胡明德 魏珂 田年秀 趙慧玲

刺絡瀉血療法，俗稱“刺血療法”，古稱“刺絡”，是用三棱針或其他針具等刺破身體細小絡脈或小靜脈放出一定量的血液以治療相關疾病的一種方法。最早記載源于《內經(jīng)》，歷代醫(yī)家對刺絡瀉血療法都有所發(fā)展。金元時期，主要代表人物有劉完素、張從正、李杲、朱震亨，醫(yī)史學家稱之為“金元四大家”。四家學術觀點各具特色，各自成派，但是各家都繼承和發(fā)展了《內經(jīng)》的刺血理論，臨床上擅長刺絡瀉血療法，且有所創(chuàng)新，各具特色，影響和指導著后世的臨床實踐。本文將對“金元四大家”的刺絡瀉血療法進行深入探析。

1 刺絡瀉血工具

雖然“金元四大家”所處年代相近，但四人刺絡瀉血療法的工具卻各有所好。

劉完素常用刺絡瀉血工具有三棱針、小刀子鋒頭鐮等。如《素問病機氣宜保命集·藥略》記載“白節(jié)疼痛，實無可知，三棱針刺絕骨出血”［1］104;在《保童秘要》中有“以小刀子鋒頭鐮破令血出”“取一刀子鋒頭，于所患處散鐮之，令惡血出”等記載，可見劉完素在治療小兒疾患多以小刀子鋒鐮為主。

張從正是“金元四大家”中最推崇刺絡瀉血療法的醫(yī)家，并提出“出血者，乃所以養(yǎng)血也”［2］68理論。其代表作《儒門事親》中記載了大量的瀉血療法，其常用刺絡瀉血工具包括鈹針、磁片等。其中鈹針運用最多，《儒門事親》記載的19例刺絡瀉血醫(yī)案中，就有10 例是運用鈹針。如治療風搐反張醫(yī)案中記載“以鈹針刺百會穴，出血二杯，愈”［2］309。又如治療背項痤癤，“先令涌泄之，次于委中以鈹針針出紫血”［2］368。甚至將鈹針當作手術刀治療膠瘤，以“鈹針十字刺破，按出黃膠膿三兩匙”［2］442。張從正治療小兒丹瘤提出用磁片在皮膚熱毒處撤出血而愈，其《儒門事親》記載:“凡小兒丹瘤浮腫，毒赤走引遍身者，乃邪熱之毒也?？捎么疟P撥出紫血，其病立愈?！保?］592

李東垣雖為“補土派”創(chuàng)始人，但其臨床亦常用到刺絡瀉血療法。其刺絡瀉血工具主要有“三棱針”“貶石”“長針”“燔針”等，其中運用最多的是“三棱針”。如《脾胃論》中“汗大泄者，津脫也，急止之……三里、氣街，以三棱針出血。若汗不減不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血”［3］22。又《蘭室密藏》中“治目眶歲久赤爛……當以三棱針刺目眶外，以瀉濕熱”等［4］35;《蘭室秘藏》:“滿臉連頭極癢不任，眉毛脫落，先砭其處，令惡氣消盡?！保?］85《脾胃論》中記載治療口渦筋急之病癥以“燔針劫刺”出血，去其脈絡之凝血，瀉其沖脈之火熱。《東垣試效方》記載治療偏枯二指醫(yī)案中以“長針刺委中，深至骨而不知痛，出血一二升，其色如墨，又且繆刺之”［5］517。

朱震亨臨床刺絡瀉血工具主要有三棱針、砭石以及針刀等。在《丹溪先生心法》中治療癘風可用三棱針刺委中出血;又《脈因證治》中記載治療吐血久不愈可于氣沖三棱針出血而愈。對于砭石的運用，朱震亨《丹溪治法心要》提出:“邪氣內搐腫熱，宜砭射之也。氣勝血聚者，宜石而泄之?！保?］89《丹溪手鏡》治療喉痹指出“痰結則吐之，甚則砭出血之”［7］?？梢娭煺鸷噙\用砭石瀉血得心應手?！兜は壬姆ā分杏涊d針刀治療疔瘡:“用針刀鏃破頭上，以蟾酥敷之，后用綠豆、野菊、莎末，酒調飲醉睡，覺即定痛熱除，不必去疔自愈也?！保?］323

