放射性腦病的治療及護(hù)理研究進(jìn)展

周梅,嚴(yán)蓓

Research progress on treatment and nursing

of patients with radiation encephalopathy

Zhou Mei,Yan Bei(Kaixian People’s Hospital,Chongqing 405400 China)

關(guān)鍵詞:放射治療;放射性腦病;治療與護(hù)理;文獻(xiàn)研究

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.73

作者簡(jiǎn)介周梅，主管護(hù)師,本科,單位:405400，開(kāi)縣人民醫(yī)院;嚴(yán)蓓單位:405400,開(kāi)縣人民醫(yī)院。

收稿日期:(2015-01-06;修回日期:2015-11-07)

放射性腦病(radiation encephalopathy,REP)是鼻咽癌、腦瘤、白血病及其他頭頸部腫瘤在行放射治療后所致的常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥,其在多種因素聯(lián)合作用下導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生變性、壞死而引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,臨床表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)功能障礙、延髓性麻痹癥狀及相關(guān)神經(jīng)體征的持續(xù)惡化等,一旦發(fā)生,可呈進(jìn)展性加重,約1/3的病人因此死亡,且尚無(wú)特殊的治療方法,對(duì)病人的生活質(zhì)量有較大負(fù)性影響[1]。因此,為了預(yù)防和減輕放射治療病人REP的發(fā)生,提高放射治療的成功率及腫瘤病人的生活質(zhì)量和生存時(shí)間,需要制定有效的護(hù)理措施。

1發(fā)病機(jī)制

目前REP的確切發(fā)病機(jī)制還并不十分清楚,Rimkus等[1]認(rèn)為，REP的發(fā)病機(jī)制主要是放射線(xiàn)對(duì)腦組織的直接損傷,其損傷少突膠質(zhì)細(xì)胞,及從而導(dǎo)致腦白質(zhì)變性、壞死、萎縮。血管損傷以微血管和中小動(dòng)脈損傷為主,在REP的早期,表現(xiàn)為腦組織中的微小血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,導(dǎo)致血管的通透性增加,破壞血腦脊液屏障。隨著疾病的進(jìn)展,晚期可表現(xiàn)為血管壁內(nèi)皮細(xì)胞增生、變性,血管壁水腫、增厚,從而導(dǎo)致血管腔狹窄,進(jìn)一步發(fā)展上述血管的病變可累及中小動(dòng)脈,最終導(dǎo)致血栓的形成和腦組織的缺血、缺氧以及壞死等[2]。自身免疫反應(yīng)和自由基的損傷在REP的各階段也有重要作用,腦組織在接受放射治療后,炎癥反應(yīng)因子如C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)表達(dá)明顯增加;此外,氧自由基(ROS)及活性氧也參與了血腦屏障及神經(jīng)元細(xì)胞的破壞。同時(shí)照射后受損的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞釋放的膜蛋白、類(lèi)脂質(zhì)、組織酶類(lèi)等抗原物質(zhì)可以引起自身免疫變態(tài)反應(yīng),進(jìn)一步損傷血管,引起腦白質(zhì)脫髓鞘改變[3]。但是,任何單一因素均不能解釋REP的全部病理變化,因此REP的發(fā)病機(jī)制可能是上述多因素綜合作用的結(jié)果。

