苑海霞 劉立剛

綜合ICU冠心病介入治療術后患者的護理

苑海霞 劉立剛

目的：探討綜合ICU冠心病介入治療術后患者的護理方法。方法：對2012年1月～2013年10月我院心內科行冠心病介入治療術后進入綜合ICU的228例患者的護理特點和重點操作內容等方法進行分析和總結。結果：228例冠心病介入治療術后進入ICU的患者均接受了有較強針對性的加強護理,在ICU的觀察時間為8～24 h，有8例出現(xiàn)較輕的心律失常，1例局部出現(xiàn)小血腫，1例出現(xiàn)血管迷走反射，均順利轉出ICU。結論：冠心病介入治療術后在綜合ICU給予有針對性的加強護理，既能減輕患者痛苦，又能減少并發(fā)癥，提高手術的安全性和成功率。

冠心?。唤槿胫委?；重癥監(jiān)護病房；護理干預

近年來,隨著社會老齡化和人民生活水平的提高，我國心血管疾病(特別是冠心病)的發(fā)生率增加，已成為致殘和死亡的最主要原因。心血管介入治療由于創(chuàng)傷小、效果好、恢復快，深受廣大患者的歡迎。在臨床介入性心臟病學中，冠狀動脈疾病的介入治療(PCI)發(fā)展最快，血管內支架術已成為冠心病介入治療的重要手段，每年以30%～40%的速度遞增[1]。但介入治療是一種創(chuàng)傷性治療措施，處理不當可導致嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院ICU治療護理措施報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月～2013年10月冠心病介入術后進入ICU的患者228例，男121例，女107例。ICU入住時間為8～24 h ，年齡40～80歲。其中不穩(wěn)定心絞痛138例，急性心肌梗死56例，陳舊性心急梗死34例。153例經橈動脈途徑行介入治療，75例經股動脈途徑介入治療，所有病例均經心臟超聲心動圖及X線等診斷，符合介入治療的入選標準[2]。

1.2 治療方法

1.2.1 經橈動脈途徑 經Allen實驗評估雙重動脈血供的患者采用此方法。使用橈動脈穿刺針成功穿刺右橈動脈，置入橈動脈鞘管，沿超滑導絲送5F TIG多功能造影導管分別至左、右冠脈開口行造影，確定罪犯血管，將導引導管送到冠狀動脈口，送導引鋼絲通過靶血管病變處至遠端，經造影確認其在血管真腔內，對病變血管進行預擴張。推送支架導管系統(tǒng)至病變處，確認支架到位并完全覆蓋整個病變部位，釋放支架。重復冠狀動脈造影判斷支架植入效果。術畢，拔出橈動脈鞘管，局部使用橈動脈止血器壓迫止血。送人ICU。

1.2.2 經股動脈途徑 病變血管復雜或經Allen實驗不能經置管者采用此法。用Seldinger技術成功穿刺右股動脈并置入股動脈鞘，沿普通導絲分別送6F JL/JR4.0造影導管至左右冠脈開口行造影，確定病變血管，將導引導管送到冠狀動脈口，送導引鋼絲通過靶血管病變處至遠端，經造影確認其在血管真腔內，對病變血管進行預擴張。推送支架導管系統(tǒng)至病變處，確認支架到位并完全覆蓋整個病變部位，釋放支架。重復冠狀動脈造影判斷支架植入效果。術畢保留股動脈鞘管，紗布包扎固定送入ICU，一般術后4 h監(jiān)測活化部分凝血酶時間(APTT)在正常2.5倍以內，在ICU拔除股動脈鞘管，局部壓迫15 min，用彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫，囑右下肢制動。

2 PCI治療術后在ICU的護理方法

2.1 一般護理 與導管室人員交接患者，了解患者術式及術中情況，明確注意事項。安置患者舒適臥位，氧氣吸入2～4 L/min，心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護，行18導聯(lián)心電圖檢查，隨機血糖監(jiān)測，常規(guī)行心肌酶、電解質、腎功能等檢查。根據病情靜脈泵人單硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈，改善血液循環(huán)。注意不要在術側肢體穿刺及測量血壓。

2.2 飲食護理 給予低鹽低脂飲食，進食不可過飽，少食多餐，以免加重心臟負擔。飲食中搭配蔬菜、水果等富含纖維素食物，以利于排便。密切觀察患者排尿情況，注意尿的顏色，保證尿量，鼓勵患者多飲水，每日2500 ml以上，以補充術前禁食水引起的血容量不足，還可加速排除體內造影劑，防止腎臟損傷。心功能不全者應適當限制飲水量?；颊咭蛟贗CU期間活動受限，擔心頻繁飲水會導致尿量增加，應向患者做好解釋工作，并最大限度保護患者隱私，協(xié)助患者進行力所能及的自理活動。

