韓曉華 趙林穎 孔令希 孟慶巖 馬寶銀

(河北省玉田縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，河北 玉田 064199)

咳嗽變異性哮喘是呼吸系統(tǒng)常見病，以慢性咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，常因受涼或吸入冷空氣及運(yùn)動等誘發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，其發(fā)病與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，其本質(zhì)為多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子共同參與的慢性非特異性炎癥，與哮喘發(fā)生具有相同病理機(jī)制，但無明顯喘息、氣促癥狀，故稱之為咳嗽變異性哮喘，多易誤診為支氣管炎、反復(fù)呼吸道感染、慢性咽炎等，采用長時(shí)間的抗炎、解痙、止咳等治療，不僅增加了患者負(fù)擔(dān)，又延誤了病情，致使纏綿難愈。我們在臨床中運(yùn)用中藥湯劑內(nèi)服配合穴位貼敷外治作為主要治療手段，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療局限性

咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制訂的“咳嗽的診斷與治療指南”(2009 年版)(二)［1］。①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或最大呼氣流量(PEF)晝夜變化率＞20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;③支氣管舒張劑治療有效;④排除其他原因引起的慢性咳嗽。其發(fā)病機(jī)制為氣道慢性變態(tài)反應(yīng)炎癥和氣道高反應(yīng)性，治療主要應(yīng)用支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素及特異性的白三烯受體拮抗劑。其中支氣管舒張劑和腎上腺皮質(zhì)激素治療可有效緩解咳嗽癥狀，但服藥時(shí)間長，副作用明顯，使患者治療依從性差，造成病情反復(fù)。白三烯是引起支氣管哮喘重要介質(zhì)之一，對支氣管哮喘的發(fā)生、發(fā)展和病理生理變化起關(guān)鍵作用。孟魯斯特鈉是最強(qiáng)效的特異性白三烯受體拮抗劑，不僅能阻斷白三烯與受體的結(jié)合，造成其不能發(fā)揮生物學(xué)功能，同時(shí)又能抑制肽素生長因子對嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞的促成熟作用，使氣道及周圍血中嗜酸性粒細(xì)胞減少而減輕氣道炎癥［2］。但由于孟魯斯特鈉經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及副反應(yīng)等方面問題易使患者長期用藥受限，并且亦不能從根本上使氣道炎癥得到有效控制，從而降低咳嗽敏感性。鑒于上述治療困惑，采用中醫(yī)內(nèi)外綜合治療方法，以整體觀為出發(fā)點(diǎn)，調(diào)節(jié)臟腑的功能，受到患者歡迎，中藥內(nèi)服以自擬方風(fēng)咳方為基礎(chǔ)方隨證調(diào)整，外治法采用中醫(yī)特色療法穴位貼敷，從而達(dá)到治療目的。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

咳嗽變異性哮喘是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)典籍中并無對此的闡述，只是依臨床癥狀將其歸納為咳嗽范疇。因癥狀特點(diǎn)為慢性咳嗽，突然發(fā)病，過度呈頻繁發(fā)作且較為劇烈，病情頑固易復(fù)發(fā)，故又有風(fēng)咳之稱，分析其致病因素，一方面因感受外邪而發(fā)病，其中以風(fēng)邪、寒邪見長，同時(shí)又存在患者內(nèi)在體質(zhì)因素，造成外感實(shí)邪羈留不去，最終發(fā)展成虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病情，另一方面臟腑功能失調(diào)而致，恰如《素問·咳論》曰“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，咳嗽的病變涉及多個(gè)臟腑，以肺與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。通過臨床觀察外感風(fēng)邪致病占據(jù)咳嗽變異性哮喘病因中重要位置，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)具“其性清揚(yáng)”、“風(fēng)盛則癢”、“風(fēng)盛攣急”之特性，與該病特征性臨床表現(xiàn)如咳嗽突發(fā)，急性發(fā)作且癥狀多變甚是合拍。臨床常見患者咳嗽多是早晨起床及夜晚臨睡時(shí)加重，分析其病因當(dāng)責(zé)之于風(fēng)與寒邪兼夾，因寒主收引，早晚陰陽之氣交替，患者穿脫衣服易受涼氣侵襲，同氣相求，故誘發(fā)干咳、咽癢，遇冷空氣加重，咳嗽無痰或少痰等。而外感失治，邪犯少陽，郁而犯肺，亦可致咳嗽時(shí)作，如《傷寒論》有“傷寒五、六日，中風(fēng)往來寒熱或咳者和解少陽，小柴胡湯主之”。上述病變過程是在疾病早期，病位淺而病情多為實(shí)證。中醫(yī)病因病機(jī)理論高度概括了疾病發(fā)生的機(jī)制，正氣存內(nèi)，邪不可干，故分析咳嗽變異性哮喘證治，內(nèi)在因素亦不容忽視，結(jié)合五行生克及經(jīng)絡(luò)學(xué)說，肺與肝經(jīng)絡(luò)上直接相連，在病理生理上密切相關(guān)，肺為陽中之陰，肝為陰中之陽。肝藏血，主疏泄，具少陽升發(fā)之氣，肺主氣，主宣發(fā)肅降，肺氣的肅降靠肝之疏泄，肝主正常升發(fā)，肺主正常肅降，左升右降關(guān)系到人體氣機(jī)之升降運(yùn)動。按經(jīng)絡(luò)循環(huán)順序規(guī)律分析，足厥陰肝經(jīng)分支從肝分出穿膈向上注入肺中，交手太陰肺經(jīng)，可見經(jīng)脈相連，構(gòu)成病機(jī)相互影響的基礎(chǔ)，據(jù)此分析情志因素影響肝之疏泄，勢必牽及肺的宣降，也正因此為木火刑金之說的運(yùn)用提供了理論基礎(chǔ)。

