孫旭 程培育 楊國旺 王笑民

隨著分子發(fā)病機制的闡明，肺癌的治療取得了較大進展，但中國肺癌的發(fā)病率、死亡率依然在逐年上升。中醫(yī)藥是肺癌綜合治療的一部分，有研究報道中醫(yī)藥在肺癌患者遠期生存及改善生存質(zhì)量等方面取得了肯定的療效［1］。辨證論治是中醫(yī)的靈魂，證候標準化是中醫(yī)藥相關(guān)科研設(shè)計的前提，也是中醫(yī)臨床規(guī)范化治療及療效評價體系建立的關(guān)鍵，文章系統(tǒng)回顧了國內(nèi)肺癌中醫(yī)證候研究的有關(guān)文獻，為肺癌中醫(yī)證候規(guī)范化研究提供一定的參考。

1 肺癌中醫(yī)證候研究現(xiàn)狀

1．1 與肺癌臨床分期相關(guān)的中醫(yī)證候研究

黎敬波等［2］對417例非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者的證型變化進行研究，結(jié)果顯示:Ⅰ期痰熱氣滯血瘀證多見，Ⅱ期以氣虛血瘀證多見，Ⅲ期氣虛痰熱證多見，Ⅳ期氣陰兩虛證最多。謝長生等［3］將肺癌的中醫(yī)證型分為肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、陰虛內(nèi)熱證、痰濁壅肺證、熱毒蘊肺證，分析了561例肺癌中醫(yī)證型與臨床TNM(tumor node metastasis)分期及病理類型的相關(guān)性，認為肺癌不同TNM分期的中醫(yī)證型分布具有統(tǒng)計學(xué)差異，其中 TNMⅠ期多見于痰濁壅肺證(37.5%)，熱毒蘊肺證(25．0%);Ⅱ期以熱毒蘊肺證(34．4%)和痰濁壅肺證(23．4%)多見;Ⅲ期以氣陰兩虛證多見(28．2%)，其次是脾肺兩虛證(25.8%);Ⅳ期以氣陰兩虛證明顯多見，占到42.9%。河文峰等［4］采用了回顧性調(diào)查方式對121例ⅢB/Ⅳ期非小細胞肺癌患者的中醫(yī)證型進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ⅢB/Ⅳ期NSCLC中醫(yī)證型以脾虛痰濕最多見，占52．1%，與其他中醫(yī)證型相比有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。以上研究提示中醫(yī)證型的不同分布與TNM的分期相關(guān)，證型隨著疾病的進展而變化，也反映了人體不同疾病狀態(tài)下的生理病理狀態(tài)。

1．2 與肺癌病理類型相關(guān)的中醫(yī)證候研究

與肺癌病理類型相關(guān)的中醫(yī)證候研究目前存在較大的分歧。馮月娟等［5］對112例肺癌中醫(yī)證型、舌象與病理分型關(guān)系探討，結(jié)果顯示鱗癌以痰濕蘊肺為主，腺癌以陰虛毒熱為主，小細胞肺癌以氣滯血瘀為主，肺泡細胞癌以痰濕蘊肺與氣滯血瘀為主。賈桂孌等［6］觀察了80例肺癌患者，認為鱗癌以痰濕阻滯型為主，腺癌以陰虛內(nèi)熱為主。但是謝長生等［3］分析了561例肺癌中醫(yī)證型與TNM分期及病理類型的相關(guān)性，認為中醫(yī)證型在不同病理類型的分布情況無明顯差異，該觀點也得到了王少墨等［7］和楊丹［8］研究的支持。王芬［9］的研究認為晚期小細胞肺癌與晚期非小細胞肺癌的中醫(yī)證候分型沒有顯著性差異。中醫(yī)證型的分布與肺癌病理類型不相關(guān)，也為中醫(yī)的辨證施治提供了一定的依據(jù)。