2.3 穿刺部位護理 一般經橈動脈穿刺者入室前已拔除動脈鞘管，經股動脈穿刺者往往保留鞘管入室。交接時確認穿刺部位情況，注意局部有無出血、血腫，壓迫位置是否正確，動脈博動情況及壓迫肢體血供情況[3]。入室后，拔管前后均應每半小時觀察1次。(1)經橈動脈穿刺者腕關節(jié)制動，可用軟墊適當墊高，指導患者指關節(jié)、肘關節(jié)活動。橈動脈止血器2 h放松1次，原則必須保證穿刺點不出血，一般6 h后解除壓迫，特殊情況如凝血異常等在動脈搏動良好情況下可適當延長。腕部止血器解除后穿刺點局部消毒并用無菌紗布覆蓋，囑患者3 d內腕部避免劇烈活動，不可用力提拉重物。本組有1例發(fā)生小血腫，護士及時發(fā)現(xiàn)后通知醫(yī)師，通過調整橈動脈止血器的位置和松緊度，出血停止。(2)經股動脈穿刺者取平臥位，在股動脈鞘管拔除之前，穿刺下肢絕對制動，髖關節(jié)及膝關節(jié)禁止彎曲，以防鞘管將動脈撕裂。根據APTT監(jiān)測情況適時拔出動脈鞘管；拔管前要保持液路通暢，告知患者拔除鞘管時會感覺到疼痛，囑患者深吸氣，拔除鞘管；動作輕柔，鞘管拔出不順時不可用力拉扯，必要時給予血管擴張劑。股動脈拔管后用彈力繃帶加壓包扎，局部沙袋壓迫6 h，穿刺側肢體制動。8 h后可床上平移，12～18 h后可在避免穿刺肢體彎曲情況下床上翻身，指導患者咳嗽時自己按壓穿刺部位，18～24 h后解除彈力繃帶，囑患者穿刺肢體要盡量避免彎曲，1周以內應避免下蹲位。本組2例出現(xiàn)血管迷走反射，患者心悸、惡心、大汗，心率、血壓下降，經緊急給予阿托品、多巴胺及調整彈力繃帶的松緊度后癥狀改善。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)護理 心律失常是PCI術后死亡的主要原因，持續(xù)心電監(jiān)護對預防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥至關重要。PCI術后患者進入ICU進行持續(xù)綜合監(jiān)護，護士應嚴密觀察心電監(jiān)護有無頻發(fā)早搏、室速、室顫、房室傳導阻滯等，心電圖有無T波和ST段等心肌缺血性改變及心肌再梗塞的表現(xiàn)[4]。重視患者主訴，有無心悸、胸痛、胸悶等癥狀。PCI術后易發(fā)生低血壓，尤其在拔出鞘管時，各種因素都會刺激大腦的神經中樞，發(fā)生迷走反射，引起血壓下降、心率減慢；也有患者因原有高血壓病史及手術造成的焦慮、緊張而出現(xiàn)血壓增高，需要密切監(jiān)控血壓情況。常規(guī)準備除顫器及急救藥品，對發(fā)生心律失常及血壓明顯變化者應立即通知醫(yī)師，給予及時有效處理。本組有8例患者發(fā)生輕微心律失常，其中4例出現(xiàn)室性期前收縮，4例出現(xiàn)房性期前收縮，患者主訴無明顯自覺癥狀，經密切監(jiān)護自動消失。

2.5 防止血栓的形成 患者PCI術后會發(fā)生凝血功能的變化，同時肢體制動，可能導致血栓的形成，我們嚴密觀察足背動脈搏動及末梢循環(huán)情況，指導患者踝關節(jié)及趾關節(jié)主動間斷活動，同時間斷幫助患者按摩患肢防止下肢血栓。本組患者無1例血栓形成。

2.6 觀察抗凝藥物的副作用 患者在術中使用肝素及術后的抗凝治療，故容易引起患者局部血腫或局部及全身出血。另外穿刺部位不當、壓迫止血不充分、繃帶位置不當或不緊、患者自身凝血機制不良、血壓過高、患者過早活動肢體等均可引起出血[5]。嚴格檢測出凝血時間及凝血酶原時間，過高過低均應及時處理。觀察有無穿刺部位活動性血腫形成，皮膚或穿刺部位有無滲血、瘀斑、牙齦出血等低凝狀態(tài)的表現(xiàn)。觀察尿液、大便顏色、血壓、意識、瞳孔的改變，盡早發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，采取有效的治療措施。動脈穿刺、靜脈穿刺拔針后應延長按壓時間，一旦出現(xiàn)出血，立即用拇指在針眼上1～2 cm處用力壓迫止血，因為手工止血是最方便、最及時、最經濟、最節(jié)約的方法[6]。

