傅 菲 萬(wàn)業(yè)達(dá)*

碘對(duì)比劑在下肢深靜脈CT成像中的應(yīng)用和技術(shù)要點(diǎn)

傅 菲 萬(wàn)業(yè)達(dá)*

目前，CT掃描技術(shù)已成為診斷下肢深靜脈血栓的重要影像手段。由于下肢靜脈獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，獲得高質(zhì)量靜脈CT血管影像尚有一定難度，目前臨床應(yīng)用的間接靜脈法、直接靜脈法及雙向法等多種CT檢查技術(shù)亦均有其各自的局限性。因此，如何安全、合理使用碘對(duì)比劑，以提高下肢深靜脈管腔內(nèi)對(duì)比劑濃度的同時(shí)減少偽影，并通過(guò)降低碘對(duì)比劑的用量防止對(duì)比劑急性腎損害的發(fā)生，一直是臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題?，F(xiàn)就不同CT檢查方法的技術(shù)要點(diǎn)以及碘對(duì)比劑用量、注射流率、濃度及溫度等參數(shù)的應(yīng)用策略予以綜述。

碘對(duì)比劑；下肢深靜脈；偽影；對(duì)比劑急性腎損害；CT血管成像；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

Int J Med Radiol，2015，38（3）：249-252

CT掃描是診斷下肢深靜脈血栓的重要影像檢查手段，特別是近年來(lái)CT技術(shù)不斷發(fā)展并在臨床上廣泛應(yīng)用，使其在下肢深靜脈病變的診斷中具有更重要價(jià)值[1-2]。而在經(jīng)外周淺靜脈注射碘對(duì)比劑的CT檢查中，如何設(shè)置與高速CT掃描匹配的對(duì)比劑相關(guān)參數(shù)，以及如何安全、合理使用對(duì)比劑在臨床上引起更多的重視，如何保證檢查能高效、順利完成以及如何減少因?qū)Ρ葎┮l(fā)的不良反應(yīng) [如碘對(duì)比劑急性腎損傷 （contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI）、過(guò)敏反應(yīng)等]等問(wèn)題也引起臨床的廣泛關(guān)注[3-6]。本文對(duì)碘對(duì)比劑在下肢深靜脈CT成像中的應(yīng)用及其策略進(jìn)行綜述，以指導(dǎo)臨床規(guī)范使用碘對(duì)比劑。

1 碘對(duì)比劑的分型及其特點(diǎn)

碘對(duì)比劑依據(jù)分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分為單體型和二聚體型；按照在溶液中是否分解為離子分為離子型和非離子型；按照滲透壓分為高滲、次高滲和等滲對(duì)比劑。其中，“次高滲對(duì)比劑”取代了以往“低滲對(duì)比劑”的概念，是相對(duì)高滲對(duì)比劑而言，而等滲對(duì)比劑是相對(duì)于血漿滲透壓而言的[7]。目前臨床使用的碘對(duì)比劑均為非離子型。

碘對(duì)比劑經(jīng)歷了從離子型到非離子型、從高滲到次高滲直至等滲的幾個(gè)階段。高滲對(duì)比劑兼有單體型和離子型兩種特點(diǎn)，它的滲透壓是血漿滲透壓的5～7倍；次高滲對(duì)比劑包括非離子型單體和離子型二聚體，其滲透壓明顯低于高滲對(duì)比劑，但仍高于血漿滲透壓2倍；等滲對(duì)比劑與血漿滲透壓相等，為非離子型二聚體[7-8]，代表藥物為碘克沙醇，滲透壓為290 mOsm/kg H2O。近幾年，高滲對(duì)比劑在臨床應(yīng)用中發(fā)生的不良反應(yīng)較多，現(xiàn)已較少使用。目前臨床常用的含碘對(duì)比劑以等滲或次高滲對(duì)比劑為主，如碘海醇、歐乃派克等[9]。

