劉紅霞 高艷紅 李雙
腎病綜合征系指各種原因所致的大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和(或)高脂血癥的臨床綜合征,是腎臟疾病中十分常見的、治療棘手的臨床綜合征。臨床上水腫是其比較常見的首發(fā)癥狀,中醫(yī)內(nèi)科學將其歸為“水腫”范疇。張昱教授從醫(yī)三十余年,博采眾家之長,擅長運用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療多種腎臟疾病,臨床經(jīng)驗豐富、療效顯著,尤其是在臨床上對腎病綜合征水腫的因機證治見解獨到?,F(xiàn)將張昱教授治療腎病綜合征水腫經(jīng)驗舉驗案3 例,以饗同道。
患者,男,79 歲,主因“發(fā)現(xiàn)尿檢異常1年,伴雙下肢水腫加重2月”于2013年9月9日來診?;颊咭荒昵耙颉案哐獕骸弊≡?,尿檢:尿蛋白(3 +);腎功能正常,診斷為“腎病綜合征”,間斷服用中藥湯劑治療近一年,規(guī)律服用激素及免疫抑制劑等多種藥物聯(lián)合治療,水腫未見減輕,病情加重。2013年9月7日查24 小時尿蛋白定量:6.0 g/24h;白蛋白19 g/L,血肌酐96.3 μmol/L。就診時,體質(zhì)量76 kg(未浮腫前56 kg左右),雙下肢重度凹陷型水腫,尿量600 mL/天,納差,舌質(zhì)暗,苔膩微黃。脈沉細而澀。中醫(yī)診斷:水腫(西醫(yī)診斷:腎病綜合征);辨證為氣虛血瘀,水濕內(nèi)阻;法以益氣活血、利濕消腫;方以當歸芍藥散加減,處方:當歸15 g、赤芍20 g、川芎12 g、炒白術(shù)20 g、茯苓30 g、茯苓皮30 g、陳皮12 g、大腹皮30 g、桑白皮30 g、冬瓜皮30 g、車前子30 g、澤蘭30 g、丹參30 g、生山楂15 g、防風10 g、生黃芪30 g、川牛膝15 g、懷牛膝15 g、生杜仲20 g、紫蘇葉10 g、蟬蛻10 g、川萆薢30 g、炒薏苡仁20 g。14 劑,濃煎100 mL,每天2 次。囑患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,同時嚴格限制水的攝入量。
二診(2013年9月23日):患者體質(zhì)量72 kg,雙下肢水腫稍有減輕,尿量1400 mL/天,食欲較前好轉(zhuǎn),口苦,大便不成形,每天2 ~3 次。從患者主癥來看,水腫較前有所緩解,尿量亦有增多,但患者病情頑固、病程較長,繼予加強益氣活血之力;患者大便不成形,乃脾虛濕困所致,故加以健脾之品。中藥處方調(diào)整:上方生黃芪加至60 g 以加強補氣、利水之功,生山楂加至30 g 以增強活血之力,加山藥20 g、芡實20 g 以益腎健脾。28 劑,煎服法同前。
三診(2013年10月21日):患者體質(zhì)量63 kg,雙下肢水腫明顯減輕,乏力,小便泡沫較多,食欲較前稍好轉(zhuǎn)。夜尿多,睡眠差。舌質(zhì)暗苔白。24 小時尿蛋白定量:3.96 g/24h。處方調(diào)整:前方去川萆薢、炒薏苡仁,生黃芪加至100 g,加烏梢蛇10 g 以祛風勝濕,雞內(nèi)金30 g、炒谷麥芽各10 g 以健脾和胃消食,紅景天20 g、菟絲子20 g 以補氣,巴戟天20 g 以溫腎陽,加酸棗仁30 g、遠志10 g 以養(yǎng)心安神。28 劑,濃煎100 mL,2 次/天。
四診(2013年11月19日):患者體質(zhì)量55 kg,雙下肢水腫基本消退,體力尚可,食納可。24 小時尿蛋白定量:1.6 g/24h(尿量1750 mL);總蛋白54.2 g/L,白蛋白30 g/L,血肌酐72.1 μmol/L。處方:前方基礎上去澤蘭、車前子、冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮、桑白皮等利水消腫之品,生黃芪加至120 g,加海風藤30 g、穿山龍30 g、地龍10 g 以祛風除濕。30 劑,水煎服200 mL,2 次/天,每天1 劑?;颊咚[癥狀已消退,體重恢復到未發(fā)病前的水平,且24 小時尿蛋白定量較前明顯減少,囑患者按此次調(diào)整后的方可以繼續(xù)服用2 ~3個月再復診。3 個月后隨訪患者,尿檢尿蛋白轉(zhuǎn)陰,24 小時尿蛋白定量0.2 g /24h,全身無明顯不適,水腫未再復發(fā)。