2.7 心理護理 患者在PCI治療術后進入ICU，無家人陪伴，常常感到恐懼、孤獨和擔憂，因此，需要家屬和醫(yī)務人員更多的關懷。護士應了解患者心理反應，掌握相應的溝通技巧，主動接近患者并與之交流。告訴患者進入ICU是為了更好地進行持續(xù)監(jiān)護，保證術后順利康復。向患者介紹監(jiān)護室環(huán)境，耐心回答患者問題并及時滿足患者需要，以減輕患者心理負擔，有助于術后恢復。

3 結 果

本組228例冠心病介入治療手術全部成功。在ICU中，有4例出現(xiàn)室性期前收縮，4例出現(xiàn)房性期前收縮，1例局部出現(xiàn)小血腫，2例出現(xiàn)血管迷走反射，心悸、惡心、大汗，心率、血壓下降，經緊急處理后癥狀改善。無1例發(fā)生感染及血栓形成。介入治療取得滿意效果，順利出院。

4 討 論

近年來，以PCI治療為首的整個心血管疾病介入診治領域在我國有了迅猛的發(fā)展。除慢性完全阻塞之外，大多數(shù)的復雜和小血管冠狀動脈病變均可得到滿意的治療[1]。為了更好地配合介入手術的順利開展，提高手術的成功率，促進患者術后順利康復，要求護士有豐富的專業(yè)理論知識并給予精湛的護理，術后ICU的護理尤為重要。因為冠心病的介入治療會出現(xiàn)一些常見的并發(fā)癥，比如穿刺血管血栓形成、夾層形成、局部出血和血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血管迷走反射、腎功能損害、肺栓塞、腦卒中、各種心律失常以及冠狀動脈各種損傷的并發(fā)癥等[6]，因此患者轉入ICU后，首先應做好交接工作，了解患者基本情況，重點做好穿刺部位護理及心血管系統(tǒng)癥狀的密切監(jiān)護，嚴密細致地觀察介入治療后患者的病情變化，以減少甚至防止并發(fā)癥的發(fā)生，關注患者心理變化，給予積極有效心理支持，才能使患者早日康復。本組患者心律失常、血管迷走反射、穿刺點血腫等均及時發(fā)現(xiàn)并得以有效處理，無1例患者因并發(fā)癥致嚴重后果。有針對性的術后ICU綜合護理，即可減輕患者痛苦，又可防止術后并發(fā)癥發(fā)生，從而提高手術的安全性和成功率。

[1] 沈偉峰.實用臨床心血管疾病介入治療學[M].上海：科學技術出版社，2005:1-7.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科分會CHD工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識[J].介入放射學雜志,2011，20(1)：345-351.

[3] 杜彥麗.心臟病人介入治療的護理及體會[J].當代醫(yī)學，2011，17(7)：123.

[4] 馮占全，金元哲.冠狀動脈造影與臨床[M].3版.沈陽：遼寧科學技術出版社，2012：137-144.

[5] 任勝濤.冠心病介入治療的術前、術后護理[J].當代醫(yī)學，2010，16(1):100-101.

[6] 劉 朋，盧才義，劉玲玲，等.老年冠心病患者介入治療中股動脈穿刺點三種不同止血方法應用對比研究[J].中國介入心臟病學雜志，2004，12(3)：117-179.

(本文編輯 劉學英)

Post-operative nursing in patients with coronary disease received interventional therapy in ICU

YUAN Hai-xia,LIU Li-gang(Xingtang County People′s Hospital,Xingtang 050600)

Objective:To explore the of nursing for post-operative patients with coronary disease who received interventional therapy in ICU.Methods:Analyzed and summarized the nursing in ICU for 228 patients with coronary disease who received interventional therapy from cardiology department in our hospital.Results:All the patients were given pertinent intensive cares.After 8-24 hours of observation and intensive care,8 petients developed arrhythmia,1 petient developed small subcutaneous haematomas,2 petients developed vasovagal reflex.All the patients were transferred out of ICU without any nursing related complications.Conclusion:Pertinent intensive nursing in ICU for post-operative patients with coronary disease who received interventional therapy could relieve the patients′ pain,decrease the complications and improve the safety and success rate of interventional therapy.

Coronary disease;Interventional therapy;Intensive care unit;Nursing intervention

050600 石家莊市 河北省行唐縣人民醫(yī)院

苑海霞：女，本科，主管護師，護士長

2014-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.021