2護(hù)理評(píng)估

由于REP的臨床診斷缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),REP的診斷及療效不但要求醫(yī)護(hù)人員綜合已有的客觀檢查指標(biāo)(如頭部MRI)來(lái)判斷,也應(yīng)該從病人方面通過(guò)量表來(lái)評(píng)價(jià),由此通過(guò)全面估計(jì)疾病及其治療情況[4]。目前REP的評(píng)估量表[5,6]包括:①世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表-BREF(WHOQOL-BREF),其在進(jìn)行治療及護(hù)理干預(yù)前后均可進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定。②LENT/SOMA放射性損傷分級(jí)評(píng)估量表,可對(duì)頭痛、神經(jīng)功能障礙、延髓性麻痹癥狀的程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)定,其能準(zhǔn)確而全面地反映放射性損害后神經(jīng)功能的損傷程度；同時(shí)可在一定程度上反映病人生活質(zhì)量。③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、臨床癡呆評(píng)定量表(Clinical Dementia Rating,CDR)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA),阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知部分(Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Part,ADAS-cog),可用于REP病人對(duì)于認(rèn)知功能和精神狀態(tài)等方面的評(píng)估,其全面性和靈敏度均優(yōu)于LENT/SOMA放射性損傷分級(jí)評(píng)估量表,特別是對(duì)于放射治療后所致的顳葉損傷早期的病人,此時(shí)一般頭部影像學(xué)無(wú)明顯異常,但病人認(rèn)知功能已出現(xiàn)明顯損害,此時(shí)需要進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估。

3分期治療與護(hù)理

據(jù)國(guó)外報(bào)道，鼻咽癌放射治療后REP的發(fā)病率在0.5%～25.0%,其中70%～90%發(fā)生在放射治療后2年～4年,3%～9%發(fā)生在放射治療后1 個(gè)月內(nèi),平均約為3.2年[7]。根據(jù) REP癥狀出現(xiàn)時(shí)間將其分為急性REP(放射治療后 1 個(gè)月內(nèi))、早期遲發(fā)性REP(放射治療后1個(gè)月～6個(gè)月)、晚期遲發(fā)性 REP(放射治療6 個(gè)月之后)[8]。臨床及護(hù)理工作中,最常見(jiàn)的為晚期遲發(fā)性REP,病人一般病情重,處于不可逆的進(jìn)展階段,治療效果及預(yù)后較差;而急性及早期遲發(fā)性REP相對(duì)少見(jiàn),病人的自覺(jué)癥狀相對(duì)輕,經(jīng)過(guò)早期積極的治療及護(hù)理干預(yù)往往能取得較好的效果[9]。故分期不同,主要的治療及護(hù)理重點(diǎn)亦不同。

3.1潛伏期國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,接受全腦照射后的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物,REP的潛伏期時(shí)間與放射源、單次劑量、總劑量的分割和治療的時(shí)間有直接關(guān)系[10]。臨床也觀察到,REP潛伏期長(zhǎng)短除與上述直接相關(guān)外,還與年齡、個(gè)人敏感性、血管硬化程度、是否聯(lián)用化療藥物等多因素相關(guān)[11]。目前關(guān)于鼻咽癌放療后晚期遲發(fā)性REP潛伏期的報(bào)道各家不一。首程放射治療后 REP 中位潛伏期為 3個(gè)月～50 個(gè)月,再程放療后中位潛伏期19個(gè)月～22個(gè)月[11]。大部分處于潛伏期的病人一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀,少部分病人可出現(xiàn)一過(guò)性記憶力下降,人格、精神狀態(tài)的輕度改變。此期以心理及安全護(hù)理為主,護(hù)理人員要主動(dòng)與病人溝通和交流。積極消除病人的顧慮,使之樹(shù)立信心,從而積極配合治療。對(duì)于記憶力下降的病人,要加強(qiáng)宣教,告知家屬加強(qiáng)看護(hù),防走失。目前,尚無(wú)特效藥物延緩病情的進(jìn)一步發(fā)展。阿瓦斯汀(Avastin)又稱(chēng)貝伐單抗,是一種阻礙腫瘤血管生成的靶向治療藥物,國(guó)外新近進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示,貝伐單抗能降低頭頸及腦部放射所致的REP發(fā)生率,故對(duì)可能發(fā)生REP病人且有應(yīng)用靶向治療藥物的指證,在化療早期即可首選貝伐單抗[12]。

