李中 吳兵兵 周穎燦 王洪海 鄧龍

周德生教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病?？浦魅?，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作20余年，對腦病?？瞥Ｒ姴〖耙呻y病的中西醫(yī)結(jié)合治療有其獨到的學(xué)術(shù)見解和豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將周教授運用“藥對”治療腦病的診療經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同道臨床用藥之借鑒。

1 藥對是單味藥方的發(fā)展

周德生教授認(rèn)為藥對是單味藥方的發(fā)展，比較好地反映了七情配伍理論，或相輔相成，同類相從，異類相使，或相反相成，寒熱并投，動靜相隨，升降相因，引經(jīng)報使，或另生其他作用。周德生教授著有藥對專著《袖珍中藥配伍與常用藥對速查手冊》一書。在臨床實踐中，周教授采用辨病論治和辨證論治相結(jié)合的診療模式，并配以“藥對”處方進(jìn)行治療，取得了滿意的臨床療效。

2 腦病?？扑帉εe隅

2．1 蚤休和白花蛇舌草——動脈粥樣硬化

血脂水平升高和高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素之一，降脂治療可通過減少及清除斑塊內(nèi)脂質(zhì)從而使脂核變小，將膽固醇酯轉(zhuǎn)變成膽固醇晶體從而增加脂核強度等作用增加斑塊穩(wěn)定性。周德生教授認(rèn)為動脈粥樣硬化病機為“濁毒內(nèi)結(jié)”。而“清熱解毒化濁”則是抓住針對該病貫穿病機始末的基本病理而設(shè)。所以周德生教授治療上習(xí)慣用蚤休和白花蛇舌草這一對具有清熱解毒化濁功用的藥對貫穿治療的始終。蚤休又名七葉一枝花、重樓，苦寒，有小毒，歸肝經(jīng)，能清熱解毒，消腫止痛，熄風(fēng)定驚?，F(xiàn)代藥理證明蚤休水提液對載脂蛋白E基因敲除小鼠動脈粥樣硬化晚期斑塊能抑制其進(jìn)一步發(fā)展［1］。白花蛇舌草，苦甘寒，歸心、肝、脾經(jīng)，能清熱利濕解毒。藥理證明其具有降低膽固醇的作用［2］。兩藥均味苦，性寒，同歸肝經(jīng)，合用清熱解毒化濁之力增強。

2．2 藍(lán)布正和鹿銜草——后循環(huán)缺血

后循環(huán)缺血屬“中風(fēng)先兆”“小中風(fēng)”范疇?！盁o風(fēng)不作?！薄爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“風(fēng)”即可為六淫之中的外風(fēng)，又可為內(nèi)因之中的肝風(fēng)。周德生教授治療本病擅用風(fēng)藥藍(lán)布正和鹿銜草作為藥對引經(jīng)報使。治血先滅風(fēng)，但配伍風(fēng)藥不等同于解表或者祛風(fēng)，此類風(fēng)藥特指其具有辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性，能開通體表皮膚及體內(nèi)臟腑組織的腠理玄府，明顯增強活血化瘀藥物的作用［3］。藍(lán)布正又名頭暈草，平辛苦，歸肝、脾、肺經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、調(diào)經(jīng)的作用，用于治療頭暈頭痛、高血壓等。實驗研究證明藍(lán)布正能提高大腦對缺氧的耐受性，呈現(xiàn)出明顯的腦缺血保護作用［4］。鹿銜草甘苦溫，歸肝、腎經(jīng)，能祛風(fēng)濕，強筋骨，止血，用于高血壓、冠心病、痹癥等。鹿銜草具有明顯的擴張腦部動脈血管、抑制血小板聚集，同時激活脂肪分解酶，促進(jìn)脂類代謝，防止動脈粥樣硬化［5］。取兩味風(fēng)藥作為藥對，兩藥相伍，相須為用，共入肝經(jīng)，即可引經(jīng)報使，又可加強祛風(fēng)定眩之力。作為佐藥引經(jīng)報使，不宜過多藥味，以免燥傷陰液引動內(nèi)風(fēng)。

