李志洪　殷達明　龔道銀

法醫(yī)學實踐中，胸部閉合性損傷約10%伴有心臟挫傷，而有資料顯示[1]在125例因交通事故等造成的嚴重胸部外傷致死案的尸檢中，心臟出現(xiàn)破裂的僅5例[2]。說明心臟破裂在閉合性胸部損傷中較少見，臨床極易漏診和誤診，且一旦漏診，后果十分嚴重。同時法醫(yī)學實踐中心臟破裂致傷方式多見于直接遭受巨大暴力所致多發(fā)性損傷。而因安全帶損傷致左心耳破裂十分罕見，作者檢案過程中遇到一例因安全帶損傷致左心耳破裂遲發(fā)死亡的案例，結合文獻復習旨在為臨床實踐者和法醫(yī)實踐者提供參考。

1 案例資料

1.1案情 曾某，男，27歲，某年3月13日20時22分，曾某乘坐的小轎車在越中心雙實線時，與相向車輛發(fā)生碰撞，隨后又與同向車輛發(fā)生碰掛，造成曾某受傷。車禍發(fā)生時，曾某使用肩式安全帶位于副駕駛位置，于次日1時10分死亡。因車禍后曾某入院觀察無特殊已出院休息，車方及保險公司認為與車禍無關，不予以賠償，家屬亦不服疾病發(fā)作死亡的說法，遂提起法醫(yī)學鑒定。

1.2尸體檢驗 死后11d進行尸體檢驗。尸表檢驗：頸部皮膚平甲狀軟骨處、左肘、左前臂均有表皮剝脫，頭皮未見損傷出血，左手背部見皮膚青紫區(qū)，雙膝見皮膚挫傷。胸部外觀正常，皮膚未見損傷。腹部尸綠形成，未見損傷出血。腰、背部皮膚未見損傷出血。十指甲床紫紺、無損傷。解剖檢驗：左顳頂部頭皮下見3.0cm×1.8cm的出血，左側顳肌上份見1.2cm×1.0cm的出血，硬膜外未見出血，左頂枕部硬膜下見3.0cm×2.0cm的出血，左頂枕部蛛網膜下見少量出血，大、小腦未見出血及腦疝。頸部皮下軟組織及肌肉未見損傷出血。胸骨柄內面見長4.0cm的斜行骨折線，伴有出血3.0cm×1.2cm，左腋前線第3～第5肋間見6.0cm×5.0cm的肋間肌出血，肋骨未見骨折；胸膜未見粘連，左側胸腔見150ml的血性積液，右側胸腔未見積液，縱隔上份軟組織見4.0cm×3.0cm的出血，心包充盈飽滿，縱膈上部廣泛出血。心包腔內積血及凝血塊約220g。心臟重290g，左心室壁厚1.1cm，右心室壁厚0.2cm。雙肺挫傷出血，見肺膜下出血。心外膜下散在出血。左心耳嵴見一處0.3cm×0.1cm的破裂口，相應心外膜見一處0.2cm×0.2cm 的出血。心冠狀動脈開口位置正常，管壁無增厚，管腔無狹窄，房室間隔無缺損，各瓣膜未見明顯粘連、增厚、卷曲、硬化及贅生物附著。主動脈內膜光滑。組織病理學檢驗：心肌間質片狀出血，心外膜下散在出血。部分肺泡腔充盈紅細胞及少許巨核細胞，少部分肺泡腔代償性擴張，部分肺泡間隔毛細血管擴張淤血、出血。余未見異常。

2 討論

本例死者體表損傷較輕，只是自覺口渴，以致入院后4h內，醫(yī)生對其未作出明確診斷。胸骨柄內面見長4.0cm的斜行骨折線，伴有3.0cm×1.2cm出血，左心耳嵴見一處0.3cm×0.1cm的破裂口。死者由于胸前區(qū)受到安全帶暴力性擠壓，致胸骨柄骨折。死者死亡原因可能為：①受到安全帶暴性外力擠壓后，心臟腔內血液壓力驟然升高，造成左心耳壁層薄弱處穿孔破裂出血；②斷裂胸骨直接壓迫左心耳，左心耳屬于肌性組織，在車禍發(fā)生的瞬間，受到劇烈外力擠壓作用發(fā)生破裂，而心包膜屬于韌性組織，彈性比較大，未被斷裂的胸骨直接刺破；③左心耳是一個三維立體結構，常常有兩個以上的分葉，形態(tài)變異較大且不規(guī)則。一項早期經食管超聲心動圖研究[3]顯示，左心耳單葉占29.1%，兩葉占49%，其余為多葉。由于結構復雜，分葉過多，在受到外力沖擊時，引起分葉較小部分受到擠壓，也可能造成左心耳破裂引起傷者死亡；④與右心耳較寬的三角形結構相比，左心耳更長，呈狹長的"脖頸"狀，狹長的組織結構更容易受到外力擠壓，其本身的復雜結構也可能是造成心臟破裂的另一主要原因。本例死者左心耳壁層穿孔破裂出血后，心包腔內積血（220g），引起遲發(fā)性心包填塞致死。

安全帶多引起胸腹腔內臟器官損傷或Chance骨折，左心耳破裂導致死亡案例少見。死者左心耳破裂后出血致心包填塞，使心耳破口暫停出血，病情得以緩解。但由于心包的彈力有限，心包積血達150ml即可限制血液回心和心臟跳動，引起循環(huán)衰竭，進而導致心跳驟停。當胸部擠壓傷患者，有進行性血壓下降、面色蒼白、心率增快，心音遙遠、頸靜脈怒張、神志煩躁不安時，應首先考慮到心包填塞的存在，應緊急作心包穿刺，排血減壓、緩解填塞，暫時改善血液動力學，爭取搶救時間。因此，早期正確的診斷，及時迅速有效的搶救處理，對挽救傷員的生命和提高治愈率，都十分重要。

參考文獻：

[1]劉世滄.實用臨床法醫(yī)學[M].第1版.北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1993：150.

[2]姚青松，佟文愷.四例胸部鈍性暴力致心臟破裂的報告[J].中國法醫(yī)學雜志，1990，5（2）：105.

[3]Meissner 1，Whisnant JP， khandheria BK， et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography；the SPARC study. Stroke Prevention： Assessment of Risk in a Community[J].Mayo Clin Proc，1999， 74（9）：862-869.編輯/成森