2 刺絡瀉血部位及穴位

刺絡瀉血部分及穴位的選擇關乎疾病治療的效果，因此“金元四大家”在刺血部位和穴位的選擇上尤為重視。

2.1 五輸穴

四家都善用五輸穴刺血以治療疾病。如劉完素《素問病機氣宜保命集》中的10 余例針灸治療病癥中，用穴只有30 余個，大部分釆用了井、滎、輸、經(jīng)、合，如“治太陽中風刺至陰出血”;治腰痛“針昆侖及刺委中出血”;他說“諸經(jīng)各有井滎俞經(jīng)合，井主心下滿及瘡色青……或宜灸宜針，以泄邪氣”［1］85;張從正《儒門事親》對《內經(jīng)》“病機十九條”進行了補充發(fā)揮“諸風掉眩，皆屬于肝……可刺大敦，灸亦同;諸痛癢瘡瘍，皆屬于心火……可刺少沖，灸之亦同;諸濕腫滿，皆屬于脾土……可刺隱白，灸亦同;諸氣賁郁，皆屬于肺金……可刺少商，灸亦同;諸寒收引，皆屬于腎水……可刺涌泉，灸亦同”［2］447-480;李杲《醫(yī)學發(fā)明》治療中風“中風無汗惡寒……宜針太陽經(jīng)至陰出血……針陷谷者，去陽明之賊也;刺厲兌者，瀉陽明之實……宜針隱白穴，去太陰之賊也……厥陰之丼大敦，刺以通其經(jīng)”［9］;朱震亨《格致余論》中治療痛風“因患血痢，用澀藥取效，后患痛風，叫號撼鄰……又與刺委中，出黑血近三合而安”［10］。

2.2 病變局部

除五輸穴外，四家還喜在病變局部刺血治療疾病。張從正《儒門事親》記載治療背疽，“以鈹針繞疽暈，刺數(shù)百針，去血一斗”［2］415。又如治療濕癬于“癬上各刺百余針，其血出盡”［2］385。李杲《蘭室秘藏》中治療目眶赤爛，“三棱針刺目眶外出血，瀉其濕熱而愈”［4］35。又對于瘡瘍惡瘡熟透后，提出刺血排膿，后納入藥物等。

2.3 頭面部

張從正刺絡瀉血療法運用的爐火純青，除五輸穴以及病變局部外，他還經(jīng)常取頭面部穴位進行刺血，一般取督脈的神庭、上星、囟會、前頂、百會等頂前五穴出血以清熱解毒，消腫止痛，治療目赤、頭痛、腰脊強、外腎囊癢等疾病，如《儒門事親》記載治療突發(fā)目盲不見物，張從正提出“乃刺其鼻中攢竺穴與頂前五穴，大出血，目立明”［2］338。除以上五穴外，治療目疾多取鼻中出血，加刺攢竹、絲竹空、眉間等附近穴位。

2.4 隨證選穴

劉完素注重根據(jù)比較突出的癥狀隨證取穴，如治療熱證，劉完素《素問病機氣宜保命集》提到刺十指間出血，“大煩熱，晝夜不息，刺十指間出血，謂之八關大刺”［1］104。其實在《素問·刺虐》中就有記載刺十指間出血的療法，但當時尚未正式命名，至劉完素才正式命名并臨床應用于實熱證。

