常 靜 宗 哲 祖可佳 劉 暉 王欣欣 呂福東

脾臟Burkitt淋巴瘤合并肝細胞癌患者組織病理學特點

常 靜1宗 哲2祖可佳1劉 暉1王欣欣1呂福東1

目的：分析脾臟Burkitt淋巴瘤合并原發(fā)性肝細胞癌的臨床病理特征。方法：接收臨床診斷為脾臟淋巴瘤合并肝癌患者脾、肝活檢組織標本一例，采用HE、免疫組化染色(EliVision法)技術(shù)，結(jié)合臨床資料分析其組織病理學特征。結(jié)果：脾臟組織大部分被腫瘤組織取代，腫瘤細胞呈彌漫分布、實性片狀浸潤，呈中等大小，形態(tài)較一致，核染色質(zhì)疏松，可見核仁；腫瘤細胞間見“星空”現(xiàn)象，伴壞死。免疫組化染色CD20(+)、CD10(+)、Bcl-6(+)、Mum-1(+)、CD79α(+)、Ki-67(陽性指數(shù)約100%)，而GPC-3、Hepatocyte、CD3、CD30、CD68、Bcl-2、CD4、CD8、CD45RO、AE1/AE3均陰性(-)。肝臟腫瘤細胞分化程度不一，高分化區(qū)域腫瘤細胞輕度異型，細胞密集，胞漿嗜酸豐富，核染色質(zhì)細顆粒狀，核仁不多見；低分化區(qū)域腫瘤細胞異型性明顯，細胞大小不等，胞漿寬廣、部分透明，核大，染色質(zhì)粗，核仁易見，并見瘤巨細胞。免疫組化染色GPC-3(+)、Hepatocyte(+)、CD34(+，肝竇毛細血管化)。結(jié)論：本例送檢樣本符合脾臟Burkitt淋巴瘤伴肝細胞癌組織病理及免疫表型特點。

脾臟；Burkitt淋巴瘤；肝細胞癌；形態(tài)學；免疫表型

原發(fā)于脾臟的惡性腫瘤較罕見，占人體各系統(tǒng)惡性腫瘤的比例不足1%[1]，最常見的是淋巴瘤，非霍奇金淋巴瘤約占20%[2-4]，而Burkitt淋巴瘤(Burkitt Lymphoma，BL)鮮有報道。本文報道一例原發(fā)性脾臟BL伴原發(fā)性肝細胞癌的組織病理學及免疫組化特點，為臨床診斷和鑒別診斷積累資料。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

男性患者，70歲。CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟占位，3周后入院。病歷資料顯示患者20余年前因胃潰瘍行胃部分切除，并因手術(shù)輸血感染丙肝，但無乙肝。體格檢查見皮膚、鞏膜輕度黃染，余無特殊。實驗室檢查項目中EB病毒抗體陽性(+)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)84.4U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)146.1U/L，甲胎蛋白(AFP )44.1ng/ml，均輕度升高。復查CT示脾臟占位病變可能為惡性，并見脾靜脈栓子形成；肝臟右葉亦占位，直徑約2cm，已于前期介入治療，以及肝囊腫，膽囊多發(fā)結(jié)石。見圖1。全麻下行脾切除+肝腫瘤切除+膽囊切除術(shù)。術(shù)中探查見，腹膜粘連嚴重，腹腔內(nèi)有少量積液，肝臟表面光滑，膽囊旁可觸及一2cm×2cm結(jié)節(jié)；脾與后腹膜及膈肌粘連較重，腫瘤位于脾實質(zhì)內(nèi)，肝和十二指腸韌帶無淋巴結(jié)腫大；膽道、胰腺、盆腔未見異常。

1.2 組織病理學檢查和免疫組化染色

活檢標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，連續(xù)切片(厚5-6μm)，行常規(guī)HE染色和鏡檢。組織切片采用pH9.0的EDTA修復液微波修復后，進行免疫組化(EliVision法)染色。所用抗體為，脾臟：CD3、CD20、CD10、Bcl-6、Mum-1、CD79α、Hepatocyte、CD30、CD68、Bcl-2、CD4、CD8、CD45RO、AE1/AE3；肝 臟：GPC-3、Hepatocyte、CD34、CK19、Ki-67、p53、HBsAg、HBcAg。所有抗體均購自北京中杉生物技術(shù)開發(fā)有限公司。組化染色結(jié)果均根據(jù)組織內(nèi)部陽性對照與陰性對照進行判斷。