2．3 蒲黃和雞冠花——腦出血

腦出血歸屬于“出血中風(fēng)”“薄厥”范疇。出血中風(fēng)患者常伴瘀象，但臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)者，一看“出血”二字則對活血化瘀藥望而生畏。周德生教授認(rèn)為瘀血在體內(nèi)、腦部，阻止新血化生，所以有瘀就要祛，應(yīng)用活血化瘀、活血止血、祛瘀生新藥物亦是出血中風(fēng)不可或缺的［6］常運用具有化瘀止血作用的蒲黃和具有收澀作用的雞冠花作為藥對，并將此藥對常常用于出血中風(fēng)急性期伴有瘀象的患者。蒲黃，甘平，歸肝、心包經(jīng)，能利小便，止血，消瘀血，既利小便又能減輕腦水腫。雞冠花，甘澀涼，歸肝、大腸經(jīng)，能收斂止血，又能活血止血，用于各種內(nèi)出血等。實驗觀察雞冠花的乙酸乙酯部位、水部位均能在一定程度上縮短小鼠的出血時間和凝血時間，表明雞冠花具有良好的止血作用［7］。兩藥均有止血消腫之功，其中蒲黃性平，止血又能活血，走而不守;雞冠花止血又有收斂之性，守而不走，兩藥相伍，一開一合，動靜相宜，有走有守，止血而不留瘀，活血又不動血。

2．4 蘇木和小通草——腦水腫

腦水腫是腦組織的液體含量增多，引起腦容積增大，是腦功能障礙的主要原因之一 ，它既是腦梗死發(fā)展到一定階段出現(xiàn)的病理生理改變，也可是腦出血后的主要病理生理改變。周德生教授認(rèn)為腦出血后腦水腫屬于“水飲痰濕”的范疇，其病機為腦絡(luò)破損，血溢脈外，瘀阻腦竅，形成血腫，“血不利則為水”。因此，腦出血后腦水腫的病理特點是以血瘀為本，水飲痰濕為標(biāo)［8］。因此，活血化瘀是第一要義，利尿以泄其水分是第二要義，常運用具有活血化瘀功效的蘇木，取其味咸性平，而且擅走血分，以利其血分、起到活血祛瘀通經(jīng)的作用，再配伍具有利尿降壓的小通草，其味甘性淡，擅走水分，以利其水分;兩藥相須為用，活血利尿、開通竅道，從而血水同治。研究表明，蘇木中的主要活性成分為巴西蘇木紅素，對缺血再灌注腦組織具有保護作用;小通草具有抗炎、解熱和利尿作用，以對抗腦水腫、顱內(nèi)高壓［10］。

2．5 木蝴蝶和蜜炙麻黃——球麻痹

球麻痹即延髓麻痹，中醫(yī)對其認(rèn)識多散在“中風(fēng)”“失語”“言謇”“喑痱”證等內(nèi)容中。周德生教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為球麻痹臨床癥狀均會表現(xiàn)為飲水進(jìn)食嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞或失音等一組癥候群，從而抓住疾病相同證的證候表現(xiàn)中抽提出的共性癥候處方，選用木蝴蝶和蜜炙麻黃貫穿于球麻痹治療的始終。木蝴蝶，原名千張紙，苦甘涼，入肺、肝、胃經(jīng)，有清肺利咽止咳、開音、清除聲嘶、咽痛的功效，主治肺熱咳嗽、喉痹、音啞等。藥理證明木蝴蝶具有鎮(zhèn)咳和祛痰、抗炎［11］、治療癔球癥的作用［12］。麻黃，辛微苦，入肺、膀胱經(jīng)，發(fā)汗解表，宣肺平喘。麻黃具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、抗病毒及影響神經(jīng)肌肉傳遞等作用，麻黃中含有麻黃堿和偽麻黃堿均有緩解支氣管平滑肌痙攣的作用，蜜炙麻黃的平喘作用最強。木蝴蝶屬于清熱藥，蜜炙麻黃屬于解表要藥，兩藥雖性能不同，歸經(jīng)不同，但在功效上有可比性，共奏清肺利咽喉之功。

