王雨桐 王蕾

“炙甘草湯”又名“復(fù)脈湯”，最早來源于漢代張仲景之《傷寒論》。方由炙甘草四兩，生姜三兩，人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩，阿膠二兩，麥門冬半升，麻仁半升，大棗三十枚組成，用以治療“脈結(jié)代，心動悸”［1］為主的病證。其后，唐代孫思邈在《千金翼方》中應(yīng)用此方治療“虛勞”［2］，唐代王燾亦在《外臺秘要》中記載本方“又療肺痿涎唾多”［3］。雖然本方所治之證不同，但分析其基本病機卻有相似之處，即為營衛(wèi)氣血皆虛，陰陽俱衰。本方療效卓著，至今仍被廣泛應(yīng)用于臨床治療心律不齊、室性早搏等疾病。但歷代醫(yī)家卻一直對方中炙甘草和生地黃孰為君藥缺乏共識，下文將從諸家論述與本人的認(rèn)識探究炙甘草湯方之君藥。

1 炙甘草湯以炙甘草為君藥的觀點

炙甘草為君者以丹波元簡、許宏和錢潢等為代表;丹波元簡《金匱玉函要略輯義》［4］載甘草此藥可“通經(jīng)脈，利血氣”“通九竅，利百脈”，生用性涼，炙用則溫。所以用于四逆湯中可治逆冷，用于炙甘草湯中可復(fù)失脈。此外，在《傷寒類要》中治療“傷寒心悸脈結(jié)代”，用甘草二兩，水三升，煎服，單甘草湯，其義可知。明代許宏在《金鏡內(nèi)臺方議》［5］中也認(rèn)為，心中悸動且其脈結(jié)代，應(yīng)為陰虛陽少，故用炙甘草為君，臣以人參、大棗，行補氣之功;佐以桂枝、生姜，益正氣，使以麥冬、阿膠、麻仁、地黃，滋陰養(yǎng)血，以清酒為引而能通，以復(fù)脈者也。清代錢潢《傷寒溯源集》中談到甘草“生能瀉心下之痞，熟能補中氣之虛”［6］，故用之以為君。

近現(xiàn)代醫(yī)家岳美中認(rèn)為炙甘草湯顯然以甘草為君?，F(xiàn)在有甘草、地黃的君藥之爭，乃后世不深究仲景制方之旨。方中大棗用至三十枚之多，是與地黃助甘草通經(jīng)脈、利血氣。國醫(yī)大師王綿之深研方劑組方理論，對此也認(rèn)為炙甘草為主藥，因其證為陰陽氣血俱虛，只能以甘藥調(diào)之，不可飲以至劑［7］。全國高等中醫(yī)藥院校教材方劑學(xué)二、三、四版也是以炙甘草為君。苑述剛等人總結(jié)前人經(jīng)驗，認(rèn)為炙甘草既可溫通陽氣，暢行經(jīng)脈而復(fù)脈，又可化生陰血，養(yǎng)心止動悸，一藥兩用，故為君藥［8］。

2 炙甘草湯以生地黃為君藥的觀點

但也有一些醫(yī)家認(rèn)為生地黃為君，其中當(dāng)以清代柯琴為先?？虑佟秱畞硖K集》傷寒附翼中論炙甘草湯“用生地為君，麥冬為臣，炙甘草為佐，大劑以峻補真陰，開來學(xué)滋陰之一路也”［9］，認(rèn)為用炙甘草為方名，只是借用其載藥入心經(jīng)、補中氣之效。清代王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》卷五方論中認(rèn)為生地黃之用“在其脂液，能榮筋養(yǎng)骸，經(jīng)脈干枯者，皆能使之潤澤也……脈者原于腎而主于心，心血枯槁，則脈道泣澀”［10］，此湯可使充其臟腑百骸之陰精。目前九版《方劑學(xué)》教材仍采用以生地黃為君藥。趙寶林等則認(rèn)為生地黃滋陰養(yǎng)血，清熱生津，其味甘性涼，與麥冬相配，峻補真陰，散寒復(fù)脈，姜棗和營達邪，則真陰自復(fù)［11］。

3 討論

歷代醫(yī)家對炙甘草和生地黃孰為君藥見仁見智。筆者分析古今文獻，結(jié)合自己的體會，認(rèn)為炙甘草湯方中的君藥應(yīng)為炙甘草，理由有以下幾個方面。

從炙甘草湯之方證來講，本方證為寒傷心主，素體多虛，陰陽俱衰。心陽虛鼓動脈氣無力，則脈結(jié)代，心陰虛心失所養(yǎng)，而心動悸。而對于陰陽俱衰的治療，早在《靈樞·終始》中即有記載:“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑?！保?2］文中所提之“甘藥”，分析仲景用藥特點，多為甘草、飴糖之類。例如治療陰陽營衛(wèi)俱弱的小建中湯方證，用藥不可過于寒熱，以甘藥飴糖建中陽，達氣機，生化源而平調(diào)陰陽。同樣炙甘草湯中炙甘草性溫味甘，入心、肺、脾、胃經(jīng)，長于補氣和中，可建立中陽，資其化源，通利血脈，緩急和中。正和其方證，故炙甘草為君藥。