1．3 與肺癌治療相關(guān)的中醫(yī)證候研究

1．3．1 化療 李本達［10］采用《原發(fā)性非小細胞肺癌患者證候分布規(guī)律前瞻性研究調(diào)查表》對100例NSCLC患者化療前后的證候進行觀察，探討患者證候特點以及化療前、化療后7天、14天的中醫(yī)證候變換情況，結(jié)果顯示中晚期NSCLC證候主要包括氣虛痰熱、氣虛血瘀、氣虛兼痰濕、血瘀、氣陰兩虛、氣滯血瘀?；熐耙詺馓撎禑帷馓撗鲎C為多，化療后氣虛痰熱、氣陰兩虛減少，氣虛血瘀、氣滯血瘀增多，氣虛、痰濕、血瘀變化不明顯。

1．3．2 放療 孫華麗等［11］觀察了30例頭頸胸部接受放療的患者，放療不良反應(yīng)發(fā)生率分別為:倦怠乏力 63．3%，消化道癥狀 53．3%、體重下降42.9%、咽痛 37．3%、口干咽燥 60%、吞咽疼痛30%，表明不良反應(yīng)發(fā)生率比較集中，熱邪傷陰癥狀多見。陳建民等［12］通過對放療患者的舌質(zhì)變化的動態(tài)觀察推測肺癌中醫(yī)辨證中屬寒證或虛寒者，可能對放療順應(yīng)性較好，而辨證屬熱者，對放療耐受性較差。這些研究有助于中醫(yī)辨證指導(dǎo)肺癌患者的個體化治療。

1．3．3 手術(shù) 黎敬波等［13］研究結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后氣虛痰濕證明顯增加，而氣虛痰熱證、痰熱氣滯血瘀證、陰虛痰熱證均減少。王曉［14］對45例非小細胞肺癌觀察顯示，術(shù)后患者的中醫(yī)證型主要為氣陰兩虛、氣滯血瘀、氣逆痰阻。

1．3．4 分子靶向治療 王笑民將肺癌的病機概括為“虛”“瘀”“痰”“毒”，針對分子靶向治療藥可能出現(xiàn)的皮疹和泄瀉，臨床多辨證為肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)，脾腎兩虛，以中藥減毒增效配合靶向治療藥的治療，在臨床上取得了較好的療效［15］。郭鵬等［16］對厄洛替尼(特羅凱)相關(guān)藥物性皮疹的辨證給予具體的描述，輕度皮疹多見風(fēng)熱、濕熱，中、重度皮疹則主要表現(xiàn)血熱與血虛。少數(shù)患者在服用吉非替尼后出現(xiàn)急性肺炎、間質(zhì)性肺炎和肺損傷，鄭利星［17］認為間質(zhì)性肺炎在早期以實熱證居多，屬痰熱閉肺，中期里熱實證已成，病久纏綿難愈，宜以清肺化解、逐瘀通絡(luò)為主。至后期，辨證多以痰濁內(nèi)阻為主。

以上研究可看出，由于每種治療方式的偏性不同，對機體的核心證候的影響也不同，臨床治療中，應(yīng)當在辨證施治的基礎(chǔ)上重視治療可能造成的證候差異，從而最大程度發(fā)揮中醫(yī)藥的效能。

1．4 與肺癌治療療效相關(guān)的中醫(yī)證候研究

白永紅等［18］分析411例原發(fā)性肺癌近期療效可能與患者的中醫(yī)證型相關(guān)，發(fā)現(xiàn)在化療組有效病例中，氣虛證型的患者對化療較為敏感，占到57.35%，氣陰兩虛證型和陰虛證型患者次之，痰濕阻滯證型的患者對化療的敏感性較差。與療效相關(guān)的中醫(yī)證候研究偏少，需要更多的現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)分子支撐和更多的臨床研究來證實。

