劉罩明　成瑞明　徐靜

摘要：目的 探討超聲在胸壁結(jié)核診治中的應(yīng)用價值。方法 選取我院胸壁結(jié)核患者156例，其中超聲診斷組78例，對照組78例，對其一次性手術(shù)治愈率進行回顧性分析。結(jié)果 對照組一次性手術(shù)復(fù)發(fā)率為10.26%，超聲診斷組一次性手術(shù)復(fù)發(fā)率為1.28%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲檢查可以提高胸壁結(jié)核一次性手術(shù)治愈率，具有廣泛的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：超聲；胸壁結(jié)核；診斷

胸壁結(jié)核是指胸壁軟組織、肋骨和胸骨發(fā)生的結(jié)核病變，是一種繼發(fā)性結(jié)核感染。雖不是結(jié)核病常見的表現(xiàn)形式，但該病在肋骨破壞中的發(fā)生率僅次于肋骨轉(zhuǎn)移瘤，占第2位[1]，因此正確的診斷及治療有非常重要的臨床及社會意義。外科治療是有效方法，完全徹底的切除病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文通過回顧性分析156例胸壁結(jié)核患者的檢查結(jié)果，探討胸壁結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)及超聲在胸壁結(jié)核診治中的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2008年1月～2014年1月接受我院胸外科住院手術(shù)治療的患者，根據(jù)術(shù)前是否做過胸壁超聲檢查分為2組。凡在術(shù)前經(jīng)過超聲檢查的為超聲診斷組，共78例，男43例，女35例，年齡13～85歲，平均為（36.1±3.4）歲。術(shù)前未經(jīng)超聲檢查的為對照組，78例，男46例，女32例，年齡范圍為14～87歲，平均為（37.2±2.8）歲。超聲診斷組與對照組在性別、年齡的構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。全部病例術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)中、術(shù)后未輸血。出院后第1個月、第3個月、第6個月進行隨訪。

1.2方法 使用日本TOSHIBA Xario SSA-660彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～12MHz，部分患者病灶位置較深使用3.5MHz的凸陣探頭。

1.3檢查方法 患者根據(jù)病灶位置取俯臥位、側(cè)臥位或仰臥位，充分暴露病灶部位，對患者胸壁局限性隆起或疼痛處進行縱、橫斷面掃查，深度調(diào)至剛能顯示肺氣體強回聲線為宜。觀察病灶的位置、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、是否伴液化或鈣化，病灶與胸壁的關(guān)系，鄰近部位肋骨有無破壞，應(yīng)用彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察病灶內(nèi)部及周邊有無彩色血流信號，并啟用脈沖多普勒（PW）測量血流速度，計算阻力指數(shù)（RI）。重點為觀測病灶深度及邊界，若發(fā)現(xiàn)竇道，則探頭沿竇道走行反復(fù)探查，測定竇道長度、寬度，確定起始口的位置，對多分支的竇道應(yīng)依次掃描及描述，必要時在體表標記。最后擴大掃查范圍，確定相鄰組織是否受累，左右兩側(cè)同時檢查，以利對比。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 分析超聲診斷組和對照組的術(shù)后復(fù)發(fā)率有無統(tǒng)計學(xué)差異，應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0進行數(shù)據(jù)處理。采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1胸壁結(jié)核的超聲表現(xiàn) 術(shù)前做胸部超聲檢查的78例患者均可探及胸壁軟組織腫塊，其中病灶表現(xiàn)為實性低回聲者17例（圖1）；病灶表現(xiàn)為液性回聲者22例（圖2）；病灶表現(xiàn)為二者同時存在的混合回聲者39例（圖3）。檢出竇道16例（43條），表現(xiàn)為胸壁軟組織內(nèi)的迂曲管狀、條索狀的液性回聲或混合回聲（圖4）；檢出肋骨受累12例，表現(xiàn)肋骨骨板的光滑強回聲帶連續(xù)性中斷，呈"蟲蝕樣"破壞；檢出病灶內(nèi)鈣化9例，表現(xiàn)為點狀、團狀或片狀強回聲，直徑均大于1mm。

2.2統(tǒng)計學(xué)結(jié)果 超聲診斷組78例，一次手術(shù)治愈77例，1例切口部位3月后復(fù)發(fā)，首次手術(shù)復(fù)發(fā)率1.28%。對照組78例一次手術(shù)治愈70例，8例切口部位復(fù)發(fā)（1月后復(fù)發(fā)1例，3月后復(fù)發(fā)4例，6月后復(fù)發(fā)3例），一次手術(shù)復(fù)發(fā)率10.26%。超聲診斷組與對照組的手術(shù)復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.24，P<0.05）。