2 碘對(duì)比劑對(duì)腎臟血流的影響及使用原則

碘對(duì)比劑進(jìn)入血液循環(huán)后90%由腎小球?yàn)V過(guò)并排出體外，少量經(jīng)其他器官代謝[10]。正常情況下，對(duì)比劑注入后與血液混合，會(huì)引起微循環(huán)血流的一過(guò)性改變，出現(xiàn)腎臟一過(guò)性缺血、缺氧。對(duì)比劑不僅經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，還會(huì)對(duì)腎小管造成很高的負(fù)荷，高滲碘對(duì)比劑能導(dǎo)致腎小管內(nèi)靜水壓升高，從而造成腎小球?yàn)V過(guò)壓和腎小球?yàn)V過(guò)率均降低[11-12]。近年有研究[13-14]顯示，使用等滲對(duì)比劑后出現(xiàn)CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)可能低于使用次高滲對(duì)比劑的。

有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)的病人絕對(duì)禁忌使用碘對(duì)比劑。慎用碘對(duì)比劑的人群包括：患肺動(dòng)脈高壓、肺部疾患、心臟疾患、心力衰竭、支氣管哮喘者，妊娠和哺乳期婦女，以及患分泌兒茶酚胺的腫瘤、骨髓瘤、副球蛋白血癥、高胱氨酸尿癥和重癥肌無(wú)力者[7]。行CT下肢靜脈成像使用碘對(duì)比劑前，應(yīng)告知病人碘對(duì)比劑的禁忌證、適應(yīng)證、可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)和各類注意事項(xiàng)，同時(shí)簽署“含碘對(duì)比劑使用病人知情同意書”。檢查操作人員應(yīng)嚴(yán)格控制對(duì)比劑使用的總量，避免短時(shí)間、快速和大劑量注射含碘對(duì)比劑。

3 碘對(duì)比劑在下肢深靜脈CT成像中的應(yīng)用

目前，依據(jù)碘對(duì)比劑注射部位的不同可將下肢深靜脈CT血管成像分為間接靜脈法、直接靜脈法和雙向法3種。其中，間接靜脈法應(yīng)用于臨床的文獻(xiàn)報(bào)道最多[15-17]。

3.1 間接靜脈法 間接法靜脈CT血管成像通常與肺動(dòng)脈CT成像聯(lián)合完成。該方法經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑原液，利用對(duì)比劑示蹤自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，于下腔靜脈遠(yuǎn)心段內(nèi)設(shè)定示蹤區(qū)，當(dāng)閾值超過(guò)100 HU時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描程序。應(yīng)用此方法時(shí)利用團(tuán)注的碘對(duì)比劑經(jīng)體循環(huán)稀釋后到達(dá)下肢深靜脈血管峰值時(shí)段進(jìn)行CT掃描。

有研究者[18-19]推薦對(duì)比劑（350 mgI/mL）注射量100 mL，注射流率3 mL/s。結(jié)果顯示，高濃度、大劑量的對(duì)比劑原液經(jīng)肘靜脈注入后行延遲掃描，下肢深靜脈全程血管內(nèi)對(duì)比劑充盈均勻，基本可以滿足鑒別診斷的需要。但依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理，間接法中碘對(duì)比劑經(jīng)體循環(huán)達(dá)到下肢深靜脈后，因深靜脈管腔內(nèi)對(duì)比劑經(jīng)血液循環(huán)稀釋而濃度相對(duì)較低，造成與伴行動(dòng)脈及周圍軟組織的CT值差異減小，因此影像后處理時(shí)會(huì)相應(yīng)增加難度，也相對(duì)耗時(shí)更多。特別是碘對(duì)比劑在該方法中用量較多，有可能增加病人發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 直接靜脈法 在下肢深靜脈直接法成像中，根據(jù)是否在踝關(guān)節(jié)上方結(jié)扎止血帶分為全程結(jié)扎直接法、半程結(jié)扎直接法及無(wú)結(jié)扎3種不同方法。其目的是為實(shí)現(xiàn)下肢深靜脈的大范圍全程顯影。這三種不同結(jié)扎方法均采用配制好的按一定比例稀釋后的對(duì)比劑[20]。最佳稀釋濃度和注射流率的合理匹配方案，文獻(xiàn)報(bào)道各不相同。陳等[21]對(duì)比了碘對(duì)比劑濃度為25%和15%以及注射流率2.5 mL/s和1.5 mL/s時(shí)在單側(cè)下肢深靜脈直接成像的結(jié)果，認(rèn)為選用對(duì)比劑濃度為15%、注射流率2.5 mL/s為可行的方案。趙等[22]通過(guò)多組對(duì)比試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，采用濃度為10%，以3.0 mL/s的流率注射碘對(duì)比劑而獲得的下肢深靜脈成像是較為理想的對(duì)比劑注射方案。而另有研究者[15]認(rèn)為，注射碘對(duì)比劑濃度8.7%的混合溶液，且注射流率3.0 mL/s時(shí)，同樣可獲得下肢深靜脈成像較為理想的影像。