按 “當歸芍藥散”是漢代張仲景治療婦、產(chǎn)科疾患的一個古方,本方原專為婦人妊娠腹痛血虛兼有水氣而設。張昱教授將此方用于治療腎病綜合征水腫之血瘀水停證。本案患者水腫反復一年,久病必虛,久病入絡,致氣虛血瘀,“血不利則為水”,水濕內(nèi)停,故發(fā)為水腫。若未分清病因病機,一味利水消腫,則水腫難愈。該方以川芎、當歸、芍藥補血之虛、化血之瘀,茯苓、白術(shù)、澤瀉祛脾之濕、除水之氣。將此方巧妙應用于該病例中,抓住了該患者水腫發(fā)病的本質(zhì)是因氣虛血瘀所致,把握了當歸芍藥散辨證的實質(zhì),達到“異病同治”。在處方時,將當歸芍藥散與五皮飲合用,同時加丹參、生山楂、川懷牛膝等活血之品,以增強活血利水之功。經(jīng)張昱教授的靈活施治與患者的堅持配合,患者病情好轉(zhuǎn),達到完全治愈的效果。
患者,女,60 歲,2013年11月11日初診?;颊咧饕颉半p下肢水腫伴咳喘2月,加重10 天”就診于張昱教授門診?;颊?013年9月初因感冒出現(xiàn)咳嗽喘促,繼而出現(xiàn)雙下肢水腫,于當?shù)蒯t(yī)院查尿檢:尿蛋白(3 +),尿紅細胞(2 +),診斷為“腎病綜合征”,予消腫利尿等治療,未見明顯好轉(zhuǎn)?;颊呒韧新宰枞苑尾〔∈?。2013年11月10日查尿檢:尿蛋白(3 +),尿紅細胞(2 +);24 小時尿蛋白定量:4.68 g/24h;血生化示:總蛋白52 g/L,白蛋白31 g/L,血肌酐及血常規(guī)正常。就診時雙下肢指凹性水腫,咳嗽氣喘,惡風,雙手震顫,小便泡沫較多,小便量較前明顯減少,納眠可,舌質(zhì)暗苔白膩,脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷:水腫(西醫(yī)診斷:腎病綜合征);辨證為風邪外犯,痰濕內(nèi)阻。治以宣肺祛痰,利濕消腫為法,處以麻黃連翹赤小豆湯為主方加減,具體方藥:炙麻黃6 g、連翹10 g、赤小豆30 g、桑白皮30 g、苦杏仁10 g、炙紫苑30 g、黃芩10 g、浙貝母20 g、桔梗10 g、枳殼10 g、葶藶子10 g、魚腥草20 g、冬瓜皮30 g、車前子30 g、澤蘭30 g、款冬花10 g、茯苓皮30 g、茯苓30 g、枇杷葉10 g。20 劑,濃煎100 mL,2 次/天,每天1 劑。囑患者避風寒,低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。
二診:2013年12月2日?;颊唠p下肢水腫較前減輕,咳嗽咳痰已止,小便泡沫較前減少,尿量較前增多。納眠可。大便調(diào)。舌質(zhì)暗苔白,脈沉細。2013年12月1日查:24 小時尿蛋白定量:3.51 g/24h;血生化示:總蛋白55.9 g/L,白蛋白37.1 g/L,血肌酐68 μmol/L。處方調(diào)整:上方加海風藤60 g、穿山龍30 g、地龍10 g、郁金20 g。30 劑,煎服法同前。
三診:2014年1月6日。雙下肢水腫消退,咳嗽有痰,色黃,納眠可,大便可,舌質(zhì)紅苔黃,脈細數(shù)。2014年1月4日復查:24 小時尿蛋白定量:2.32 g/24h;血生化示:總蛋白61.2 g/L,白蛋白38.2 g/L,血肌酐66 μmol/L。中藥處方調(diào)整:從患者癥狀及舌脈來看,熱象較重,前方魚腥草加至30 g、生石膏30 g、知母20 g、麥冬20 g。15 劑,水煎服,2 次/天,每天1 劑?;颊邎猿智皝黹T診復診調(diào)方,水腫未再復發(fā)。2014年3月底查尿檢轉(zhuǎn)陰,余檢查亦未見異常。