2．6 石楠藤和忍冬藤——帕金森病

帕金森相當(dāng)于中醫(yī)“顫證”，其病機為髓海失充，肢體失控，風(fēng)、火、痰、瘀、虛單一或復(fù)合因素均可導(dǎo)致本病。如因風(fēng)痰阻絡(luò)者，肢體震顫嚴(yán)重者，需要祛風(fēng)化痰通絡(luò)，常選用石楠藤和忍冬藤為對藥。石楠藤，辛溫，歸肝、脾、小腸三經(jīng)，具有祛風(fēng)通經(jīng)，強腰壯骨，緩急止痛的功能。石楠藤中含有豐富的血小板活化因子受體拮抗劑——南藤素和海風(fēng)藤酮。海風(fēng)藤酮對人紅細(xì)胞膜的氧化性損傷有相當(dāng)程度的保護作用，并具有清除氧自由基的作用［13］。忍冬藤又名銀花藤，甘寒，歸肺、胃經(jīng)，能清熱解毒，疏風(fēng)緩急，通絡(luò)止痙。忍冬藤具有抗炎、提高免疫機能的作用［14］。兩者均以藤蔓為藥，一寒一溫，寒溫結(jié)合，善走經(jīng)絡(luò)，兩藥相須、相使為用，增強祛風(fēng)通絡(luò)止痛之力。

2．7 人參和水蛭——阿爾茨海默病

阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)屬中醫(yī)“癡呆”“呆病”等范疇。AD為本虛標(biāo)實之證，本虛乃氣血陰陽衰少、心神失養(yǎng)，標(biāo)實多為氣、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物的堆積，諸邪凝聚成毒損傷腦絡(luò)。臨床辨證上有多種證型，但一般認(rèn)為氣虛血瘀是阿爾茨海默病各證型的基本病機，故導(dǎo)師在臨床上以“補氣之首”的藥物——人參和“破血逐瘀之首”的藥物——水蛭為對藥，兩藥伍用，攻補兼施，攻而不傷正，補而不助邪，共奏益氣活血化瘀之功。人參素有“百草之王”的美譽，甘微苦微溫，歸肺、脾、心經(jīng)，具有大補元氣，安神益智等功效。人參通過減少 β淀粉樣蛋白(amyloid proteinβ，Aβ)的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)Aβ轉(zhuǎn)運，抑制 Aβ聚集及對抗其神經(jīng)毒性中的一個或多個環(huán)節(jié)，從而抑制Aβ的沉積及毒性，延緩 AD病理改變，改善AD癥狀，達(dá)到有效防治 AD的目的［15］。水蛭又名螞蝗，咸苦平，有小毒，歸肝經(jīng)，能逐惡血、消瘀腫、破血瘕。水蛭中含有水蛭素被認(rèn)為是最強的凝血酶特異性抑制劑，能阻止凝血酶對纖維蛋白的聚合，故有抗凝的作用，水蛭還有直接溶解血栓的作用，抗纖維化等作用［16］。

2．8 馬錢子和甘草——運動神經(jīng)元病

馬錢子極苦寒，有大毒，歸肝、脾經(jīng)，具有通絡(luò)止痛，散結(jié)消腫之功，用于風(fēng)濕頑痹，麻木癱瘓，小兒麻痹后遺癥等。馬錢子含多種生物堿，主要為番木鱉堿(士的寧)。士的寧對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，治療劑量的士的寧可加速神經(jīng)沖動在脊髓內(nèi)的傳導(dǎo)，并能提高脊髓反射興奮性，因此可縮短脊髓反射的時間，增強反射強度，但不破壞脊髓中樞的交互抑制過程［17］。體外神經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)的過程中，士的寧相對對照組使存活的神經(jīng)細(xì)胞增加，濃度為10 umol/L士的寧所表現(xiàn)出的對神經(jīng)細(xì)胞生長的刺激作用和對MPP+損傷后的細(xì)胞的保護作用卻很顯著［18］。甘草又名“國老”，甘平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，能補脾益氣，緩急止痛，清熱解毒，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究甘草單味有明顯的解毒作用，能顯著降低士的寧的毒性及死亡率［19］。周德生教授運用兩藥相畏配伍，制馬錢子治療量控制在0．3～0．6 g，甘草用量為30 g。一方面，甘草能降低制馬錢子的毒性，增加安全性，發(fā)揮馬錢子的“化毒為藥”“化害為利”的作用;另一方面，馬錢子與甘草配伍后，因甘草甜味濃郁，可矯正藥對中馬錢子極苦之味，改善藥物的口感。

