王芳，沈加林，華靜，華小蘭

能譜CT是由高低能量（140kVp和80kVp）在0.5ms內(nèi)實(shí)現(xiàn)瞬間切換后采集兩組不同物質(zhì)密度投影數(shù)據(jù)，重建出40～140keV共101個(gè)能量級(jí)的虛擬單能量圖像［1－3］。能譜CT利用物質(zhì)分離技術(shù)［4］得到的碘基值能直接反映組織的攝碘情況，間接反映組織的血供情況［5－6］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)能譜CT碘基值和CT灌注指標(biāo)在反映血流動(dòng)力學(xué)改變具有很好的相關(guān)性［7］。本文探討能譜CT肝硬化門高壓血流動(dòng)力學(xué)改變，尋求一種無創(chuàng)方法評(píng)估肝硬化門高壓，為預(yù)防食管靜脈曲張出血（esophageal varices bleeding，EVB）提供重要的參考價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析本院2014年2月－11月經(jīng)臨床生化、影像學(xué)檢查確診為肝硬化41例，肝功能A級(jí)20例、B級(jí)13例、C級(jí)8例。其中乙肝17例，丙肝1例，血吸蟲性肝硬化1例，酒精性肝硬化6例，自身免疫性肝病16例。排除肝癌，門靜脈栓子，胃冠狀靜脈栓塞，脾切除，以及脾腎分流術(shù)的患者。所有出血患者在病情穩(wěn)定后3d內(nèi)行能譜CT掃描。選取無肝臟疾病而需要診斷其他腹部臟器疾病而行能譜CT檢查46例作為對(duì)照組，所有對(duì)照組均不伴有其他影響肝血流動(dòng)力學(xué)的疾病。

2.儀器與方法

采用GE Discovery CT 750HD（GE Healthcare，Wisconsin，USA）能譜CT掃描機(jī)對(duì)所有患者均行動(dòng)脈期、門脈期、延遲期三期掃描。掃描范圍為膈頂至雙腎下極水平。掃描參數(shù)為：螺旋掃描，球管旋轉(zhuǎn)速度0.8s／r，準(zhǔn)直器寬度40mm，螺距系數(shù)1.375，層厚1.25mm，自動(dòng)毫安技術(shù)，兩種不同的Vp即（140kVp和80kVp）瞬間切換，視野350mm× 350mm。增強(qiáng)掃描采用非離子型碘對(duì)比劑（優(yōu)維顯，370mg I／mL）100mL，注射流率為4.0mL／s。動(dòng)脈期開始時(shí)間由智能監(jiān)測掃描觸發(fā)，監(jiān)測的興趣區(qū)（ROI）設(shè)在降主動(dòng)脈，降主動(dòng)脈CT值達(dá)100HU后觸發(fā)掃描，門脈期、延遲期掃描在動(dòng)脈期結(jié)束后35s、90s開始。

3.觀測指標(biāo)與測量方法

將掃描所得數(shù)據(jù)采用AW4.4后處理工作站的能譜CT分析軟件生成碘－水基物質(zhì)圖像。由兩位具有五年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師，在動(dòng)脈期、靜脈期軸位圖像上選取肝門靜脈左右支匯合層面，分別在肝左葉、右葉、尾狀葉，脾臟避開大血管位置、門靜脈主干設(shè)定面積約25mm2的類圓形ROI，測定ROI中的碘含量（圖1）。以及測量門靜脈主干內(nèi)徑（肝門靜脈左右支匯合處）、脾靜脈主干內(nèi)徑（脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處）。門靜脈期冠狀面圖像上胃左靜脈起始段設(shè)定面積約4mm2（即起自門靜脈主干或脾靜脈起始處1mm處）測量肝硬化組胃左靜脈碘基值（圖2）。兩位放射科醫(yī)師測量前均已經(jīng)過訓(xùn)練，可以熟練的進(jìn)行測量。取兩位醫(yī)師所測得的數(shù)據(jù)的平均值作為測量結(jié)果。CT下食管靜脈曲張，即食管內(nèi)壁結(jié)節(jié)狀對(duì)比劑顯影，兩位醫(yī)師結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)討論后決定。