3.3 雙向法 雙向法為止血帶結(jié)扎踝部淺靜脈，經(jīng)足背靜脈注入碘對(duì)比劑，使對(duì)比劑先進(jìn)入下肢深靜脈，注射后30 s后解開止血帶，再經(jīng)肘靜脈注入碘對(duì)比劑進(jìn)一步充盈下肢深靜脈后進(jìn)行CT掃描。李等[23]在下肢深靜脈雙向法成像中采用高壓注射器注射碘對(duì)比劑（300 mgI/mL），經(jīng)足背靜脈的注射流率為0.3 mL/s，總量29 mL；經(jīng)肘靜脈的注射流率為3.0 mL/s，總量70 mL。注射開始后23 s、38 s和180 s分別掃描，該方法顯示的下肢靜脈范圍大，影像立體感強(qiáng)，不僅可以顯示靜脈狹窄、中斷及側(cè)支靜脈擴(kuò)張等征象，還可以顯示外壓阻塞的病因，且能夠同時(shí)觀察下肢靜脈梗阻兩端的情況。使用雙向法操作相對(duì)復(fù)雜，而且是直接法和間接法成像技術(shù)的聯(lián)合，故碘對(duì)比劑的用量較多，該方法在臨床工作中應(yīng)用相對(duì)較少。

4 碘對(duì)比劑影響下肢深靜脈CT掃描成像質(zhì)量的原因

在下肢深靜脈CT成像中，碘對(duì)比劑經(jīng)生理鹽水稀釋后由高壓注射器直接注入下肢靜脈血管內(nèi)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)邊流現(xiàn)象或產(chǎn)生放射狀偽影，從而造成檢查結(jié)果不滿意并導(dǎo)致深靜脈血栓的誤診或漏診。

4.1 邊流現(xiàn)象 邊流現(xiàn)象是管腔內(nèi)對(duì)比劑積聚于一側(cè)，形成液平面。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因?yàn)轲后w的“層流效應(yīng)”，即流體相鄰各層間因流速不同而相對(duì)滑動(dòng)，彼此不相混合[24]。根據(jù)牛頓流體力學(xué)原理，碘對(duì)比劑與血液混合時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)這種層流現(xiàn)象。由于下肢深靜脈血管存在深、淺靜脈兩套系統(tǒng)且有穿通靜脈相連，主干血管管徑粗大，且收集不同流速的分支靜脈血，如采用高流速給藥，對(duì)比劑無(wú)法在靜脈管腔內(nèi)充分混合均勻，使得對(duì)比劑與血液這兩種液體產(chǎn)生滑動(dòng)，出現(xiàn)層流現(xiàn)象。為避免這種現(xiàn)象，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)淖⑷肓髀?。因此，在進(jìn)行下肢深靜脈直接成像中，不建議以4～5 mL/s的高流率注入對(duì)比劑，而應(yīng)當(dāng)采用1．5 mL/s或更低的流率給藥[20-21]。同時(shí)依據(jù)牛頓黏滯性定律F=η×S×（dν/dχ），式中比例系數(shù)η表示液體流動(dòng)難易程度，其值取決于液體的性質(zhì)并與溫度有關(guān)，流體隨溫度升高，其黏度降低。有研究者[25-26]提出CT血管成像時(shí)可將碘對(duì)比劑加熱至37℃以降低黏度，這樣不僅便于推注，還可以提高病人的依從性和耐受性，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生并提高檢查成功率。這是由于熱量在液體中產(chǎn)生了原子級(jí)大小的微小空間，液體內(nèi)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，只有當(dāng)一個(gè)分子能推開另一個(gè)分子時(shí)才能發(fā)生，因此若有一空間能接納被推開的分子，就很容易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，因而溫度升高可致對(duì)比劑黏滯性降低，可以使之更好地與血液相融合，同時(shí)還減少了“層流現(xiàn)象”。Cademartiri等[27]的研究證實(shí)，非離子型對(duì)比劑在溫度從20℃增加至37℃時(shí)，其黏度下降約50%。