1．5 與患者生活質(zhì)量相關(guān)的中醫(yī)證候研究

王芬等［19］一項研究探討了62例晚期非小細胞肺癌的中醫(yī)證候與生存質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同卡式評分分值之間的中醫(yī)證候有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，卡氏評分為80～90分者沒有虛證，實證以血瘀證與痰證為主，卡式評分70分以下者開始出現(xiàn)虛證，虛證以氣虛與陰虛證為主，卡氏評分出現(xiàn)40分以下者氣血陰陽虛證都可以出現(xiàn)，仍以氣虛與陰虛證為主，實證仍以痰證與血瘀證為主，研究認為將中醫(yī)證候和生存質(zhì)量引入晚期非小細胞肺癌的中醫(yī)療效判定具有重要的意義。

1．6 流行病學(xué)調(diào)查的中醫(yī)證候研究

陸兵［20］采用了前瞻性流行病學(xué)方法分析了48例Ⅳ期肺腺癌初診患者，其中醫(yī)證型主要為氣滯血瘀，氣陰兩虛，痰熱阻肺。楊小兵等［21］采用回顧性研究對207例晚期非小細胞肺癌中醫(yī)證型分布特點進行了分析，結(jié)果顯示各證型構(gòu)成如下:氣虛痰濕型最多76．3%，氣陰兩虛型占9．2%，氣滯血瘀型、陰虛毒熱型及熱毒熾盛型分別占5．8%、5.8%、2.9%。張月等［22］應(yīng)用變量聚類分析的方法對350例肺癌患者的中醫(yī)證型進行分析，對所有納入患者的中醫(yī)癥狀、體征、舌象和脈象在內(nèi)的21個變量進行2～4類的聚類分析，再根據(jù)專家意見分別將這4類證候命名為:痰濁阻肺證、氣虛證、肝郁化火證、瘀血阻絡(luò)證。游捷等［23］首先檢索CNKI中1979～2009年關(guān)于肺癌的中醫(yī)辨證的相關(guān)文獻，對收集到的158篇文獻進行分析，制定了《老年原發(fā)性支氣管肺癌中醫(yī)證候信息表》，然后以此量表在303例患者中采集相關(guān)數(shù)據(jù)作為證型因子，通過聚類分析、主成分分析對數(shù)據(jù)進行處理，將老年原發(fā)支氣管肺癌體征歸為4個證候因子群，分別為脾腎陽虛、痰瘀互結(jié);肺陰虧虛、脾氣虛弱;痰熱蘊肺、氣滯血瘀;陰虛內(nèi)熱、肺氣不利。王少墨等［7］認為晚期肺癌的病機復(fù)雜，往往多證兼雜，以目前的標準復(fù)合證的形式無法全面反映肺癌的臨床特點和正確的統(tǒng)計分析，因此采用辨單證的方法對388例原發(fā)性肺癌患者的中醫(yī)證候分布狀況進行分析，其發(fā)病率較高的證型依次為:肺陰虛證31．70%、肺氣虛證21．65%、脾氣虛證 17．78%、瘀阻肺絡(luò)證12．37%、肺陰虛火旺證9．79%，發(fā)病率較低的證型為:腎氣虛證 6．96%、脾胃濕熱證 5．93%、痰熱阻肺證5.15%、肝陽上亢證4．90%、腎陰虛證4．38%、腎氣不固證 4．12%、肺氣郁滯證 3．87%、腎陽虛證3.87%、痰濕阻肺證3.09%、脾虛痰濕證3．09%。張學(xué)哲［24］通過對183例晚期肺癌患者中醫(yī)臨床癥狀進行因子分析，結(jié)果顯示氣陰兩虛和脾胃虛弱是晚期肺癌的主要證型，建議在臨床工作中對于晚期肺癌患者以益氣養(yǎng)陰、調(diào)補脾胃為主要治則?；诖髽颖镜姆伟┳C型的流行病學(xué)的調(diào)查得到的結(jié)論對臨床具有一定的指導(dǎo)意義，但是每個中心采用的證型評價及分析方法需要更多的量化指標來統(tǒng)一。