2．9 蔓荊子和鬼箭羽——偏頭痛

偏頭痛屬于“頭風(fēng)病”范疇，傷于風(fēng)者上先受之，風(fēng)邪侵襲，腦絡(luò)不通，瘀血內(nèi)生，不通則痛，故用藥遣方得標(biāo)本兼顧，抓住此病基本病機“風(fēng)邪外襲，瘀血內(nèi)阻”。頭痛用風(fēng)藥輕揚疏散為先。蔓荊子為“止偏正頭痛之王”，辛苦寒，歸膀胱、肝、胃經(jīng)，取其質(zhì)“清”，引經(jīng)上行，功能疏散風(fēng)熱，清利頭目?，F(xiàn)代藥理證明蔓荊子具有明顯的解熱、鎮(zhèn)痛、顯著的血管舒張作用［20］。鬼箭羽苦寒，直入肝經(jīng)血分，單味鬼箭羽即可起到降低全血黏度，增加小鼠抗缺氧時間從而起到抗氧化的作用［21］。此藥對，一升一降，升降相因，兩藥合用，共奏祛風(fēng)活血之功。周德生教授認(rèn)為在臨床上診治頭痛需抓住風(fēng)邪為此病主要病因，血瘀可以出現(xiàn)在頭痛的各類證候和各個發(fā)展階段中，因而以祛風(fēng)和活血而組成的此種藥對，貫穿治療頭痛各種證候之中。

2．10 首烏藤與合歡花——失眠障礙

失眠的主要病機總屬肝郁化火，辨證以心肝陰虛、痰熱內(nèi)擾者多見，治當(dāng)養(yǎng)陰清熱、化痰除煩、柔肝寧神，常用首烏藤與合歡花為藥對。夜交藤，又名首烏藤，甘平，歸心肝經(jīng)，有養(yǎng)心安神的作用，常用于虛煩不眠，多夢等癥。藥理研究表明，夜交藤具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用［22］。合歡花甘平，有疏肝解郁，悅心安神的作用，能使五臟安和，心志歡悅，令人歡樂無憂，收安解郁之效，常用于情志不遂，忿怒憂郁而致煩躁不寧、失眠多夢之癥。藥理研究證明合歡花具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠等作用［23］。此二藥，一為藤枝，一為花萼，同氣相求，相須使用，使疏肝解郁，養(yǎng)心安神之功藥效倍增。治療心肝陰血虛少，痰熱內(nèi)擾之失眠多夢，心神不寧尤為適用。周德生教授用首烏藤與合歡花為藥對治療失眠，必重用久服，一般用量為首烏藤30 g、合歡花10 g。

2．11 雪蓮花和玫瑰花——焦慮狀態(tài)

腦神失養(yǎng)，五臟功能失調(diào)，或者五志過極，傷神損腦，發(fā)為焦慮，主要屬于“郁病”范疇。五志過極，因恐極傷腎可發(fā)為陰虛燥熱證和陽虛精虛證;因悲極傷肺可發(fā)為氣虛內(nèi)熱，痰瘀互結(jié)證;因思極傷脾胃可發(fā)為氣虛陰虧證和痰濕內(nèi)聚證;因思慮過度傷肝可發(fā)為氣滯血瘀，痰瘀熱結(jié)證［24］。周德生教授基于“五郁”立論，認(rèn)為現(xiàn)今尤以“木郁達(dá)之”為治療之本，重在疏理肝氣，喜用花類藥對治療該病，認(rèn)為花類藥物具有氣味芳香可以調(diào)節(jié)人的情緒，故常用雪蓮花與玫瑰花藥對。雪蓮花，甘苦溫，入肝、腎經(jīng)，具有散寒除濕、通經(jīng)活血、排體內(nèi)毒素等功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有鎮(zhèn)靜、解痙、鎮(zhèn)痛、使心率減慢、清除氧自由基及抗疲勞等作用［25］。玫瑰花，甘微苦溫，歸肝、脾經(jīng)，功效為理氣解郁、活血散瘀和調(diào)經(jīng)止痛?！侗静菡x》記載:“玫瑰花，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，疏氣活血，宣通窒滯而絕無辛溫剛燥之弊，斷推氣分藥之中，最有捷效而最馴良，芳香諸品，殆無其匹。”［26］藥理研究表明玫瑰花對情緒緊張、壓抑等引起的胃痛有明顯的改善功能。用離體兔胸主動脈進(jìn)行灌流實驗，發(fā)現(xiàn)玫瑰花水煎劑無論酸性還是中性，均可使去甲腎上腺素預(yù)收縮主動脈條產(chǎn)生明顯的舒張作用［27］。