4.2 偽影 偽影被定義為不屬于被掃描物體的影像，它在影像中表現(xiàn)各異并可影響診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)?shù)鈱?duì)比劑濃度過(guò)高時(shí)，X線穿過(guò)這種高密度物質(zhì)后能量急劇衰減，造成其對(duì)應(yīng)的投影數(shù)據(jù)失真，不僅喪失了鄰近組織的X線衰減信息，而且還會(huì)產(chǎn)生線束硬化偽影。如果碘濃度過(guò)低，下肢深靜脈血管顯影不佳，也無(wú)法達(dá)到滿足診斷的技術(shù)要求。

在臨床實(shí)際工作中，將碘對(duì)比劑的濃度及用量適度降低是公認(rèn)的使用原則[28-30]。一些研究者對(duì)適宜的碘對(duì)比劑濃度進(jìn)行了研究。趙等[22]報(bào)道適宜的碘對(duì)比劑濃度為8%～10%。Davenport等[31]認(rèn)為，高濃度對(duì)比劑不僅產(chǎn)生明顯的偽影還可對(duì)腎臟造成損害，特別是對(duì)于血清肌酐不穩(wěn)定且高于133 μmol/L的病人。間接法靜脈成像時(shí)，碘對(duì)比劑在到達(dá)靶血管前會(huì)流入心腔完成循環(huán)稀釋，通常不會(huì)產(chǎn)生偽影，而直接法下肢靜脈成像時(shí)則要求碘濃度不宜過(guò)高，以滿足碘對(duì)比劑在下肢深靜脈直接顯影的需要。

5 小結(jié)

綜上所述，為高質(zhì)量地完成下肢深靜脈CT血管成像的檢查，要在熟悉間接法、直接法及雙向法等多種檢查技術(shù)的基礎(chǔ)上，兼顧碘對(duì)比劑的合理使用，掌握不同方法中碘對(duì)比劑的最佳用量、注射流率和濃度等技術(shù)要點(diǎn)。下肢深靜脈CT成像時(shí)應(yīng)盡量使用非離子型碘對(duì)比劑，特別是等滲或次高滲對(duì)比劑[32]。通過(guò)優(yōu)化碘對(duì)比劑的各項(xiàng)參數(shù)，盡可能避免管腔內(nèi)的邊流現(xiàn)象及偽影，不斷優(yōu)化下肢靜脈CT影像質(zhì)量。

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（收稿2014-12-23）

The application and technical essential of CT with iodine contrast agent in the lower extremity deep vein

FU Fei,WAN Yeda．Department of Radiology,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China

At present,CT scanning technology has become an important tool in diagnostic imaging of lower extremity deep vein thrombosis．Based on the unique anatomical characteristics of the lower extremity venous,acquiring high-quality vein CT angiography image still has certain difficulty．At present,indirect method,direct method,and two-way method still have some disadvantages．Iodine contrast agent should be used safer and more reasonable to raise the concentration of contrast medium in the lower extremity deep venous lumen．At the same time we should reduce the artifacts and dosage of the iodine contrast agent to prevent contrast-induced acute kidney injury．All of these are hot topics in clinic．In this paper,we reviewed the different technical essentials of CT examination,the dosage of iodine contrast agent,injection flow rate, concentration,and temperature．

Iodine contrast agent;Lower extremity deep vein;Artifacts;Contrast-induced acute kidney injury;CT angiography;Tomography,X-ray computed

10．3874/j．issn．1674-1897．2015．03．Z0309

天津市天津醫(yī)院放射科，天津 300211

萬(wàn)業(yè)達(dá)，E-mail：yd_wan＠sina．com

*審校者