總之，咳嗽變異性哮喘病因一則風(fēng)邪侵襲，風(fēng)動氣逆，肺氣失宣，氣道攣急而咳陣作，或可表現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)持續(xù)咳嗽，此為外感致病。二則為內(nèi)傷發(fā)病，臟腑功能失調(diào)影響肺之宣降，此外情志不遂致肝火妄動，火生風(fēng)上走肺金而致咳逆，分析其病因病機(jī)可見內(nèi)外因相兼，病性虛實(shí)夾雜，病情復(fù)雜多變。

3 內(nèi)外綜合治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺為華蓋，外邪侵襲易先受邪，且風(fēng)為“百病之長”，因外邪犯肺或稟賦特異，肺衛(wèi)不固易受邪侵襲，如此反復(fù)更傷肺氣，致風(fēng)邪久稽難去，病情反復(fù)纏綿［3］。首先在疾病初期以邪實(shí)為主，立祛風(fēng)宣肺、止咳作為首要治法，宣肺達(dá)邪為先，因致病以風(fēng)邪為主，多兼夾寒邪且所占比例不一，故宜以辛溫發(fā)散之品為主，隨病情發(fā)展，遷延不愈，病機(jī)為正虛邪戀，且病變過程中逐漸產(chǎn)生痰、熱、郁等病理因素。此外，由于外感之邪盤踞少陽半表半里，致少陽經(jīng)氣被郁而犯肺，此時(shí)需疏泄少陽經(jīng)氣。另外，從臟腑辨證角度分析，肝與肺生理上密切聯(lián)系，病理上相互影響，故疏肝熄風(fēng)以解除氣道攣急而致肺氣郁閉失于宣降的病證亦不失為重要的治法。該病癥狀波動，病情反復(fù)被視為該病的主要特點(diǎn)，初期多以實(shí)證常見，而病變過程中肺失宣降，津聚為痰，日久化熱，肺氣不宣，氣機(jī)不利而成郁，病理產(chǎn)物及致病因素的變化使病理機(jī)制變?yōu)樘搶?shí)夾雜，故治療原則以祛邪為主，止咳的同時(shí)強(qiáng)調(diào)疏風(fēng)解痙藥物，宣肺以解痙止咳，佐以化痰肅肺以利氣機(jī)升降，但扶正固本不容忽視，稟賦的特異當(dāng)責(zé)之先天不足，后天失養(yǎng)，故《醫(yī)述》中有“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘，病久則咳喘并作”論述。我們采用自擬風(fēng)咳方聯(lián)合穴位貼敷作為治療方法，主旨在于宣肺祛風(fēng)以解痙止咳，調(diào)節(jié)臟腑功能扶正而固本。風(fēng)咳方藥物組成:炙麻黃5 g，杏仁10 g，甘草9 g，炙枇杷葉 15 g，桔梗10 g，柴胡10 g，桑葉10 g，桑白皮10 g，鉤藤10 g，白芍藥10 g，地龍10 g。方中炙麻黃味苦辛，入肺經(jīng)，開宣肺氣，平喘;杏仁肅肺降氣，化痰止咳，與麻黃相配伍，增強(qiáng)宣肺平喘之功;桔梗味苦辛平，性升散，提升肺氣，宣肺，祛痰，利咽，增強(qiáng)麻黃開宣肺氣;白芍藥酸甘以緩急，益陰斂營;柴胡疏解少陽，使少陽之邪郁解而風(fēng)邪得以疏泄外出;枇杷葉味苦性寒，清肺止咳;桑白皮、桑葉清熱瀉肺，止咳平喘;鉤藤、地龍祛風(fēng)解痙，活血而通肺絡(luò)瘀阻，其中地龍咸寒歸肺、肝經(jīng)，清熱祛風(fēng)，清肺定喘，通行經(jīng)絡(luò);甘草藥味甘平，止咳，兼能祛痰，并調(diào)和諸藥。穴位貼敷屬中醫(yī)外治法之一，采用中藥研末加賦形劑調(diào)成糊餅(芥子、延胡索、細(xì)辛、蘇子、麻黃、萊菔子按2∶2∶2∶1∶1∶1比例研楊細(xì)末，每次取15 g加姜汁調(diào)和而成)，貼敷于人體一定穴位，通過藥物經(jīng)皮膚吸收刺激局部經(jīng)絡(luò)穴位，激發(fā)全身經(jīng)氣而達(dá)到治療效果，選穴以足太陽膀胱經(jīng)及足陽明胃經(jīng)穴為主，其作用既包括藥物本身藥效作用，如延胡索活血理氣，芥子祛痰，直接刺激穴位以促進(jìn)肺部血液循環(huán)，同時(shí)又包括對腧穴刺激作用，共同達(dá)到調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)在平衡作用。有研究表明，穴位貼敷可起到扶正固本，提高機(jī)體非特異性免疫力，降低人體過敏狀態(tài)，以及改善下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能［4］。內(nèi)治法與外治法綜合應(yīng)用兼配標(biāo)本虛實(shí)變化，符合該病治療原則。