3.2急性REP主要由于血腦屏障受到損害,通透性增加而導(dǎo)致腦水腫、顱高壓和一過(guò)性神經(jīng)功能受損所致。病人癥狀一般較輕,多表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱,偶可出現(xiàn)意識(shí)改變甚至癲癇等,這些反應(yīng)經(jīng)積極治療一般可恢復(fù)[13]。因急性期REP全程都存在炎癥及自身免疫反應(yīng),因此抑制炎性反應(yīng)在REP的治療中有著重要地位。葉欽勇等[14]報(bào)道REP急性腦損傷病人接受7 d～10 d的糖皮質(zhì)激素沖擊治療,病人血清的炎癥指標(biāo)癥狀及影像學(xué)均有改善,且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到明顯緩解。國(guó)內(nèi)徐玲[15]觀察了230例新發(fā)或癥狀明顯加重復(fù)發(fā)的REP病人,給予甲基強(qiáng)的松龍 120 mg/d靜脈輸注,連用7 d～10 d 減量,根據(jù)情況改口服潑尼松維持治療,病人頭痛、頭暈、張口困難及延髓性麻痹癥狀等改善明顯,且經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹得到改善,神經(jīng)細(xì)胞凝固性壞死數(shù)量明顯減少。REP治療中應(yīng)用激素的劑量大、時(shí)間長(zhǎng),大部分腫瘤病人抵抗力差,故給藥前要做好宣教工作,向病人說(shuō)明激素治療的作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。給藥期間要經(jīng)常詢(xún)問(wèn)病人,預(yù)防消化道出血。加強(qiáng)皮膚、口腔、肛門(mén)等黏膜護(hù)理,預(yù)防感染。此外,可根據(jù)病人病情適當(dāng)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑,如香菇多糖等,提高病人的免疫力,減少激素的并發(fā)癥。Singh等[16]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)頭痛的病人,應(yīng)行頭部影像學(xué)檢查,并密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng),一旦出現(xiàn)呼吸、脈率減慢及血壓升高等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)給予脫水劑治療,可將腦疝形成、癲癇發(fā)作的發(fā)生率減少30%～50%。

3.3早期遲發(fā)性REP臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱高壓表現(xiàn),部分病人出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難、一過(guò)性的肢體輕癱等體征等。此階段,如能積極治療及護(hù)理,大部分病人亦可恢復(fù)正常。此階段的治療,糖皮質(zhì)激素及脫水劑仍為基礎(chǔ)治療藥物;此外,放射線(xiàn)所致血管內(nèi)皮損傷,極易形成附壁血栓,使抗血小板或根據(jù)病情適度抗凝治療在防治REP中具有重要作用,目前常用的抗血小板及抗凝藥物主要包括環(huán)氧化酶抑制劑、血小板二磷酸腺受體拮抗劑、低分子肝素等[14]。丁苯酞為新型腦微循環(huán)改善劑以及線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)功能保護(hù)劑,能減輕腦水腫,改善腦能量代謝和缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量,張曉旎等[17]觀察了80例REP病人,隨機(jī)分為治療組(丁苯酞+糖皮質(zhì)激素常規(guī)治療)與對(duì)照組(單純糖皮質(zhì)激素常規(guī)治療),兩組病人于治療前后1個(gè)月分別使用LENT/SOMA量表進(jìn)行療效評(píng)定,結(jié)果顯示,治療組在頭痛、神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能及頭顱病灶變化4項(xiàng)指標(biāo)評(píng)定療效上優(yōu)于對(duì)照組,尤其對(duì)延髓性麻痹癥狀與傳導(dǎo)束損害的改善較為明顯。此外,新型腦自由基消除劑依達(dá)拉奉能清除各種腦損傷后增加的有害的ROS及活性氧,尤其是超氧自由基和羥自由基,減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損害,抑制腦組織損傷后腦水腫及抑制遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞壞死的作用,國(guó)內(nèi)劉軍等[18]研究發(fā)現(xiàn),其能有效減輕REP病人腦水腫、縮小病灶體積,改善病人認(rèn)知功能。

