顧成娟 王涵 何莉莎

泌尿系感染在糖尿病(diabetes mellitus，DM) 合并各種感染中占第2 位［1］，除了糖尿病本身的癥狀以外，還伴有不同程度的尿頻、尿急、尿痛。葡萄糖是細菌的主要營養(yǎng)物質，為細菌的繁衍提供了絕好的環(huán)境。高血糖、高尿糖環(huán)境利于細菌生長繁殖。因此，糖尿病患者非常容易發(fā)生泌尿系感染。目前公認的治療方案是在降糖的同時予以抗感染治療。但是，由于DM 泌尿系感染菌株的耐藥性已十分嚴重［2］，并且糖尿病患者自身具有比較特殊的身體大環(huán)境:自身免疫力低下、血糖、尿糖是細菌繁殖的良好培養(yǎng)基等原因，糖尿病患者的感染具有不易控制、易反復的特點。仝小林教授長期從事糖尿病及其相關并發(fā)癥的臨床實踐，對于糖尿病合并泌尿系感染的患者的治療具有獨特的見解。

1 仝小林教授認為本虛標實為本病的核心病機

泌尿系感染隸屬于中醫(yī)淋證范疇，以小便頻急，滴瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹為基本特征?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云:“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”傳統(tǒng)淋證根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)分為熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋。傳統(tǒng)淋證有虛實之分，而本病則多虛實夾雜。亦有學者認為本虛標實為糖尿病合并泌尿系感染的病機，因消渴陰虛為本之病機，濕熱為致病之標。但仝小林認為，消渴陰虛為本的病機尚有待考究，但糖尿病患者日久其氣必虛，為本病本虛之源，糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染雖隸屬于淋證，但分型卻又與傳統(tǒng)淋證有所區(qū)別。其虛并非陰虛為本，而是因糖尿病患者免疫力低下所致的虛。糖尿病患者自身免疫力低下，尿糖是細菌的良好培養(yǎng)基，因此泌尿系易受感染而致病。仝小林教授認為該病患者多屬本虛標實之證，發(fā)病部位以腎和膀胱為主，但是隨著病情的進展，病理因素側重點發(fā)生變化。在發(fā)病初期以下焦?jié)駸釣橹?，多?后期以脾腎兩虛為主，多虛。亦有下焦?jié)駸崤c脾腎兩虛夾雜，即虛實夾雜者?，F(xiàn)代醫(yī)學亦認為泌尿系防御系統(tǒng)機能減退是造成尿路感染的主要原因，與“正虛”之理不謀而合?！熬貌∪虢j”，本病日久常兼有脈絡瘀阻的病機特點。

仝小林認為本病初期多實，病理因素以濕熱為主。本病初期，濕熱下注，郁久化火，溲系失利，故見尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀;濕熱纏綿，膠結不去是本病的根本，因此本期治療在兼顧原發(fā)病癥狀的同時，應以清利濕熱為主。

此病中期為下焦?jié)駸岷喜⑵⒛I陽虛，即虛實夾雜，機體陰陽平衡失調，脾腎虧虛，正氣不足，濕熱侵犯，感微邪即可發(fā)病，與糖尿病患者自身免疫力下降，易感染相吻合。此時患者虛像較前加重，在清利的同時，佐以補腎降火，清解熱毒之品。本病后期以脾腎兩虛，腎虛火旺為主，易熱毒蘊結，耗傷津氣。此期病理因素以虛為主，治以補腎降火，滋陰解毒。患病日久，腎虛火旺，機體防御能力減弱，易感染邪毒，毒邪從下焦侵入，以致熱毒蘊結下焦，故見尿頻尿急，尿道灼熱疼痛，小便點滴黃赤，帶下量多，黃稠如膿等;虛火擾心可見心煩失眠，陰虛津虧則口干，腎虛腰府失養(yǎng)則腰酸隱痛，腎虛骨失所養(yǎng)則足跟疼痛。