4.相關(guān)參數(shù)的計(jì)算方法

注：對(duì)于比值的測定主要是為了消除個(gè)體之間的差異以及個(gè)體之間循環(huán)血流速度的影響。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)性分布的兩組之間采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性分布的采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（表格中＊表示非參數(shù)檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，并采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩組比較。對(duì)不同肝功能分級(jí)的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行單因素方差分析和均數(shù)兩兩比較。脾靜脈內(nèi)徑與碘基值之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析。均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)診斷性實(shí)驗(yàn)方法計(jì)算敏感度及特異度，并繪制出ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積，找出約登指數(shù)（敏感性和特異性－1）最高臨界點(diǎn)。

結(jié) 果

1.一般資料

正常組和對(duì)照組之間年齡和性別（表1）之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 正常組與肝硬化組一般資料比較

2.正常組與肝硬化組之間的比較

正常組和肝硬化組LSV、SIC具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。肝硬化組的LSV、SIC較正常組低。

3.不同肝功能分級(jí)之間的比較

肝硬化組不同肝功能分級(jí)之間LIC、LSA具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。隨著肝功能分級(jí)的增加，LIC、LSA也隨之增加。且Child－C級(jí)與Child－A級(jí)和Child－B級(jí)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Child－A級(jí)和Child－B級(jí)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其它參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.碘基值反映門高壓血流動(dòng)力學(xué)改變

碘基值與門脾靜脈主干內(nèi)徑之間相關(guān)性的研究：門靜脈主干內(nèi)徑＜15mm為A組，≥15mm為B組，各參數(shù)之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。脾靜脈主干內(nèi)徑＜10mm的為C組，＞10mm的為D組。SIC、GLI具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。D組GLI和SIC比C組高，且與脾靜脈內(nèi)徑之間具有相關(guān)性，r分別為0.358、0.338。

表2 正常組與肝硬化組能譜參數(shù)比較

表3 肝硬化組不同肝功能分級(jí)之間能譜參數(shù)比較

表4 A組（門靜脈內(nèi)徑＜15mm）與B組（門靜脈內(nèi)徑≥15mm）能譜參數(shù)比較

圖1 門靜脈期橫軸面ROI。

圖2 冠狀面胃左靜脈ROI。

碘基值與食管靜脈曲張及其破裂出血：CT下食管無曲張組與有曲張組比較GLI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。有曲張組的GLI大于無曲張組。肝硬化門高壓出血組與未出血組LSV和GLI差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表7）。出血組的LSV較未出血組低，出血組的GLI較未出血組的高。

胃左靜脈指數(shù)ROC曲線下面積為0.71，診斷出血風(fēng)險(xiǎn)的敏感度為82.4%，特異性為65.0%，臨界值是0.87，可以作為肝硬化門脈高壓EVB風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，即大于0.87時(shí)，應(yīng)給予藥物干預(yù)或胃鏡下檢查治療，以預(yù)防EVB（圖3）。

討 論

肝靜脈楔壓（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是反映肝硬化門脈壓力的金標(biāo)準(zhǔn)，因其風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高而沒有廣泛運(yùn)用于臨床。當(dāng)HVPG達(dá)到10～12mmHg時(shí)，肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)失代償表現(xiàn)，如腹水，食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）形成，當(dāng)HVPG超過12mmHg時(shí)，EVB風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加［8－10］。因此，對(duì)肝硬化患者門脈壓力進(jìn)行評(píng)估，能有效地預(yù)防EVB。

