戴益鳳 王剛 周奎龍

史鎖芳教授系江蘇省中醫(yī)院呼吸科主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授，為全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)對(duì)象，江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才，江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對(duì)象。史鎖芳教授擅長(zhǎng)治療肺系疾病及內(nèi)科疑難雜癥，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其運(yùn)用烏梅丸治療雜病的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述于下。

1 史鎖芳教授運(yùn)用烏梅丸之用藥經(jīng)驗(yàn)

烏梅丸為《傷寒論》厥陰病篇的一張方劑，原書(shū)主治“蛔厥”及“久下利”，藥由:烏梅、附子、桂枝、細(xì)辛、川椒、黃連、黃柏、當(dāng)歸、黨參等藥物組成，由于此方寒熱并用，配伍龐雜，所以歷來(lái)為醫(yī)家所冷落，甚則謂“烏梅丸，不通之方，不中用之方，無(wú)論屬虛，屬實(shí)，皆不能主也”，誤導(dǎo)讀者。而史鎖芳教授卻認(rèn)為烏梅丸是一張驗(yàn)之臨床，療效確切的名方，史鎖芳教授常謂:方自古有，而疑而不用，過(guò)皆在用方之人。史鎖芳教授臨床運(yùn)用烏梅丸強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn):

(1)烏梅丸為《傷寒論》厥陰病篇主方，應(yīng)從厥陰病篇的大方向上來(lái)看，非專注于“蛔厥”及“久下利”。正如清代名醫(yī)柯韻伯所說(shuō):“仲景此方，本為厥陰諸證立法，叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方。觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶。”既然烏梅丸作為厥陰病之主方，史鎖芳教授強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用要充分把握《傷寒論》厥陰病之提綱癥，緊扣“陰盡陽(yáng)生、寒熱錯(cuò)雜”之病機(jī)，結(jié)合厥陰欲解時(shí)等條文，準(zhǔn)確理解烏梅丸的應(yīng)用指征，擴(kuò)大烏梅丸的應(yīng)用范圍，使之廣泛應(yīng)用于臨床，充分發(fā)揮其價(jià)值。

(2)烏梅作為烏梅丸的君藥，用量宜大。“中醫(yī)不傳之秘在于劑量”，史鎖芳教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用，謂烏梅性平味酸，入肝經(jīng)，主安心下氣，除熱煩滿，為本方之主藥，惟用量較大，才能力專效宏。史鎖芳教授臨床應(yīng)用烏梅，多從25 g 起，多則80 g 之多，往往取得意想不到之效果。

(3)烏梅丸作為一張寒熱并用的方劑，臨床應(yīng)用必須處理好寒熱藥比例的關(guān)系。史鎖芳教授臨證，常通過(guò)患者的癥狀，合理的調(diào)整寒熱藥的比例，偏于寒，則加大附子、川椒、肉桂等溫?zé)崴幬锉壤?偏于熱，則重用黃連、黃柏等寒涼藥物;即使有時(shí)寒象不顯或熱象不顯，只要符合烏梅丸應(yīng)用指征，仲景有訓(xùn)“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，也可放手使用，畢竟寒象不顯，苦寒伍少量溫?zé)崴?，可以安土奠中，避苦寒?dāng)∥钢?熱象不顯，溫?zé)崴幬樯倭靠嗪?，因肝膽?nèi)寄相火，肝膽病往往導(dǎo)致相火妄動(dòng)，伍少量苦寒藥，苦折相火，防其妄動(dòng)，又可互為反佐，總之以調(diào)和陰陽(yáng)為任。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 案一

患者，男，60 歲，2014年7月19日初診?；颊叻磸?fù)咳喘5年余，加重10 余日。病史:患者5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳少量白黏痰，胸悶氣喘，喉間痰鳴，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染、化痰等治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂至某軍區(qū)總醫(yī)院就診，診斷為“支氣管哮喘”，予抗炎、平喘等治療，效果一般;后至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診服用益氣祛風(fēng)、化飲平喘類中藥治療，咳喘明顯減輕;此后患者咳喘反復(fù)發(fā)作，多在春季及聞及刺激性氣味后加重，服“氯雷他定”及中藥后均可緩解。10日前，患者飲酒后，咳喘再作，夜間喘甚，難以平臥，喉間時(shí)有痰鳴，自服“氯雷他定”未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂再次至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診就診。就診時(shí)患者咳嗽時(shí)作，咽癢則咳，干咳無(wú)痰，胸悶氣喘，夜間喘甚，多在下半夜，咳甚則氣上沖胸，胸中煩熱，燥熱則汗出，鼻塞流涕，無(wú)惡寒發(fā)熱，腹脹時(shí)作，食納尚可，二便尚調(diào)，夜寐安。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。聽(tīng)診:雙肺可聞及明顯哮鳴音?；颊呒韧小斑^(guò)敏性鼻炎”病史。中醫(yī)診斷:哮病。證型:臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜;治以調(diào)和陰陽(yáng)為主，方以烏梅丸加減，具體用藥如下:烏梅30 g、細(xì)辛3 g、桂枝10 g、制附片3 g、黃連3 g、黃柏10 g、當(dāng)歸10 g、黨參15 g、川椒4 g、干姜6 g、杏仁10 g、厚樸15 g、瓜蔞皮10 g、薤白10 g、法半夏10 g、葶藶子15 g、大棗10 g、紫蘇葉10 g。4 劑，常法煎服。