2 根據(jù)本虛標實的偏重分期辨治

糖尿病合并泌尿系感染的臨床特點由于糖尿病患者蛋白質合成減少、分解加快，使免疫球蛋白、抗體、補體合成減少，淋巴細胞轉化率降低［3］?；颊哐邪准毎挠巫?、吞噬、調理、趨化和殺菌能力明顯降低［4］，糖尿病合并泌尿系感染具有發(fā)病率高、起病隱襲、易反復、需綜合治療的特點。有相當一部分糖尿病患者發(fā)生泌尿系感染后無自覺癥狀，而是在做尿常規(guī)檢查時才被發(fā)現(xiàn)［5］。基于本病反復纏綿的特點，中醫(yī)治療有明顯的優(yōu)勢。明代《景岳全書·淋濁》提出熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者溫補命門”。實則清利，虛則補益，是治療淋證的基本原則。糖尿病患者自身免疫能力低下，自我修復及抵御外邪能力下降，故通補兼施合以降糖為本病治療總則。本病總屬本虛標實，在疾病發(fā)展的不同時期，由于病理因素的偏重，結合疾病特征，進行分期辨治。徐靈胎評《臨證指南醫(yī)案·淋濁》時指出:“治淋之法，有通有塞，要當分別，有瘀血積塞住溺管者，宜先通，無瘀積而虛滑者，宜峻補?！蹦I與膀胱互為表里，關系密切。

早期濕熱為重，仝小林擅用六一散加減?；实院?，體滑質重，通利水道，使三焦?jié)駸釓男”愣埂，F(xiàn)代藥理研究表明滑石具有消腫和利尿作用，甘草可以延長滑石的利尿時間［6］，二者合用，濕熱得清。下焦火熱明顯益以黃柏清下焦火熱，感染濕毒者佐以苦參清熱燥濕解毒;如少陽樞機不利，出現(xiàn)持續(xù)低熱，則酌加小柴胡湯調理少陽樞機。仝小林強調，對于各種原因所致低熱持續(xù)，臨證時參以調理樞機之意，?？墒占研А?/p>

虛實夾雜時仝小林擅用滋腎通關丸合當歸貝母苦參丸以奏清利濕熱、補益脾腎之效。《金匱要略》曰:“妊娠，小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之?！碑敋w貝母苦參丸為治療濕熱淋證的常用方，用當歸和血潤燥，又防苦參苦燥傷陰。貝母清水之上源，開肺氣以助氣化，通調三焦水道，消散濕熱氣血之結滯，苦參長于治熱，利竅逐水，佐貝母入行膀胱以除熱結也，三藥合用，使清陽得升，濁陰得降。所謂正氣存內，邪不可干，因此補腎扶助正氣為治本之法，故佐以滋腎通關丸加減治療。滋腎通關丸主要由黃柏、知母、肉桂組成，黃柏清熱燥濕，瀉下焦?jié)駸釣榫?知母滋陰瀉火，借肉桂引火歸元，助膀胱氣化以通利小便。久病入絡，佐以大黃、水蛭以取抵當湯之義，破血逐瘀。腎氣不足是淋證發(fā)病的根本，亦是防治上的關鍵。因此此期患者需要補益脾腎，清利濕熱，同時要兼顧活血以防久病入絡。

后期以補益為主，方以知柏地黃丸補腎降火，清熱滋陰。此期仝小林擅用知柏地黃丸加減。方中黃柏、熟地、山萸肉，滋腎陰以清虛火;苦參清熱解毒，殺蟲利尿;如熱毒較甚，佐以解毒要藥土茯苓、敗醬草以驅穢濁毒邪;心煩則用竹葉清心除煩利尿，炒酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神。

