烯類外（亞胺培南79.4%，美羅培南80%）；而脂肽類和四環(huán)素類的抗菌藥物耐藥率較低。較低的耐藥率可能是臨床的用藥較少的緣故，因?yàn)槠溆休^強(qiáng)的毒副作用，加上患者的病情一般較重，臨床醫(yī)師對(duì)它的選擇就偏低，耐藥率也會(huì)偏低。四環(huán)素類的四環(huán)素的耐藥率為83.7%，而米諾環(huán)素的耐藥率為24.6%，可能是因?yàn)槊字Z環(huán)素是新藥而四環(huán)素是老藥，米諾環(huán)素能與tRNA結(jié)合達(dá)到抑菌作用，是廣譜抗菌藥物，并且有不少的不良反應(yīng)和毒副作用，故它的臨床選擇性也較低。β-內(nèi)酰胺酶/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物中頭孢哌酮/舒巴坦52.7%的耐藥率相對(duì)較低（哌拉西林/他唑巴坦83.2%，氨芐西林/舒巴坦82%），醫(yī)生可以根據(jù)患者的情況進(jìn)行選用，但要及時(shí)進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，及時(shí)糾正抗生素的使用。因?yàn)轭^孢哌酮/舒巴坦為復(fù)合制劑，頭孢哌酮雖是第三代頭孢菌素，由于對(duì)酶的穩(wěn)定性較差，臨床單獨(dú)使用效果欠佳。而舒巴坦為廣譜酶抑制劑，對(duì)多數(shù)陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶具有較好的不可逆抑制作用，但對(duì)由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的這部分陰性桿菌活性較低。鑒于此，臨床常將二者聯(lián)合使用，用于下呼吸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、腹腔內(nèi)感染、敗血癥、腹膜炎、膽囊炎、膽道感染等分離出的敏感菌治療,這與相關(guān)資料報(bào)道一致。[13]

表3 1 354株BA對(duì)17種抗菌藥物的藥敏情況

綜上所述，BA的分離率和耐藥率有進(jìn)一步上升的趨勢(shì)，因其分布廣泛且貯菌源較多，耐藥日趨廣泛，耐藥率普遍較高，泛耐藥株、全耐藥株在不斷增加，加上臨床抗生素和免疫抑制劑的使用廣泛，尚存在一些不合理性使用，很容易導(dǎo)致正常菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致BA的感染日趨嚴(yán)重，這應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師和微生物檢驗(yàn)者的高度重視。為減少該菌在醫(yī)院感染的發(fā)生及多重耐藥菌株的出現(xiàn)，我們應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測(cè)和消毒，提高標(biāo)本的送檢率和合格標(biāo)本的分離率，及時(shí)分析發(fā)現(xiàn)其變化趨勢(shì)，避免耐藥株的進(jìn)一步傳播和惡化，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控，規(guī)范藥物使用，加大醫(yī)院診療服務(wù)的管理，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)與臨床微生物實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系溝通，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確合理地選用抗菌藥物，對(duì)一些泛耐藥株可以嘗試暫?？咕幬?，等正常菌群稍恢復(fù)后再根據(jù)分離培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，有助于患者的治療和恢復(fù)。同時(shí)醫(yī)院要加強(qiáng)其耐藥性的監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防和控制感染，減少或避免其在醫(yī)院的傳播和流行造成的危害。

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