2014年7月23日二診:服藥后，患者諸癥稍減，然患者仍有夜間咳喘時(shí)作，干咳無(wú)痰，稍有口干，煩熱汗出，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。原方加減，具體中藥如下:烏梅50 g、細(xì)辛3 g、桂枝10 g、制附片3 g、黃連8 g、黃柏15 g、當(dāng)歸10 g、黨參15 g、川椒4 g、干姜6 g、杏仁10 g、厚樸15 g、瓜蔞皮10 g、薤白10 g、法半夏10 g、葶藶子15 g、大棗10 g、紫蘇葉10 g、桑白皮15 g。3 劑，常法煎服。

2014年7月26日三診:患者訴服完此次第1 劑藥，咳喘即明顯減輕，3 劑服完，現(xiàn)咳喘不顯，諸癥若失，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。原方5 劑續(xù)服，鞏固療效。

按 《傷寒論》厥陰病提綱證“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲飲食”，與患者胸悶氣喘，夜間喘甚，多在下半夜，咳甚則氣上沖胸，胸中煩熱，燥熱則汗出，頗為相合，再結(jié)合厥陰病欲解時(shí)“從丑至卯上”，則更能明確。病變涉及肝、心、肺等臟，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)逆亂，加之飲酒，觸及“膈上膠固之痰，臟腑壅塞之氣”，三者相合，閉阻氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。治以厥陰病主方烏梅丸，調(diào)和陰陽(yáng);本病雖寒象不明顯，但患者腹脹時(shí)作，中焦失運(yùn)已現(xiàn)端倪，方以小劑量溫?zé)崴幬檩^大劑量苦寒藥，仿《內(nèi)經(jīng)》苦與辛合，能通能降，制木安土;增入瓜蔞薤白半夏湯，開(kāi)痹平喘;遵桂枝加厚樸杏子湯之意，取厚樸、杏子，下氣除脹;予葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺平喘，去喉間痰鳴。二診時(shí)，因一診效果不顯，詳加辨證，此病病機(jī)雖屬“寒熱錯(cuò)雜”，然熱甚于寒，且《內(nèi)經(jīng)》云“諸逆沖上，皆屬于火”，故加大黃連、黃柏之劑量;烏梅為烏梅丸之主藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“梅實(shí)，味酸平，主下氣，除熱煩滿，安心?！迸c本病諸癥甚為合拍，故加烏梅至50 g，患者服藥后，效如桴鼓，足見(jiàn)史鎖芳教授辨治之準(zhǔn)確。

2.2 案二

患者，女，56 歲，2014年6月6日初診?；颊哂颐{部疼痛不適10 余年，病史:患者10 余年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右脅部疼痛，先后服舒肝理氣藥無(wú)效，未見(jiàn)明顯緩解。就診時(shí)患者右脅部疼痛，喜右側(cè)臥位，疼痛游走，夜2 ～3 點(diǎn)痛甚，伴噯氣，反酸水，受涼后易出現(xiàn)咳嗽、咽痛、口干、消谷善饑，食納尚可，大便偏干，夜寐安，苔薄黃，質(zhì)暗，脈弦澀。中醫(yī)診斷:脅痛。證型:肝絡(luò)不和，寒熱錯(cuò)雜證;治以調(diào)和陰陽(yáng)，柔肝止痛為主，方以烏梅丸原方，具體用藥如下:烏梅20 g、細(xì)辛3 g、桂枝10 g、制附片5 g、黃連4 g、黃柏10 g、當(dāng)歸10 g、黨參12 g、川椒4 g、干姜5 g。7 劑，常法煎服。

2014年6月13日二診:患者訴右脅疼痛大減，口干，消谷善饑減輕，現(xiàn)自覺(jué)右脅部火灼感，苔薄黃，質(zhì)暗，脈弦澀。效不更方，原方烏梅加至35 g，增入全瓜蔞10 g、紅花5 g、炙甘草5g。7 劑，常法煎服。

2014年6月20日三診:患者訴脅痛不顯，咽稍干，右脅火灼感減輕，苔薄白，質(zhì)暗，脈細(xì)。效不更方，原方續(xù)服7 劑。

按 脅痛多與肝有關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》:“肝足厥陰之脈，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布胸脅。”《醫(yī)學(xué)入門(mén)》:“脅痛本是肝家病?！鼻一颊呤軟龊笠壮霈F(xiàn)咳嗽、咽痛，口干，消谷善饑，故史鎖芳教授辨證為“寒熱錯(cuò)雜，肝絡(luò)不和”之證，治以烏梅丸調(diào)和陰陽(yáng)，且烏梅味酸，與黨參、甘草等相配，酸甘化陰，柔肝止痛。二診，患者脅痛明顯好轉(zhuǎn)，訴自覺(jué)右脅部火灼感，故加入瓜蔞散原方，瓜蔞散出自明代汪機(jī)高足黃古潭之手，主“肝氣燥急而脅痛”?！夺t(yī)旨緒余》謂:“瓜蔞能治插脅之痛，蓋為其緩中潤(rùn)燥，以至于流通，故痛自然止也”。經(jīng)此三診，患者脅痛悉除。