1．7 文獻系統(tǒng)評價中醫(yī)證候研究

孫建立等［25］匯總了1985～2004年發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)藥及中西醫(yī)治療肺癌文獻，對22篇文獻，共計2198例肺癌患者，從正虛和邪實兩方面對肺癌的基本證候進行分析和歸納，結(jié)果顯示肺癌正虛的以氣虛、陰虛為主，肺癌邪實證素以痰濁、痰濕、氣滯、血瘀、熱毒為主。陳濤等［26］對1994～2005年國內(nèi)的關(guān)于原發(fā)性支氣管肺癌的中醫(yī)辨證分型文獻進行分析，納入68篇文獻，共計6320例患者，統(tǒng)計分析顯示，氣陰兩虛證、陰虛內(nèi)熱證、氣虛證、脾虛痰濕證、氣血瘀滯證為原發(fā)性支氣管肺癌臨床常見證型。李萍等［27］對1997～2007年國內(nèi)關(guān)于肺癌中醫(yī)辨證分型進行統(tǒng)計分析，納入文獻43篇，共計1889例患者，中醫(yī)證型按照出現(xiàn)的頻次依次為氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱、脾虛痰濕、氣滯血瘀、氣虛、痰熱壅肺、痰瘀互結(jié)、陰陽兩虛。分析認為除了脾虛痰濕證型外，其他7種證型在南北地區(qū)分型情況無顯著性差異。系統(tǒng)評價作為一種較強的綜合分析方法對于肺癌的眾多文獻具有很大的概括性，但是證型研究的合并分析，需要在得出結(jié)論時更多考慮不同研究的異質(zhì)性。

1．8 與證候分類方法相關(guān)的中醫(yī)證候研究

花寶金等［28］對283例初診未經(jīng)過任何治療的中晚期非小細胞肺癌患者的中醫(yī)癥候及證素進行了分析，主要的證素為氣虛、血瘀、陰虛、痰濕、飲停胸脅、痰熱、氣滯、陽虛。初治的中晚期NSCLC患者的中醫(yī)證候具有復(fù)雜性、多樣性的特點，以辨證素為切入點，證素間相互組合成證的辨證思路比較符合中晚期NSCLC臨床實踐。游捷等［23］研究顯示老年肺癌患者的中醫(yī)證素主要為陽虛、陰虛、氣虛、痰濕、氣滯、血瘀、熱毒等。楊丹等［8］對152例原發(fā)性支氣管肺癌患者的中醫(yī)證型分布進行分析，單一證主要為血瘀證、陰虛證、氣滯證、濕熱證、氣虛證、痰熱證、痰濕證、陽虛證、火旺證，在單一證臟腑中，受累最多的為肺，其次依次為肝、心、腎、脾。血瘀證在臨床各期均為多見。證素的研究是肺癌中醫(yī)證型研究的一大熱點，因為證素相對統(tǒng)一，同時證素的組合分析更加適應(yīng)肺癌證型的多變性的研究。