2 結(jié) 果

2.1 送檢脾臟和肝臟肉眼觀

送檢脾臟大小為17cm×12cm×7cm，被膜完整，切面見結(jié)節(jié)狀腫物占據(jù)脾臟大部(14cm×11cm×7cm)，呈灰白色，實性，質(zhì)軟-中，可見大片壞死，腫瘤與周圍組織分界尚清，邊緣殘存少許灰褐色組織，切面實性、瘀血狀。送檢肝組織大小為5.5cm×4cm×4cm，距最近斷端0.1cm被膜下見一灰白腫物，直徑2.1cm，結(jié)節(jié)狀，實性，質(zhì)中，與周圍組織分界清，周圍肝組織呈小結(jié)節(jié)狀。

2.2 脾臟和肝臟腫瘤組織顯微鏡觀察

HE染色后，脾臟腫瘤細胞呈彌漫分布，實性片狀浸潤，中等大小，形態(tài)較一致，呈鑲嵌樣排列。部分腫瘤細胞胞漿較少，深嗜堿性，出現(xiàn)界限清楚的邊緣；腫瘤細胞核圓形或卵圓形，體積較大，部分不規(guī)則；核膜厚、清晰；染色質(zhì)疏松、細塊狀，可見核仁，部分可見多個核仁；核分裂象易見。腫瘤細胞間可見較多吞噬了凋亡細胞核碎片的巨噬細胞，形成 “星空”現(xiàn)象(圖2A)，并于腫瘤周圍見大片壞死區(qū)。肝臟腫瘤細胞呈粗梁狀、小巢狀及實性片狀排列；分化好的區(qū)域，腫瘤細胞輕度異型，細胞密集，胞漿豐富、嗜酸性，核染色質(zhì)細顆粒狀，核仁不多見；分化差的區(qū)域，腫瘤細胞異型性明顯，細胞間排列松散、無結(jié)構(gòu)，呈實性片狀，細胞大小不等，相差懸殊，體積增大者，胞漿寬廣、部分透明，核大，部分呈空泡狀，染色質(zhì)粗，核仁易見，并見瘤巨細胞(圖2B-2D)。

2.3 脾臟和肝臟腫瘤組織的免疫組化染色結(jié)果

脾臟：CD20(+)、Bcl-6(+)、CD10(+)、Mum-1(+)、CD79α(+)、Ki-67(陽性指數(shù)約100%)；CD3、CD30、CD68、Bcl-2、CD4、CD8、CD45RO、AE1/AE3均陰性(-)(圖3A-3E)。肝臟： Hepatocyte(+)、GPC-3(+)、CD34(+，肝竇毛細血管化)；Ki-67(陽性指數(shù)約5%)、CK19、p53、HBsAg、HBcAg均陰性(-)(圖3F-3H)。

2.4 病理學診斷

根據(jù)送檢脾臟和肝臟腫瘤組織的大體觀察、顯微鏡檢查和免疫表型特點，病理學診斷：脾臟BL伴肝臟原發(fā)性肝細胞癌。

[本文圖1-圖3見封4]

3 討 論

BL是一種倍增時間特別短的B細胞淋巴瘤，好發(fā)于淋巴結(jié)外或以急性白血病形式出現(xiàn)，腫瘤由形態(tài)單一、中等大小的轉(zhuǎn)化B細胞組成，為高度惡性腫瘤，侵襲性強，預(yù)后差。BL患者臨床表現(xiàn)無特異性，診斷困難，影像學檢查只能發(fā)現(xiàn)占位病變，明確診斷只能依靠脾臟切除行病理學檢查，尤其對于發(fā)生轉(zhuǎn)移者，必須依靠手術(shù)切除，進行病理組織形態(tài)學觀察及相關(guān)免疫組化、原位雜交、基因重排等檢測確診。本例患者不僅在脾臟發(fā)現(xiàn)淋巴瘤，而且存在肝臟原發(fā)肝細胞癌，極為罕見。

目前認為BL分為3種臨床變異型[5]，即地方型、散發(fā)型和免疫缺陷相關(guān)型，每種類型都有不同的臨床表現(xiàn)、形態(tài)學和生物學行為。地方型BL發(fā)生于非洲赤道附近，高峰年齡4-7歲，男女之比2∶1，是該地區(qū)兒童最常見的惡性腫瘤，研究顯示，BL發(fā)生與地方性瘧疾的地理分布一致[6]，其腫瘤細胞內(nèi)多含有EB病毒基因。散發(fā)型BL發(fā)生于非洲以外，沒有明顯地域及氣候特征，可見于兒童及成人，尤其是成人患者常以腹部腫塊、B組癥狀(發(fā)熱、體重減輕、盜汗)以及腫瘤溶解綜合征的形式起病，患者骨髓受累常見(>25%)。散發(fā)型BL約占歐美成人淋巴瘤的30%-50%。相對于歐美患者，亞洲患者起病常為早期，較少骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。而30%左右的散發(fā)型BL病例可檢測到EB病毒[7]。本例屬于散發(fā)型，且原位雜交顯示EB病毒抗體陽性，即存在EB病毒感染，為EB病毒陽性的散發(fā)型BL。國內(nèi)文獻曾報道原發(fā)于甲狀腺的散發(fā)型BL一例，EB病毒陰性[8]；乳腺原發(fā)BL一例[9]。免疫缺陷相關(guān)型BL，多與HIV感染有關(guān)，也見于器官移植后服用免疫抑制劑的患者，淋巴結(jié)和骨髓是最常見受累部位[10]。BL腫瘤細胞中等偏強表達輕鏈限制區(qū)的膜IgM和B細胞相關(guān)抗原(CD19或CD20)、CD10、Bcl-6、CD38、CD77和CD43，近100%表達Ki-67，通常弱表達或不表達Bcl-2，TdT陰性。