3 強調對癥特效靶藥選擇

仝小林教授提倡將在治療中對癥狀和理化指標具有特殊作用的藥物稱為“靶藥”?！鞍兴帯睙o論是對疾病的癥狀或是理化指標都能具有明顯的改善作用。很多中藥改善指標的效應已經從細胞、分子等層面得到科學證實，例如紅曲降脂、黃連降糖、威靈仙降尿酸等，此類藥物的發(fā)現(xiàn)使我們在藥物的選擇上更加具有針對性和科學性，是現(xiàn)代臨床的重要需求。在本病治療中仝小林教授擅用苦參、黃柏、土茯苓、淫羊藿作為靶藥?？鄥⑶鍩嵩餄瘢瑲⑾x，利尿，長于清熱，利竅逐水，現(xiàn)代研究表明，苦參不僅可以降糖［7］，亦具有免疫調節(jié)和抗炎作用［8］。因此，苦參適合治療具有尿痛、尿道灼熱的患者;黃柏清熱燥濕，瀉下焦?jié)駸?，具有降糖、抗菌、抗炎、解熱的作用，不僅可以改善尿道灼熱，還可以降血糖以治療原發(fā)病。土茯苓清熱解毒，具有很強的抗菌作用，由于糖尿病合并泌尿系感染的致病菌中最常見的就是大腸埃希菌［9］，而土茯苓具有殺菌作用，且對大腸埃希菌的作用最為明顯［10］。仝小林認為患者尿常規(guī)顯示尿細菌+ +以上，則該藥便可明顯減少尿細菌。淫羊藿，是仝小林治療本病的一味妙藥，《本草備要》云其補命門，益精氣，堅筋骨，利小便。現(xiàn)代藥理學研究表明，淫羊藿具抗病毒［11］，增強免疫［12］的作用?！靶爸鶞?，其氣必虛”，仝師善用淫羊藿主要取其增強免疫補虛之功，機體免疫提高，則可除疾病纏綿之勢。本虛亦為本病難點之一，在本病三個階段均可酌加淫羊藿，取其增強免疫、抗病毒之效。在腎陽虛衰、腎氣不足的糖尿病患者中，仝小林常用12 ～15 g 淫羊藿充腎氣，臨床常收奇效。

4 驗案舉隅

患者，女，48 歲，體檢時發(fā)現(xiàn)糖尿病3 個月，飲食運動控制，糖化血紅蛋白6.5%，空腹血糖7.12 mmol/L。近一年半反復泌尿系感染，尿頻、尿急、尿道灼痛，予以常規(guī)抗感染治療不效?？滔掳Y:口唇干，腰酸隱痛，小便黃赤，雙下肢沉重。月經周期正常，本次月經淋漓不盡，色暗紅。尿常規(guī)檢查尿細菌高倍視野下:467.91(0 ～23.4)，血壓120/80 mm/Hg。舌紅，胖大，苔黃厚，脈沉，略數(shù)。辨證為腎虛濕熱。處方:淫羊藿9 g、知母30 g、赤芍30 g、黃芪30 g、鹽黃柏30 g、生地黃30 g、苦參9 g、生姜15 g、炒杜仲30 g、西洋參6 g、三七粉分沖1.5 g?；颊叻?月，患者小便黃、腰酸腿沉癥狀明顯緩解60%，尿細菌高倍視野下23.88，效不更方，本方加減繼服2月，諸證緩解，復查尿細菌(-) 。

按 本例患者近一年反復出現(xiàn)泌尿系感染，伴有腰酸，小便黃赤，雙下肢沉重，為脾腎兩虛且以腎虛火旺為主。治以補腎降火，清熱利濕。患者病程日久，腎虛火旺，機體防御能力減弱，毒邪從下焦侵入，以致熱毒蘊結下焦，故見尿頻尿急，尿道灼痛，小便黃赤;脾腎兩虛故見月經淋漓不盡，色暗紅;脾虛不能運化水液故見雙下肢沉重;陰虛津虧則口干，腎虛腰府失養(yǎng)則腰酸隱痛。舌紅，胖大，苔黃干，脈沉略數(shù)均是脾腎兩虛、陰虛火旺之象。方中知母、黃柏滋陰瀉火以除病因，熱去津液自復;赤芍清熱涼血，散瘀止痛，清熱以助生津，散瘀以防入絡;苦參清熱解毒，殺蟲利尿，因勢利導，使?jié)駸犭S小便排出;炒杜仲補肝腎，強筋骨，西洋參補氣養(yǎng)陰，清熱生津;脾腎虧虛久淋不愈，濕熱耗傷正氣，倍加黃芪，另補氣養(yǎng)血以防苦參燥熱傷陰［13］。佐以少量三七粉活血化淤，防久病入絡。綜合全方，知柏地黃丸補腎降火，以補益肝腎，清熱生津為主，佐以益氣固表，黃柏、淫羊藿、苦參均為降糖和抗菌的靶藥，標本兼顧，全面調節(jié)患者的臟腑功能，補斂同用，實則清利，虛則補益。

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