3討論

3.1胸壁結(jié)核的病理基礎(chǔ)及感染途徑 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫病，典型病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)形成伴有不同程度的干酪樣壞死[2]。胸壁結(jié)核是比較常見的肺外結(jié)核，占全部結(jié)核病的1%～2%[3]，是一種繼發(fā)性病變，原發(fā)病多在肺部、胸膜、縱隔及胸椎，由原發(fā)病灶浸入胸壁組織，主要有3種途徑[4，5]：①淋巴系統(tǒng)途徑，肺、縱隔和胸膜結(jié)核沿淋巴系統(tǒng)浸入肋骨旁、胸骨旁或肋間淋巴結(jié)，形成結(jié)核性膿腫，穿透肋間組織在胸壁軟組織中形成寒性膿腫或破潰成為竇道。②直接蔓延，肺或胸膜的原發(fā)病灶穿破胸膜后，直接蔓延至胸壁各層組織，此種病變常和肺及胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)肋間竇道相通，形成典型的啞鈴形病變。③血行播散，結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)至肋骨或胸骨，形成結(jié)核性骨髓炎，穿破骨皮質(zhì)，延至胸壁軟組織。

3.2胸壁結(jié)核的診斷及治療 在胸壁疾病中，最常見的就是胸壁結(jié)核，一般根據(jù)病史、臨床癥狀、體征等可做出初步診斷，但對于無明顯包塊或不伴有劇烈胸痛者易誤診[6]。結(jié)合輔助檢查，如胸部彩超、胸部X線、胸部CT、結(jié)核菌素皮膚實驗（TST）強陽性，必要時可行病灶穿刺活檢以確診，但需注意反復(fù)的穿刺易造成化膿性感染及形成竇道[7]。

外科手術(shù)是治療胸壁結(jié)核的有效方式，因胸壁結(jié)核或是全身結(jié)核的一部分，規(guī)則抗癆治療是整個治療過程的基礎(chǔ)[8]，一般患者應(yīng)于術(shù)前抗結(jié)核2w，術(shù)后抗結(jié)核6～12月[9]。手術(shù)治療的原則是徹底清除病灶，消滅殘腔及術(shù)后加壓包扎，術(shù)后1個月、3個月、6個月定期隨訪[10]。

3.3胸壁結(jié)核的超聲表現(xiàn) 胸壁結(jié)核早期膿腔未形成時，表現(xiàn)為胸壁軟組織內(nèi)的實性圓形或橢圓形低回聲團塊，邊界清晰、規(guī)則。隨病程進展，肋間肌破壞，形成寒性膿腫，若病灶壞死液化不完全或形成膿腫的同時又有肉芽組織增生時，則聲像圖顯示液實混合回聲。當病變侵及肋骨，造成骨質(zhì)破壞時，可見正常肋骨骨板的光滑強回聲連續(xù)性中斷，死骨形成時，膿腔內(nèi)可見游離的不規(guī)則的點、片狀強回聲，后方伴聲影。

3.4影響胸壁結(jié)核手術(shù)治愈率的相關(guān)超聲因素 因胸壁結(jié)核的竇道具有隱匿性、多形式，用器械探查清除竇道內(nèi)的膿物，往往是不切底的[11]，是胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)率高的主要原因，故術(shù)前對病灶竇道進行定位、定量分析，對手術(shù)有重要的指導(dǎo)作用。超聲檢查能夠準確診斷胸壁結(jié)核病灶的走行、長度、深度、寬度、范圍、性質(zhì)、周圍臟器的比鄰關(guān)系以及有無血管伴行[12]，能判斷竇道內(nèi)口的位置、走向、支管的數(shù)目和分布，且能在體表準確標記，極大的提高了一次手術(shù)治愈率，縮短療程。

本組資料顯示，超聲可以判斷胸壁結(jié)核的不同階段，又可顯示病灶的位置、大小、范圍，特別是對竇道的高顯示率，可以提高一次性手術(shù)治愈率。但筆者目前積累的病例數(shù)不多，尚有待于進一步的觀察確定。隨著超聲技術(shù)的不斷完善，超聲檢查診斷胸壁結(jié)核具有明顯的優(yōu)勢和廣泛的應(yīng)用前景。

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