脾臟BL組織病理學診斷主要應(yīng)與彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)相鑒別。首先，前者HE染色示腫瘤細胞中等大小，且形態(tài)較均一，呈鑲嵌樣排列，胞漿較少、強嗜堿性，核染色質(zhì)疏松、細塊狀，并見“星空”現(xiàn)象；而后者腫瘤細胞體積較大，分布不均，形態(tài)差異較大，胞漿寬廣、多為嗜酸性紅染，核染色質(zhì)粗，大核仁易見，不見“星空”現(xiàn)象。其次，二者的免疫表型存在差別，前者CD20、CD10、Bcl-6及Mum-1均為強陽性，且Ki-67陽性指數(shù)達100%，原位雜交EB病毒抗體陽性；后者CD10、Bcl-6及Mum-1同時陽性者罕見，且原位雜交EB病毒抗體多為陰性。只要掌握好各自特點，鑒別診斷并不難。

對于本例，脾臟BL發(fā)生的原因可能與介入治療有關(guān)，患者行肝癌介入治療過程中，體液免疫和細胞免疫均下降，造血系統(tǒng)各類型淋巴細胞之間的平衡被打破，當EB病毒免疫應(yīng)答存在T細胞缺陷或不足時，使不同部位淋巴細胞感染及克隆性增生，由原來的潛伏感染狀態(tài)進入大量復制期，從而導致脾臟BL的發(fā)生與發(fā)展。具體發(fā)生發(fā)展機制需進一步研究與探討。

?

本文第一作者簡介：

常 靜(1981-)，女，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師

1 Brox A, Bishinsky J, I Berry G, et al. Primary non-Hodgkin lymphoma of the spleen[J]. Am J Hematol,1993,11(3-4): 165-171.

2 Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH, et al. The spleen as a diagnostic specimen: a review of 10 years’experience at two tertiary care institutions[J]. Cancer, 2001, 91(11):2 001-2 009.

3 Ambulkar I,Kulkarni B,Borges A, et al. Primary non-Hodgkin, lymphoma of the spleen presenting as space occupying lesion; A case report and review of literature[J]. Leuk Lymphoma, 2006, 47(1): 135.

4 Ahmann DL, Kiely JM, Harrison EG Jr, et al. Three cases of diffuse large B cell lymphoma presenting as primary splenic lymphoma[J]. Yonsei Med J, 2005, 46(5): 703.

5 Jaffe ES. The 2008 WHO classification of lymphomas: implication for clinical practice and translational research[J]. Hematology, 2009, 1: 523-531.

6 Mbulaiteye SM, Biggar RJ, Bhatia K,et al. Sporadic childhood Burkitt lymphoma incidence in the United States during 1992-2005[J].Pediatr Blood Cancer, 2009, 53(3): 366-370.

7 Kian TC, Miriam T, Richard Q, et al. Clinical characteristics, prognostic factors and outcomes of Burkitt lymphoma in adult Asians[J]. Lcuk Lymphoma, 2008, 49(4):824-827.

8 劉 光，李 琳，藺會云.甲狀腺原發(fā)性Burkitt淋巴瘤臨床病理觀察[J].診斷病理學雜志，2012,19(3): 175-178.

9 李偉松，陳 琥，肖學文.乳腺原發(fā)性Burkitt淋巴瘤1例[J].診斷病理學雜志，2013,20(10): 637-645.

10 Guech-Ongey M, Simard EP, Anderson WF, et al. AIDS-related Burkitt lymphoma in the United States: what do age and CD4 lymphocyte patterns tell us about etiology and/or biology[J]. Blood, 2010, 116(25): 5 600-5 604.

1首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院臨床病理中心，北京 100000；2首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院急診科，北京 100000

本文2014-10-10收到，2015-01-24修回

R733.2

A

1005-1740(2015)02-0055-03