2.5 循經(jīng)選穴

“補土派”創(chuàng)始人李杲在脾胃論學說的指導下，以胃氣為本，認為刺足陽明經(jīng)出血可以調整營衛(wèi)氣血的平衡，如在《脾胃論》治療脾胃虛弱大汗脫證:“汗大泄者，津脫也，急止之……三里、氣街，以三棱針出血。若汗不減不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血?！保?］22又“吐血久不愈，以三棱針于氣街上出血，立愈”［4］46，由此可知李東垣多選足三里、氣街、上巨虛等足陽明胃經(jīng)穴出血以調整氣血營衛(wèi)的平衡，同時將刺絡瀉血療法運用于虛證，擴大了治療范圍，為后世診斷和治療疾病提供了依據(jù)。

3 刺絡瀉血出血量

刺絡瀉血療法的出血量由病情的輕重決定，出血量的多少決定治療的效果。四家根據(jù)臨床經(jīng)驗，辨證分析，出血量亦有異同。

3.1 少量

四家選用五輸穴以及十指間出血時，都以點刺為主，少量出血為宜。如張從正治療喉痹腫痛“微刺兩手大拇指去爪甲如韭葉，是少商穴。少商是肺金之井穴也，以鈹針刺，血出立愈”［2］44。又如朱丹溪治療喉痹“以三棱針于少商穴刺之，出血立愈”［6］160。

3.2 大量

刺血大家張從正臨床醫(yī)療實踐中，出血量驚人。其《儒門事親》記載“大出血”“血出如泉”“出血二杯”“血出約一二盞”“去血一斗”“出血半升”。如“昔余以治一婦人木舌脹，其舌滿口，諸藥不愈，余以鈹針小而銳者砭之，五、七度，腫減，三日方平。計所出血，幾至盈斗”［2］175。可見張從正針術精湛，膽識過人，由此也奠定了他“攻邪派”的地位。

李杲在《東垣試效方》中治療偏枯二指醫(yī)案里，“以長針刺委中，深至骨而不知痛，出血一二升，其色如墨，又且繆刺之。如此者六七次，服藥三月，病良已”［5］517。又《名醫(yī)類案·火熱篇》記載李東垣治療上熱下寒證的一例病案，因患者年邁體弱，怕其承受不了寒涼藥物，故“以三棱針于巔前眉際疾刺二十佘，出紫黑血約二合”［11］?？梢娖涑鲅恳砸欢?古時一升，約等現(xiàn)代670 毫升) 、二合(十合為一升，一合約等于現(xiàn)代67 毫升) 等［12］計量，且針刺次數(shù)多而驚人。

朱丹溪在《格致余論》中治療痛風一醫(yī)案“又鄰鮑六，年二十余，因患血痢用澀藥取效，后患痛風，叫號撼鄰……又與刺委中，出黑血，近三合而安”［10］，可見其出血量之大。

4 刺絡瀉血的適應癥

根據(jù)劉完素在《素問病機氣宜保命集》中的記載，可以總括以下刺絡瀉血的適應癥:(1) 內科疾病，劉完素記載刺絡瀉血療法可適用于多種內科疾病，如刺絡瀉血運用于實熱證，“大煩熱”刺十指間出血;“熱無度”時刺陷骨穴出血。又如刺絡瀉血療法可治療中風，并提出辨經(jīng)而治，若不審經(jīng)絡，不能祛邪解表。此外，刺絡瀉血療法用于各種痛癥，如腰痛可取委中穴出血，活血祛瘀通絡。(2) 外科疾病，劉完素治療瘡瘍，提出分經(jīng)絡氣血，俞穴遠近而治。并遵從經(jīng)旨“邪氣內蓄則脾熱，宜砭射之也”。(3) 兒科疾病，《保童秘要》記載劉完素將刺絡瀉血療法用于治療小兒唇頰上赤引、丹毒、鼻中肉鈴等，對后世臨床具有重要的指導意義。