按 麻黃連翹赤小豆湯源于張仲景《傷寒論》的陽明病篇,原文第262 條云:“傷寒,瘀熱在里,身必黃,麻黃連翹赤小豆湯主之?!北緱l原為濕熱發(fā)黃兼表而設,因其宣肺利水,上下分消之旨為腎病綜合征水腫的治療提供了思路。該病案中患者發(fā)病緣于感冒,因外感風邪,肺氣失宣,出現(xiàn)咳嗽喘促;“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉”,肺失宣降,則通調(diào)水道及津液代謝功能失調(diào),故發(fā)為水腫。肺失宣降是其致病的關(guān)鍵所在,從該患者的舌脈上看,兼有濕熱之象,以麻黃連翹赤小豆湯宣肺利水恰如其分。
患者,男,45 歲。主因“發(fā)現(xiàn)尿檢異常伴雙下肢水腫1年”就診于此?;颊咭荒昵绑w檢發(fā)現(xiàn)尿檢:尿蛋白(2 +),尿紅細胞(2+),未予重視,一月后出現(xiàn)雙下肢浮腫,查24 小時尿蛋白定量>2 g,腎功能正常,住院行腎活檢穿刺示:I 期膜性腎病,予激素足量規(guī)律治療一年,尿蛋白未見轉(zhuǎn)陰,雙下肢水腫亦未見明顯好轉(zhuǎn)。2014年3月初就診,當時查尿檢:尿蛋白(3+),尿紅細胞(2 +);24 小時尿蛋白定量3.66 g?;颊呔驮\時癥狀:雙下肢凹陷性水腫,乏力,腰痛,自覺手足冰涼,食納尚可,睡眠尚可,小便泡沫較多,夜尿頻,4 ~5 次/晚。大便溏稀,每天2 ~3 次。舌質(zhì)暗紅,苔白膩,脈沉細。中醫(yī)診斷:水腫(西醫(yī)診斷:腎病綜合征);辨證為脾虛濕盛,腎陽虧虛,治療以健脾滲濕,溫腎利水為法,方以參苓白術(shù)散加減,黨參30 g、茯苓30 g、茯苓皮30 g、炒白術(shù)20 g、麩炒薏苡仁20 g、炒白扁豆10 g、生黃芪60 g、山藥20 g、赤芍20 g、防風10 g、生山楂20 g、芡實30 g、佩蘭10 g、冬瓜皮30 g、車前子20 g、澤蘭20 g、羌活30 g、補骨脂20 g、海風藤30 g。20 劑,濃煎100 mL,2 次/天,每天1 劑。并囑患者低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。
二診(2014年3月25日):尿檢尿蛋白(2 +),尿紅細胞(1+);24 小時尿蛋白定量1.42 g,患者雙下肢水腫較初診時明顯好轉(zhuǎn),乏力腰痛及手足冰涼癥狀減輕,納眠可,小便泡沫較前減少,夜尿2 ~3 次/晚。大便較前成形,每天1 次。舌質(zhì)暗紅苔白,脈沉。處方守上方去冬瓜皮,生黃芪加至90 g,加金櫻子20 g,白芷30 g。15 劑,水煎服,200 ml/次,日兩次。
三診(2014年4月10日):尿檢:尿蛋白(1 +),尿紅細胞(±);24 小時尿蛋白定量0.58 g,患者雙下肢水腫消退,未觸及明顯水腫,無乏力腰痛,手足未覺冰涼,納眠可,小便泡沫較少,夜尿1 ~2 次,大便成形,每天1 次。舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈平。處方去上方中利水祛濕消腫之茯苓皮、車前子、佩蘭。30 劑。水煎服,200 mL/次,每天2 次,每次1 劑?;颊?月上旬再次復診時,尿檢:尿蛋白(-),尿紅細胞(-)。雙下肢未見水腫,小便未見明顯泡沫。自訴無明顯不適,與正常時無異。舌質(zhì)淡紅苔薄,脈平和。囑患者繼服上方1月,隔天1 劑,以鞏固療效。
按 參苓白術(shù)散出自于《太平惠民和劑局方》,有益氣健脾、滲濕止瀉之功用,主治脾胃虛弱。張昱教授臨證將參苓白術(shù)散運用于治療腎病綜合征水腫之脾虛濕盛證,并將原方中人參以黨參代替,黨參雖力不及人參,其亦既補氣又養(yǎng)陰生津,因水腫病人常須利水,黨參可防止利水太過而至的陰傷之弊。張教授認為,在中醫(yī)五行學說中,土克水,脾土虛弱反被腎水所克,即出現(xiàn)水濕犯溢肌膚,治宜以“培土制水”,而參苓白術(shù)散正是培土制水之良方。本案中根據(jù)患者癥狀分析,脾虛濕盛表現(xiàn)明顯,脾虛為本,濕盛為標,故此時應用該方收效顯著。
以上三病案雖同以水腫為主癥,但因其臨床表現(xiàn)各異,故具體辨證及論治也不同。在臨床上,須四診合參,辨明因機,辨證論治,同病異治。同時也應異病同治,才能使經(jīng)方得以靈活巧妙地應用。