4 治療難點(diǎn)思考

4.1 因患者往往起病急驟，呈陣發(fā)性且經(jīng)久不愈，多急于緩解癥狀，但需注意，如見咳止咳，過用鎮(zhèn)咳斂肺往往易致“閉門留寇”，故必須治療求本，辨證論治，祛風(fēng)宣肺止咳為主要治法，同時(shí)注意病變過程中病理因素變化，如肺氣失宣，痰濁內(nèi)生需配伍化痰之品。久病、情志內(nèi)郁，宜配伍疏肝解郁之藥，病勢纏綿遷延不愈，關(guān)鍵原因正虛邪戀，正虛多責(zé)之脾、腎，肺已表虛，邪久留戀不去。脾虛，肺失濡養(yǎng)，扶助脾氣可達(dá)培土生金之效，腎虛不能納氣，補(bǔ)腎納氣是從根本逆轉(zhuǎn)病機(jī)的關(guān)鍵，通過穴位貼敷而達(dá)到調(diào)整臟腑陰陽平衡目的。

4.2 肺喜潤而惡燥，久病風(fēng)邪郁肺，治療不當(dāng)而過用辛酸，邪氣久羈，必致肺之氣陰虧耗，且病久情志抑郁，肝郁化火亦可傷津耗液，同時(shí)飲食不節(jié)，中焦火盛上灼肺陰，肺氣失于潤降則病勢纏綿，故病情初期以宣肺祛風(fēng)為主，后期勢必潤肺以止咳，加重枇杷葉用量，酌加川貝母、麥門冬以潤肺。

4.3 治療過程中宜注意辨證調(diào)護(hù)，尤其是體質(zhì)特異者，避免吃海鮮，生冷酸腥之物，辛辣肥甘之品，避免助濕生痰，傷及脾胃，適寒溫防感冒。既要固護(hù)正氣，以防邪犯，主動防御，同時(shí)對穴位貼敷局部加強(qiáng)護(hù)理，如注意觀察局部皮膚反應(yīng)，即對膠布是否過敏等情況。

小 結(jié) 對咳嗽變異性哮喘的治療雖中醫(yī)經(jīng)典無專門論述，但一定以辨證論治為原則，辨病辨證結(jié)合分析其病變規(guī)律，雖表現(xiàn)為肺系癥狀，但病位涉及肝、脾、腎多個(gè)臟腑，治療分期論治，病性本虛標(biāo)實(shí)，初以標(biāo)實(shí)為主，風(fēng)邪犯肺，肺氣郁閉，究其病因責(zé)之外邪侵襲，但不可忽視正氣不能衛(wèi)外，隨病情進(jìn)展，邪正交爭，虛實(shí)轉(zhuǎn)化，但其中產(chǎn)生病理因素，如痰、郁、火等，至疾病后期，病邪化熱傷津，以虛為主，多見氣陰兩虛并存，故在治療過程中必須注意理法方藥的確立，以辨證為基礎(chǔ)，并發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009年版)(二)［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，7(6):573 －575.

［2］ 黃鳳毛，謝雄偉.孟魯司特鈉對咳嗽變異型哮喘血液流變學(xué)及血清IL－8、IL－10水平的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(13):2025 －2028.

［3］ 陸奎洪，朱杰.止嗽散加減治療咳嗽變異性哮喘35例［J］.陜西中醫(yī)，2007，28(4):390－391.

［4］ 吉訓(xùn)超，王祥，許華.從冬病夏治探討三伏天天灸的治病機(jī)理 ［J］.江西中醫(yī)藥，2004，35(3):14 －16.