張從正不但繼承和發(fā)展了《內經(jīng)》的瀉血療法，而且將治療適應范圍擴大，從《儒門事親》中提及適應瀉血療法的病癥和有關瀉血療法的19 個醫(yī)案，可見其適應癥涉及廣泛，對于臨床具有指導意義。這其中包括內科疾病，如瘧疾、面腫風、腎風、雷頭風、頭痛、腰脊強、嘔血、風搐、大暑之病。外科疾病，如外科瘤、膠瘤等;兒科疾病，如小兒眉煉、丹瘤、赤瘤丹腫、面上赤腫等;皮膚科疾病，如背疽、痤癤、濕癬、外腎囊燥癢等;眼科疾病，如目赤、目睘、目腫、目盲等;五官科疾病，如舌腫、喉痹腫痛等。

李杲以脾胃學說為整個學術思想中心，并將脾胃學說滲透至針灸臨床上，也指導著臨床刺絡瀉血療法。他對于脾胃虛弱成痿證、胃火上沖的口渦筋急證、吐血久不愈證等都選用陽明經(jīng)穴足三里、氣街、上廉等出血，由此可知，瀉血療法不僅可運用于實證、熱證、痛癥，還用于虛證和濕熱證，擴大了刺絡瀉血的治療范圍。適應癥涉及內科，如血滯腰痛、中風、偏枯，上熱下寒證;外科，如痔疾;皮膚科，如瘡瘍、瘡癤、癘風;眼科如眼眶赤爛，睫毛倒生等。

朱震亨提出“針法渾是瀉而無補”［8］383觀點，故臨床大多運用于實熱證，同時也用于虛實夾雜證治療。通過其刺絡瀉血病案和病癥記載，朱震亨運用刺絡瀉血療法范圍廣泛，其適應癥主要包括以下幾方面:內科疾病，包括血滯腰痛、痛風、腳氣、絞腸痧、吐血久不愈等;皮膚科，對于瘡瘍癰疽、疔疬、癘風等皮膚疾病以刺絡瀉血療法為首選;五官科，刺絡瀉血不僅可治療眼疾，如目赤腫痛，同時可治療喉科疾病，如喉痹、纏喉急癥等;兒科疾病，在《丹溪治法心要》治療小兒木舌及重舌，可針刺出血。

5 刺絡瀉血禁忌

雖然刺絡瀉血療法可治百病，但臨床中亦有所禁忌。

刺血大家張從正善用瀉血療法，手法嫻熟，膽識過人，但也不盲目濫用瀉血療法。他在《儒門事親》中明確提出使用瀉血療法的禁忌。首先，應詳察疾病虛實，再分辨經(jīng)絡氣血多少。張從正以《內經(jīng)》的“虛者補之，實者瀉之”治則，認為一般實熱證方可選用瀉血療法。其次，張從正更指出醫(yī)者應詳辨病情，若醫(yī)者不察病情，妄用瀉血療法，造成病患的痛苦?！度彘T事親》指出:“人因閃肭膝髁肘腕大痛，醫(yī)者不察，便用鈹針出血，如未愈者，再三刺血。出血既多，遂成跛躄。”［2］79第三，在臨床上運用刺絡瀉血時，一些危險的部位應避免針刺，如《儒門事親》指出:“惟小兒不可刺囟門，為肉分淺薄，空傷其骨?！保?］67可見張從正對針刺部位的謹慎。

李杲運用刺絡瀉血療法時亦有所禁忌。首先，刺血要根據(jù)患者的體質，刺絡瀉血療法主要用于實熱證，李東垣把虛證也歸入瀉血范圍，但并不是所有虛證都適合運用刺絡瀉血療法，應根據(jù)患者的體質，他指出“若病人形氣不足，病來潮作之時，病氣亦不足，此乃陰陽俱不足也。禁用針;宜補之以甘藥，不可以盡劑”［13］。其次，要根據(jù)季節(jié)，李東垣《蘭室秘藏》提出“冬三月禁，不得用針，只宜服藥”［4］47，冬天主收藏，不宜刺絡出血，只能用活血通絡的藥物代替，通其經(jīng)絡，祛其血絡中敗血。第三，根據(jù)病情緩急，對于疾病的緩急，李東垣指出先治急后緩，如在《東垣試效方》之勞倦所傷論引用經(jīng)旨:“視前痛者，常先取之。是先以繆刺瀉其經(jīng)絡之壅者，為血凝而不流，故先去之，而后治他病。”［5］405第四，若病人恐懼用針，可用藥物代替治療，如《脾胃論》中治療“口渦筋急者，是筋脈血絡中大寒，此藥以代燔針劫刺”［3］42。