1．9 與醫(yī)家經(jīng)驗相關(guān)的中醫(yī)證候研究

郁仁存長期臨床工作總結(jié)肺癌的主要致病因素為“虛”“瘀”“毒”，認為肺癌的主要辨證分型為:陰虛毒熱、痰濕蘊肺、氣血瘀滯、肺腎兩虛［29］。周仲瑛等認為肺癌基本病理因素為氣虛、痰結(jié)、陰虛、血瘀、氣滯、熱毒、陽虛、血虛等8種，提出在遵從氣陰兩虛、熱毒痰瘀互結(jié)之基本病機基礎(chǔ)上，以主癥為依據(jù)的肺癌分證方法［30］。周維順教授將肺癌分為陰虛熱毒型、氣陰兩虛型、痰濕蘊肺型、氣滯血瘀型［31］。左明煥等［32］臨床辨證以血瘀證、氣虛證、痰證、陰虛證為主。李斯文認為氣滯血瘀是腫瘤形成和轉(zhuǎn)移的根本原因，將肺癌中醫(yī)證型分為氣虛痰濕證、陰虛熱毒證、氣陰兩虛證、氣血瘀滯證、熱毒熾盛證、痰瘀互結(jié)證［33］。林洪生認為肺癌治療要分清虛實，實證以解毒散結(jié)為主，配合理氣、化瘀、活血等治法，虛證以益氣養(yǎng)陰為主，配合補腎、養(yǎng)血等治法，認為制定肺癌中醫(yī)規(guī)范化治療方案要注重規(guī)范性，又必須保持一定的靈活性和可操作性［34］。眾多中醫(yī)腫瘤大家對于肺癌的證型見解是建立在長期的臨證經(jīng)驗之上，是值得研究者學(xué)習(xí)和研究的。

2 肺癌中醫(yī)證候研究現(xiàn)狀分析

綜上所述，肺癌的中醫(yī)辨證分型繁多，究其原因，可以分為以下2個方面。肺癌疾病本身復(fù)雜的生物學(xué)特性及其治療的多樣性決定了肺癌臨床癥狀的多樣性，導(dǎo)致了肺癌中醫(yī)證候的復(fù)雜性。不同地域、不同專家對肺癌證型的認識既有其共性之處，亦有其不同之處，且肺癌病情發(fā)展較快，這也增加了準確把握其證候的難度。

研究方法的不統(tǒng)一是另一個造成肺癌中醫(yī)辨證分型繁多的主要原因，其主要體現(xiàn)在證候量化及判斷標準和流行病學(xué)調(diào)查兩個方面。鄧華亮等［35］提出對證候要素量化標準，標準研究中進行橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，通過證候要素辨證量表建立量化診斷標準。證候量化評價體系的建立有助于臨床證候分型的統(tǒng)一和中醫(yī)藥研究的科學(xué)性。在中醫(yī)證候量化的研究中，由松［36］的100 mm標尺法以及李聯(lián)社等［37］5級計分法的研究都做出了積極的探索。此外，證候標準的制定需重視經(jīng)驗豐富的臨床專家意見，近年來的專家調(diào)查問卷法已在證型規(guī)范化研究中得到長足的運用，可彌補這一不足。

肺癌的中醫(yī)辨證多以復(fù)合證型為主，但是復(fù)合證型的統(tǒng)一難度較大，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的辨證用語各有不同，這為證型標準的建立帶來了難度。近來較多的證素標準化研究為證型的研究做了較好的基礎(chǔ)工作，統(tǒng)一標準的證素組合不僅可以保證證候辨證的準確性，同時也保證了臨床工作中復(fù)合證型組合的靈活性，結(jié)合統(tǒng)計學(xué)手段，有利于肺癌證候標準的制定?！白C”的本質(zhì)是基因型及其表達。體外能用肉眼觀察到的癥狀和體征變化具有其分子基礎(chǔ)，是基因及其在mRNA、蛋白質(zhì)水平差異的外在變現(xiàn)。這些研究都為肺癌中醫(yī)證型的研究進行創(chuàng)新性的探索，有望為證候的統(tǒng)一提供量化證據(jù)［38］。

當前，肺癌的中醫(yī)證候需要建立全國統(tǒng)一的中醫(yī)證候和中醫(yī)腫瘤療效評價標準，這是一項難度較大的工作，一方面需要對中醫(yī)證候(癥狀+舌象+脈象)進行研究總結(jié)，探索其規(guī)律，另一方面，規(guī)范證素，從證素組合入手，開展大樣本多中心的隨機對照等證據(jù)等級較高的研究，需要更好的科研設(shè)計和更多的研究者投身此項工作。

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