進一步分析本方證屬太陽病桂枝湯證之變證，故炙甘草湯是在桂枝甘草湯的基礎(chǔ)上加減而成。桂枝甘草湯為溫通心陽之祖方，而炙甘草湯以炙甘草、人參、桂枝、生姜、酒補益心氣，溫通心陽;用生地黃、麥冬、阿膠、麻子仁、大棗補益陰血。諸藥相合，則氣血充養(yǎng)，陰平陽秘，心悸可安，脈結(jié)可復(fù)。所以此方用炙甘草之意即為溫陽益氣，復(fù)脈定悸，且魏晉陶弘景《名醫(yī)別錄》中載:炙甘草“通經(jīng)脈，利血氣，解百藥毒?！保?3］故張仲景取炙甘草為此方名，而不用生地黃，意為炙甘草為方中功用最大者，其理應(yīng)為君藥。用大量生地黃有填充血海之意，與炙甘草配伍，使方中靜中有動，動靜結(jié)合，“陽化氣，陰成形”，陰陽二者，以陽為先，氣血兩虛，以氣為先，而此方證的病機應(yīng)為氣血陰陽虛衰為主，尤以陽氣虛突出。雖然本方炙甘草用量為四兩，而生地黃用量卻為一斤，但縱觀其方證、治法及其仲景用藥規(guī)律等方面，炙甘草應(yīng)為君藥，體現(xiàn)了仲景補益氣血陰陽求治于中焦脾胃(即重用炙甘草配人參、大棗、生姜)和治心顧及體(陰血)用(陽氣)的辯證關(guān)系。

大量的臨床研究證實，炙甘草湯在治療心律失常等疾病方面取得了很好的療效。于永杰等［14］歸納總結(jié)91篇關(guān)于炙甘草湯文獻，發(fā)現(xiàn)治療心律失常者約有60篇。邢建東、黃富獻等［15-16］應(yīng)用加減炙甘草湯治療室性早搏或緩慢型心律失常，癥狀改善率與西藥對照組有顯著差異。其中方中炙甘草用量分別為60 g和25 g，均比同方中生地黃用量還高，也說明了炙甘草在方中的重要意義?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，本方延長心房肌不應(yīng)期、對抗BaCl2誘發(fā)的心律失常有效。如陳蘭英等［17］研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯中甘草酸、人參總皂苷和麥冬總皂苷3種有效成分合用能明顯降低大鼠離體右心房肌自律性和左心房肌興奮性，延長大鼠左心房肌功能不應(yīng)期，抑制腎上腺素致大鼠離體乳頭狀肌自律性和心律失常。而缺少這3種成分的湯藥，其作用明顯低于全方。由此可見，炙甘草湯對于治療心律失常大鼠具有顯著療效，而其中3種有效成分發(fā)揮的效果更為突出，這也從一側(cè)面反映出炙甘草在方中的君藥地位。沈玲等［18］通過電生理實驗證明炙甘草湯及甘草酸單胺鹽對于延長豚鼠離體心肌有效不應(yīng)期和動作電位，以及最大除極速率的改善效果良好。黃維良等［19］研究發(fā)現(xiàn)生甘草與炙甘草均具有明顯預(yù)防心律失常的作用，并且炙甘草在對抗BaCl2誘發(fā)大鼠心律失常方面優(yōu)于生甘草。上述各項研究結(jié)果提示，炙甘草對于心臟的藥理作用具有多向性，也為張仲景用炙甘草提供了客觀依據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述，從研究張仲景創(chuàng)立炙甘草湯的思路出發(fā)，分析其方證及藥味配伍，結(jié)合諸家見解，追求原方本意。并結(jié)合現(xiàn)代研究結(jié)果，分析炙甘草湯的藥理作用和物質(zhì)基礎(chǔ)，有利于闡明其發(fā)揮益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血、通陽復(fù)脈的功用，更有助于指導(dǎo)炙甘草湯的臨床應(yīng)用，以期達到更好的臨床效果。

［1］漢·張機.傷寒論［M］.上海:上海人民出版社，1976:49.

［2］唐·孫思邈.千金翼方［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1955:326.

［3］唐·王燾.外臺秘要方［M］.北京:華夏出版社，1993:175.

［4］丹波元簡(日).金匱玉函要略輯義［M］.北京:學(xué)苑出版社，2011:113.

［5］明·許宏.金鏡內(nèi)臺方議［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1986:137.

［6］清·錢潢.傷寒溯源集［M］.上海:上海衛(wèi)生出版社，1957:58.

［7］王綿之.王綿之方劑學(xué)講稿［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:295-296.

［8］苑述剛.淺析炙甘草湯之君藥［J］.中醫(yī)藥通報，2005，4(4):31-33.

［9］清·柯琴.傷寒來蘇集［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959:258.

［10］清·王士雄.溫?zé)峤?jīng)緯［M］.北京:學(xué)苑出版社，1997:136.

［11］趙寶林.炙甘草湯之君藥為生地黃論［J］.中醫(yī)文獻雜志，2007:41-42.

［12］楊永杰，龔樹.黃帝內(nèi)經(jīng)［J］.北京:線裝書局，2009:83.

［13］晉·陶弘景.名醫(yī)別錄［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1986:28.

［14］于永杰，陳冬.炙甘草湯的研究進展［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2005，3(1):38-39.

［15］邢健東，董耀榮，趙穎.90例加味炙甘草湯治療室性早搏的臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2007，5(2):89-91.

［16］黃富獻，鄧建春.炙甘草湯加減治療心律失常48例臨床療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(19):10-12.

［17］陳蘭英，陳奇，劉榮華，等.炙甘草湯主要有效成分對心肌生理特性的影響［J］.中草藥，2001，32(2):134-136.

［18］沈玲，陳奇，劉妍.炙甘草湯對離體心肌生理特性的影響［J］.中藥藥理與臨床，1994，(6):1-3.

［19］黃維良，譚世德，李文惠，等.甘草炮制研究-生甘草和炙甘草對實驗性心律失常的影響［J］.中成藥研究，1984，(6):13-15.