國內(nèi)外學(xué)者研究了多種無創(chuàng)技術(shù)反映門高壓以及EV，其中包括彩色多普勒超聲、彈性超聲、內(nèi)鏡超聲等［11－15］。這些基于超聲基礎(chǔ)上的無創(chuàng)技術(shù)不僅受到被檢者自身?xiàng)l件的限制，如肥胖、腹水等，而且還受到操作者的主觀影響，如操作手法、角度，其臨床應(yīng)用受到限制。CT門靜脈成像雖然可以直觀地反映整個(gè)門脈系統(tǒng)，卻只能從形態(tài)學(xué)上而沒有從血流動(dòng)力學(xué)方面來評(píng)估門高壓以及EV程度［16］。肝硬化患者應(yīng)定期行胃鏡檢查以評(píng)估EV發(fā)展變化情況。胃鏡不僅能反映EV程度，而且還能在胃鏡下進(jìn)行治療。然而其作為有創(chuàng)檢查也不被患者接受，且易誘發(fā)EVB。能譜CT碘基值能反映血流動(dòng)力學(xué)改變，研究門高壓血流動(dòng)力學(xué)改變，以減少頻繁的胃鏡檢查，為預(yù)防EVB提供重要的參考價(jià)值。

圖3 胃左靜脈指數(shù)ROC曲線。

表5 C組（脾靜脈內(nèi)徑＜10mm）與D組（脾靜脈內(nèi)徑≥10mm）能譜參數(shù)比較

表6 EV（＋）組與EV（－）組能譜參數(shù)比較

表7 出血組與未出血組能譜參數(shù)比較

1.門靜脈高壓形成機(jī)制

肝臟為雙重血供，其中75%由門靜脈供血，25%由肝動(dòng)脈供血。當(dāng)發(fā)生肝臟纖維化時(shí)，再生結(jié)節(jié)以及假小葉的形成導(dǎo)致肝內(nèi)靜脈扭曲變形，門靜脈血液回流受阻是門靜脈高壓形成的始動(dòng)因素。肝硬化早期肝臟通過自身調(diào)節(jié)作用來維持肝臟總灌注量相對(duì)穩(wěn)定，即肝動(dòng)脈血供代償增加來彌補(bǔ)門靜脈血供減少。當(dāng)肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，肝動(dòng)脈血供的增加不足以彌補(bǔ)門靜脈血供減少，肝臟總灌注減少造成肝功能損害而出現(xiàn)失代償表現(xiàn)。隨著肝內(nèi)阻力增加，門靜脈壓力隨之增加。當(dāng)門脈壓力達(dá)到一定閾值時(shí)側(cè)枝循環(huán)形成以減輕門脈壓力。同時(shí)由于肝細(xì)胞變性、壞死，肝功能受損，NO等血管活性物質(zhì)在肝內(nèi)滅活減弱，導(dǎo)致內(nèi)臟血管阻力降低及心輸出量增加，使得內(nèi)臟血流量增加，內(nèi)臟血循環(huán)處于低阻力高動(dòng)力的循環(huán)狀態(tài)。因此，門高壓形成初期為門靜脈阻力增加所致，后期為內(nèi)臟充血導(dǎo)致血流量增加所致。

2.碘基值反映不同肝功能分級(jí)之間血流動(dòng)力學(xué)改變

肝功能分級(jí)反映的是肝臟儲(chǔ)備能力，部分代償期肝硬化患者門靜脈血供降低，肝動(dòng)脈血供代償增加，而此時(shí)脾動(dòng)脈供血尚未增加，即LIC以及LSA隨著肝功能分級(jí)的增加而增加（表3）。肝硬化失代償期肝臟動(dòng)脈血供增加不足以代償靜脈血供減少，因此肝臟總灌注量減少，這種血流的改變導(dǎo)致了肝細(xì)胞受損、肝功能惡化，因此Child－C級(jí)的LIC較Child－A、B級(jí)進(jìn)一步增加，說明肝功能的損害與肝灌注減少密切相關(guān)。