3.4晚期遲發(fā)性REP臨床護(hù)理工作中此期病人多見(jiàn),且病人因并發(fā)癥較多,病情一般較重。Li等[19]觀察了15例病人,平均隨訪(fǎng)6年,利用WHOQOL-BREF及LENT/SOMA量表對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行分析,結(jié)果顯示此期病人總的生活及生理、心理方面評(píng)分明顯低于早期病人,提示此期病人生存質(zhì)量明顯下降,晚期損傷大腦半球?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙對(duì)病人日常生活能力的影響遠(yuǎn)超過(guò)腫瘤本身。Sun等[20]研究了868例病人,發(fā)現(xiàn)晚期遲發(fā)性REP病人中大部分經(jīng)過(guò)反復(fù)照射治療,神經(jīng)元細(xì)胞破壞嚴(yán)重,激素治療能暫時(shí)緩解癥狀,但對(duì)預(yù)后無(wú)改善,且可能增加病人感染、消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),甚至可能增加腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率,故使用期間應(yīng)嚴(yán)密、細(xì)致觀察病人病情變化。晚期主要以綜合性治療為主,Greene-Schloesser等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃性分析顯示,藥物的聯(lián)合治療,如丁苯酞聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療,依達(dá)拉奉聯(lián)合糖皮質(zhì)激素,在晚期病人的療效優(yōu)于單一的藥物治療。此外,在藥物治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用高壓氧治療,可提高腦組織的氧分壓,刺激內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)生成,激發(fā)細(xì)胞及血管修復(fù);同時(shí)還可使血管收縮,降低血管通透性,有助于消除局部腫脹[21]。晚期病人由于延髓性麻痹影響進(jìn)食及與他人的言語(yǔ)交流,容易出現(xiàn)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、人際交往減少等現(xiàn)象,家人和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在此方面給予更多的幫助和關(guān)懷。

4REP的護(hù)理措施

4.1延髓性麻痹的護(hù)理Sun等[20]利用LENT/SOMA量表發(fā)現(xiàn),868例REP病人中,首發(fā)癥狀中占前3位的分別是延髓性麻痹癥狀(包括聲嘶、言語(yǔ)欠清、吞咽困難、飲水嗆咳、咽反射減弱、軟腭提升障礙等)、神經(jīng)功能障礙、頭痛。延髓性麻痹病人言語(yǔ)、吞咽、口腔食物攪拌等重要生理功能?chē)?yán)重障礙,經(jīng)治療后效果欠佳,可頻發(fā)吸入性肺炎。Mou等[22]觀察了14例REP病人,隨機(jī)分為常規(guī)治療組及常規(guī)聯(lián)合康復(fù)治療組,聯(lián)合治療組給予除常規(guī)的糖皮質(zhì)激素抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療外,結(jié)合咽喉部肌肉康復(fù)訓(xùn)練30 d,病人吞咽、發(fā)音功能較常規(guī)治療組改善,且吸入性肺炎的發(fā)生率降低30%。Qu等[23]采用晚期胃造瘺及喉氣管分離術(shù)可改善病人的生活質(zhì)量,但長(zhǎng)期的手術(shù)效果有待進(jìn)一步觀察。謝小琴[24]研究了26例REP病人,觀察到通過(guò)顳頜關(guān)節(jié)處、舌、頸部肌肉運(yùn)動(dòng)和按摩可改善張口困難。翁雪玲等[25]將42例REP致吞咽困難病人隨機(jī)分為康復(fù)護(hù)理組和對(duì)照組,康復(fù)護(hù)理組于住院后進(jìn)行吞咽困難的康復(fù)護(hù)理,對(duì)照組不進(jìn)行針對(duì)吞咽困難的康復(fù)護(hù)理,評(píng)估護(hù)理后兩組病人的生存質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)出院時(shí)康復(fù)護(hù)理組生理評(píng)分和心理評(píng)分高于對(duì)照組,提示康復(fù)護(hù)理能夠有效提高放射性腦病致吞咽困難病人的生存質(zhì)量。陳燕等[26]對(duì)60例REP病人進(jìn)行了觀察研究,在食物的選擇、制作、進(jìn)食方式等方面作了對(duì)應(yīng)性的改觀,證明通過(guò)飲食方面的護(hù)理對(duì)策能幫助REP 合并延髓性麻痹病人滿(mǎn)足機(jī)體需要量,且能減少誤吸、肺炎的發(fā)生。