朱震亨雖然擅于刺絡瀉血，但在臨床治療中還是有所禁忌。如針藥結合治療癘風(癩風) 間，《丹溪心法》多次強調“終身不得食牛馬驢騾等肉，大忌房事，犯者必不救”［8］245;《丹溪治法心要》提出“不能禁口絕房勞者不治”［6］5;又《金匱鉤玄》指出“不能忌口、絕色者，不治”［14］等，可見患者是否配合治療是影響療效因素之一。

6 總結

刺絡瀉血療法是中醫(yī)傳統(tǒng)療法的重要組成部分，歷代醫(yī)家對其極為重視，并將其不斷完善和發(fā)展。至金元時期，刺絡瀉血療法發(fā)展到巔峰，其中“金元四大家”貢獻巨大。雖然四家學術觀點各執(zhí)一端，自成一派，但是各家都繼承和發(fā)展了《內經(jīng)》的刺血理論，臨床上擅長刺絡瀉血療法，且有所創(chuàng)新，各具特色，影響和指導著后世的臨床實踐。如劉完素提出以火立論的觀點，闡發(fā)火熱，認為“六氣皆從火化”及“五志過極皆為熱病”，力倡火熱論。臨床多善于運用寒涼藥瀉熱祛火，刺絡瀉血療法為其中之一。他所創(chuàng)立“八關大刺”之名稱，以十指間出血治療大煩熱對后世影響巨大。張從正是運用刺絡瀉血療法最有成就的醫(yī)家。他提出“攻邪論”觀點，認為邪祛方可正安，同時指出“出血之與發(fā)汗，名雖異而實同”及“出血者，乃所以養(yǎng)血也”。其刺血有“三多”著稱，一是運用鈹針多;二是針刺部位多、針數(shù)多;三是出血量多。其中張從正刺鼻內出血治療目疾，更是為后世《玉龍歌》《奇效良方》等所承載。李杲不僅善用刺絡瀉血療法治療實熱證，同時將刺絡瀉血應用于虛證。他的弟子羅天益繼承了李東垣的刺絡瀉血療法，臨床上多運用燔針、三棱針、砭刺等對患處進行針刺瀉血排膿，開泄邪氣。朱震亨提出“針法渾是瀉而無補”的觀點，臨床刺絡瀉血一般應用于熱證。明代汪機繼承朱震亨“針法渾是瀉而無補”的觀點，在《外科理例》中多以刺絡瀉血治療熱證，以達到清熱瀉火之效果，如治療“咽喉腫痛，藥不能下，針患處出紫血少愈”。總之，“金元四大家”的學術思想觀點雖不同，但是在刺絡瀉血療法上卻有相同之處，四家均繼承和發(fā)揚了《內經(jīng)》刺絡瀉血療法的相關觀點，他們之間既有相互繼承又有所發(fā)揮創(chuàng)新，為后世臨床刺絡瀉血療法提供了治療依據(jù)，影響深遠?，F(xiàn)如今，刺絡瀉血療法已不再作為主流療法出現(xiàn)在臨床中，甚者中醫(yī)醫(yī)生對刺絡瀉血療法知之甚少，對于刺絡瀉血療法的繼承和發(fā)展，筆者深感憂心。筆者認為“瘀則生百病”，而刺絡瀉血療法是治療血瘀病最直接有效的方法。如今社會，心腦血管疾病人群越來越多，大多與中醫(yī)“血瘀”有關，刺絡瀉血療法作為一種有效的治療方法，應被廣大醫(yī)者特別是中醫(yī)醫(yī)生所重視，廣泛地用于臨床，為刺絡瀉血療法的繼承和創(chuàng)新做出應有的貢獻。

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