3.碘基值反映門高壓血流動(dòng)力學(xué)改變

門靜脈高壓形成初期為門靜脈阻力增加所致，后期為血管活性物質(zhì)NO增加導(dǎo)致脾臟充血及血流量增加為主。脾動(dòng)脈血液經(jīng)脾臟后再經(jīng)脾靜脈匯入門靜脈。正常人門靜脈血流約20%～30%來自脾動(dòng)脈，而門高壓時(shí)60%～70%來自脾動(dòng)脈。脾靜脈血流量回流增多維持和加重了門脈高壓。因此，SIC在D組相對(duì)于C組大（表5）。另外據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，門脈高壓征主要包括門靜脈主干內(nèi)徑≥15mm；脾靜脈主干內(nèi)徑≥10mm［17］。且門、脾靜脈內(nèi)徑不僅可以反映門脈壓力，而且其還能預(yù)測EV程度。隨著門、脾靜脈內(nèi)徑逐漸增大，EV程度逐漸加重，且EVB風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增高。Lee通過研究也發(fā)現(xiàn)門、脾靜脈主干內(nèi)徑在一定范圍內(nèi)隨著門脈壓力的增高而增大［18］。本文研究發(fā)現(xiàn)A組和B組之間（表4），能譜CT碘基值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組和D組（表5）在GLI、SIC具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與脾靜脈內(nèi)徑具有相關(guān)性，r分別為0.358、0.338。這可能與肝硬化門脈高壓側(cè)枝循環(huán)的開放，門靜脈管徑擴(kuò)張程度減輕，脾靜脈血流量增多脾靜脈增寬有關(guān)。

4.碘基值反映食管靜脈曲張及其出血風(fēng)險(xiǎn)

胃左靜脈是食管靜脈叢通向門靜脈系統(tǒng)的主要通道，當(dāng)門脈高壓時(shí)，門靜脈壓力超過胃左靜脈壓力，導(dǎo)致血流從胃左靜脈反流入食管靜脈叢形成EV。本研究中EV組較無EV組GLI高，即胃左靜脈分流導(dǎo)致胃左靜脈血流增加，門靜脈血流降低。當(dāng)門脈壓力超過12mmHg時(shí)，EVB風(fēng)險(xiǎn)增加。此時(shí)，胃左靜脈血流進(jìn)一步增高，脾臟被動(dòng)充血，進(jìn)一步維持和加重了門脈高壓，最終導(dǎo)致EVB。因此，出血組的GLI較非出血組高，即門高壓時(shí)胃左靜脈分流增大，GLI增大。出血組的LSV降低也反映了脾靜脈血流量的增加在維持門靜脈高壓中起著重要的作用。此研究結(jié)果與Adithan等［19］的結(jié)果類似。將出血組的和未出血組的GLI和LSV進(jìn)行ROC曲線分析，選取截點(diǎn)，確定對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的診斷價(jià)值。發(fā)現(xiàn)GLI的臨界值為0.87時(shí)，ROC曲線下面積為0.71，診斷出血風(fēng)險(xiǎn)的敏感度82.4%，特異度65%，而LSV的ROC曲線下的面積僅為0.27，可見GLI有更高的診斷價(jià)值。因此監(jiān)測胃左靜脈血流有助于評(píng)估肝硬化門高壓，從而為預(yù)防EVB提供重要參考價(jià)值。

能譜CT碘基值和CT灌注指標(biāo)在反映肝硬化血流動(dòng)力學(xué)改變具有很好的相關(guān)性，但能譜CT采用雙低（低劑量及低輻射劑量）成像，使得能譜CT的輻射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于CT灌注的輻射劑量。此外，門脈高壓是肝癌形成的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能譜CT具有多參數(shù)成像以及最佳單能量成像等優(yōu)勢，使得其較胃鏡、CT灌注更易檢出肝硬化早期小肝癌。

當(dāng)然，本文也有局限性：樣本量較少，納入肝硬化患者病因各異，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏倚；出血患者病情穩(wěn)定后血流動(dòng)力學(xué)較出血時(shí)有所改變。

綜上所述，能譜CT胃左靜脈指數(shù)可以作為預(yù)測EVB風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。對(duì)肝硬化患者進(jìn)行能譜CT隨訪或篩查，以評(píng)估EV程度及破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，選取0.87作為GLI監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)進(jìn)行藥物干預(yù)或內(nèi)鏡下治療以預(yù)防EVB，從而減少頻繁的胃鏡有創(chuàng)檢查。能譜CT不僅能從形態(tài)學(xué)上反映EV，而且能從血流動(dòng)力學(xué)方面為臨床評(píng)估肝硬化門高壓、預(yù)測EVB風(fēng)險(xiǎn)提供重要的參考價(jià)值。

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