殷勤

·臨床報(bào)告·

小切口術(shù)式在扶貧免費(fèi)治療白內(nèi)障患者中的應(yīng)用

殷勤

作者單位:(224600)中國江蘇省響水縣人民醫(yī)院眼科

目的:研究小切口術(shù)式在扶貧免費(fèi)治療白內(nèi)障患者中的應(yīng)用。

方法:選擇2010-01/2013-12我院眼科進(jìn)行扶貧免費(fèi)治療的高度近視白內(nèi)障患者60例70眼作為研究對象。對患者進(jìn)行心電圖和胸部X線片等相應(yīng)檢查后,實(shí)施小切口術(shù)式聯(lián)合人工晶狀體植入,術(shù)后隨訪3mo,觀察并對比患者術(shù)后視力和屈光度變化,并對相關(guān)并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。

結(jié)果:患者術(shù)后視力為手動(dòng)/眼前～0.6;術(shù)后3mo視力優(yōu)于術(shù)前者65眼(93%),其中眼軸＜30mm組(25.87～29.41mm)55眼,眼軸≥30mm組(30.02～31.47mm)10眼;另有5眼視力較術(shù)前無明顯變化。

結(jié)論:小切口術(shù)式治療白內(nèi)障,簡便易行,療效較佳,且安全性高,更適合在白內(nèi)障扶貧免費(fèi)治療工程中應(yīng)用。

白內(nèi)障;小切口術(shù)式;人工晶狀體植入;扶貧;免費(fèi)治療

DOⅠ:10.3980/j.issn.1672-5123.2015.1.41

引用:殷勤.小切口術(shù)式在扶貧免費(fèi)治療白內(nèi)障患者中的應(yīng)用.國際眼科雜志2015;15(1):139-140

0 引言

據(jù)統(tǒng)計(jì),我國目前大約有500萬的白內(nèi)障患者,且白內(nèi)障已成為首要致盲性眼病,給患者日常生活及身體健康帶來較大負(fù)面影響[1]。我國已計(jì)劃在2020年消除因白內(nèi)障導(dǎo)致的失明,鑒于國內(nèi)人民生活水平有較大差異,對于貧困地區(qū)而言,選擇經(jīng)濟(jì)、適用、簡便、高效的手術(shù)方案顯得十分必要。而劉永華等[2]報(bào)道傳統(tǒng)角膜大切口術(shù)式,因其切口大,導(dǎo)致患者愈合慢,且散光大而并發(fā)癥亦較多,較大程度地影響到患者手術(shù)后視力恢復(fù),這就要求臨床醫(yī)務(wù)工作者逐漸轉(zhuǎn)向使用小切口術(shù)式,而此種術(shù)式應(yīng)具有操作簡單,易于廣泛推廣的作用[3]。我們即通過研究將小切口術(shù)式應(yīng)用于扶貧免費(fèi)治療中,得到一些結(jié)論,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2010-01/2013-12我院眼科進(jìn)行扶貧免費(fèi)收治的高度近視白內(nèi)障患者60例70眼作為研究對象。其中男45例54眼,女15例16眼。年齡48～84(平均65.4±2.7)歲。術(shù)前患者視力情況:光感者31眼;0.01～0.04者29眼;0.05～0.2者10眼。為患者實(shí)施裂隙燈、角膜曲率、紅綠色覺等措施檢查。并以SRK-Ⅱ計(jì)算人工晶狀體的屈光度。