2．12 臭梧桐和海風(fēng)藤——神經(jīng)痛以及疼痛癥狀

神經(jīng)痛以及疼痛癥狀均屬于“痹證”“痛證”范疇，病機為正氣不足，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致，符合“不通則痛”及“不榮則痛”理論。以風(fēng)在絡(luò)中，則絡(luò)道閉塞，選用具有祛風(fēng)通絡(luò)止痛之臭梧桐和海風(fēng)藤作為藥對，兩藥一為嫩枝，一為藤蔓，根據(jù)中醫(yī)取象比類理論，藤類藥物外形多條達(dá)，善走經(jīng)絡(luò)，故搜風(fēng)通絡(luò)之力更甚。臭梧桐，辛苦甘涼，歸肝經(jīng)，有祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，平肝功效，治風(fēng)濕痹痛，半身不遂等。藥理研究證明臭梧桐具有鎮(zhèn)痛作用，開花前的臭梧桐似乎較開花后的臭梧桐作用強，但是毒性也大［28］。海風(fēng)藤，辛苦微溫，歸肝經(jīng)，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛的功效，用于風(fēng)寒濕痹，肢節(jié)疼痛，筋脈拘攣，屈伸不利。海風(fēng)藤具有抗炎、鎮(zhèn)痛的療效［29］。此藥對為藤類藥物，具有條達(dá)通暢之性，一藥性涼，一味性微溫，屬于“寒溫并用”相須使用，可以增強通經(jīng)絡(luò)、緩攣急、止疼痛的效果，無論屬寒屬熱之風(fēng)濕浸淫所致神經(jīng)痛以及疼痛癥狀均用此藥對。

3 結(jié)語

《神農(nóng)本草經(jīng)》將兩種藥物的配伍關(guān)系概括為相須、相使、相反、相殺、相惡、相畏6種。藥對又稱為對藥，是中醫(yī)臨床常用的相對固定的2藥味的配伍組構(gòu)，是中藥配伍應(yīng)用的基本形式。藥對是辨證論治體系中理、法、方、藥的高度概括和集中體現(xiàn)，不僅是中醫(yī)理論與臨床各科的紐帶和橋梁，也是提高臨床療效的處方技巧和關(guān)鍵技術(shù)［30］。周德生教授所用藥對，非為對癥，而是強調(diào)理論與實踐相結(jié)合，中醫(yī)病機與病理、生理相結(jié)合，辨病論治與辨證論治相結(jié)合，藥性理論與中藥藥理相結(jié)合，是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，采用病證結(jié)合:以西醫(yī)病名為綱、中醫(yī)辨證為目，這樣將疾病的“證”、疾病的“病”，病證有機地結(jié)合，以建立腦病?？朴行У姆剿庴w系。周德生教授認(rèn)為抓準(zhǔn)辨證是不夠的，應(yīng)該同時專注辨病，只有在明確疾病診斷的前提下，辨證才是比較準(zhǔn)確的。故周德生教授所創(chuàng)藥對均是在權(quán)衡疾病基本病理生理和不同時期特定證型表現(xiàn)的配伍用藥，兼顧處理。在隨證用藥中不僅看到因病因證所用之藥對，而且還注重運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究之成果，如馬錢子和甘草治療運動神經(jīng)元病。以上12個藥對配伍經(jīng)驗是周德生教授長期臨床實踐中的經(jīng)驗總結(jié)，已經(jīng)成為其所在腦病?？频呐R床處方規(guī)范之一。

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