4.2神經(jīng)功能障礙的護(hù)理神經(jīng)功能障礙包括記憶力或智力減退,性格改變、語(yǔ)言障礙、肢體乏力、感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、行走及站立不穩(wěn)、聽(tīng)力及視力下降、偏癱、膀胱括約肌功能失調(diào)等。彭爭(zhēng)榮等[27]觀察了60例REP伴有人格障礙病人,隨機(jī)分成高壓氧組和藥物對(duì)照組,發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療,每天1次,連續(xù)30次,發(fā)現(xiàn)高壓氧對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的急性癥狀及后遺的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、記憶力和智商均較對(duì)照組有明顯的改善。韋新芳等[28]對(duì)膀胱括約肌功能失調(diào)病人進(jìn)行留置導(dǎo)尿管及呋喃西林膀胱沖洗,觀察的12例病人中僅有1例出現(xiàn)了泌尿系感染。目前,國(guó)外Rajaganapathy等[29]新近開(kāi)展的膀胱括約肌成形術(shù)對(duì)改善放射性膀胱炎病人的生活質(zhì)量也取得了一定的療效。

4.3頭痛以及癲癇發(fā)作的護(hù)理頭痛或頭暈是REP病人的主要癥狀之一,主要機(jī)制可能為照射所致的腦組織或腦血管病變或感覺(jué)功能異常等,要密切觀察生命體征及意識(shí)、瞳孔變化,警惕腦疝的發(fā)生。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高征象,應(yīng)及時(shí)使用降顱壓藥物,慎用中樞鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥。據(jù)Tang等[30]報(bào)道,癲癇在REP病人中的發(fā)生率為17%,常見(jiàn)的誘因包括顱高壓、顱內(nèi)血管急性閉塞、同時(shí)應(yīng)用多種化療藥物等。癲癇病人有發(fā)作前驅(qū)癥狀時(shí)囑其立即平臥,避免摔傷;勿用力按壓病人肢體,以防骨折或脫臼;上好床欄防止墜床。Kerklaan等[31]研究發(fā)現(xiàn),在使用激素、脫水等治療后,約48%癲癇發(fā)作自發(fā)性緩解且在隨訪(fǎng)的1年內(nèi)未再?gòu)?fù)發(fā),只有約6%病人住院期間反復(fù)發(fā)作(≥4次),故及時(shí)針對(duì)REP的治療顯得尤為重要。對(duì)于住院期間出現(xiàn)癲癇的病人,需要加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理宣教,加強(qiáng)看護(hù),防止發(fā)作時(shí)出現(xiàn)二次損傷;對(duì)于需要長(zhǎng)期口服抗癲癇藥物(AEDs)治療的病人,需告知家屬AEDs一旦服用,需要長(zhǎng)期堅(jiān)持,不能擅自停藥、減量換藥。

5小結(jié)

目前REP發(fā)生機(jī)制尚不十分明確,缺乏特效治療藥物,病情不可逆轉(zhuǎn)。因此,提高放射治療技術(shù),以減少REP的發(fā)生是目前研究的重點(diǎn);同時(shí),分階段、有重點(diǎn)的對(duì)REP進(jìn)行治療和護(hù)理干預(yù)能有效地延緩疾病的發(fā)展以及提高病人的生存質(zhì)量。

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(本文編輯孫玉梅)