1.2 方法術(shù)前為所有患者驗(yàn)血、尿常規(guī),并進(jìn)行心電圖和胸部X線片等檢查;術(shù)前3d為患者術(shù)眼滴氧氟沙星,6次/d,針對合并有糖尿病和高血壓以及心肌缺血、心律不齊者,經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生治療待病情穩(wěn)定之后方可進(jìn)行手術(shù),必要時(shí)術(shù)中應(yīng)予以低流量吸氧和心電監(jiān)護(hù),術(shù)前30min予以藥物復(fù)方托品酰胺行散瞳4次?；颊呔鶎?shí)施球后阻滯麻醉,20g/L的利多卡因和7.5g/L布比卡因藥物等量混合3～5mL,對于無心血管病癥患者另加腎上腺素1～2滴,在注入麻醉藥物之后間歇性輕壓眼球約5～10min。上直肌行固定縫線,在上方作球結(jié)膜瓣,并在鞏膜表面進(jìn)行燒灼止血。在上角膜緣后約2mm處作一鞏膜的隧道切口,約為5.5mm×2.5mm,在前房內(nèi)注進(jìn)黏彈劑,實(shí)施連續(xù)性環(huán)形撕囊亦或是開罐式截囊,并進(jìn)行水分離和水分層,以注水圈套娩患眼晶狀體核,并沖吸其殘余皮質(zhì)。對前房注進(jìn)黏彈劑,并植入后房型的人工晶狀體,針對前房內(nèi)注吸相應(yīng)的黏彈劑和卡巴膽堿,縮瞳后在鞏膜切口間斷性縫合2針。手術(shù)完成后于結(jié)膜下注入地塞米松約2.5mg。為結(jié)膜囊涂布妥布霉素地塞米松眼膏,最后包扎術(shù)眼。術(shù)后處理:手術(shù)結(jié)束后次日,以氯霉素地塞米松藥液點(diǎn)眼,4～6次/d,托吡卡胺1次/d以活動(dòng)瞳孔,不必拆線;術(shù)后1wk以及術(shù)后6mo復(fù)診,為患者測定視力情況。觀察并對患者進(jìn)行術(shù)后視力情況分析,對比手術(shù)前后角膜平均散光度,以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者視力情況分析患者術(shù)后視力為手動(dòng)/眼前～0.6;術(shù)后3mo,視力優(yōu)于術(shù)前者65眼(93%):其中眼軸＜30mm組(25.87～29.41mm)55眼,眼軸≥30mm組(30.02～31.47mm)10眼,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.15,P＜0.05)。另有5眼視力較術(shù)前無明顯變化:其中2眼的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜萎縮,2眼的視神經(jīng)萎縮,1眼的視網(wǎng)膜色素變性。角膜平均散光度:術(shù)前為2.43±0.72D,術(shù)后1d為0.57±0.21D,術(shù)后1wk為0.52±0.33D,術(shù)后3mo為0.50± 0.31D。術(shù)后各時(shí)間段與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t術(shù)前vs術(shù)后1d=18.74,t術(shù)前vs術(shù)后1wk=20.18,t術(shù)前vs術(shù)后3mo= 20.59,P均＜0.05)。術(shù)后各時(shí)間段的角膜平均散光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況分析患者發(fā)生的并發(fā)癥中,后囊破裂4眼(5.7%),實(shí)施前段玻璃體切除之后,2眼的后囊中央破口直徑＜5mm者予以后房型人工晶狀體植入, 2眼破口超過2個(gè)象限者,予以前房型人工晶狀體植入。一過性角膜水腫11眼(15.7%),癥狀于1wk后消退。暫時(shí)性高眼壓8眼(11.4%),并于1d后恢復(fù)至正常眼壓。

3 討論

伴隨白內(nèi)障手術(shù)治療的發(fā)展,其手術(shù)切口已由角鞏膜緣的大切口轉(zhuǎn)為多平面切口,且逐漸過渡至無需縫合的隧道切口,即小切口術(shù)式[4]。有報(bào)道表明[5],小切口術(shù)式優(yōu)點(diǎn)較多:對眼組織損傷較小,患者視力恢復(fù)較快,且手術(shù)時(shí)間較短等,具有臨床推廣價(jià)值。對于扶貧免費(fèi)治療白內(nèi)障工程而言,選擇一種簡便有效的術(shù)式最為重要,而國內(nèi)對于此方面的報(bào)道較少[6],故我們對我院采用小切口手術(shù)為白內(nèi)障患者扶貧免費(fèi)治療進(jìn)行總結(jié)分析,從而為經(jīng)濟(jì)貧困的白內(nèi)障群體扶貧免費(fèi)治療手術(shù)方式的選擇提供參考資料。

我們在研究中發(fā)現(xiàn),患者在接受小切口術(shù)式后,術(shù)后視力為手動(dòng)/眼前～0.6,93%的患者視力有不同程度的恢復(fù);表明小切口術(shù)式療效較好,能有效地改善患者視力情況。此外,術(shù)后患者各時(shí)期的角膜平均散光度較術(shù)前的差異顯著,但在術(shù)后各時(shí)期相比,差異不顯著;表明小切口術(shù)式能夠降低患者角膜平均散光度,且術(shù)后較長時(shí)間內(nèi)可將角膜平均散光度維持在較好水平;我們認(rèn)為其原因可能為:小切口術(shù)式降低或消除由于切口水腫和縫線所導(dǎo)致的手術(shù)切口壓迫性矢量,從而使得手術(shù)源性角膜散光得到控制,利于患者術(shù)后視力較快恢復(fù)[7]。

本研究中,患者術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥主要為后囊破裂、一過性角膜水腫及暫時(shí)性高眼壓等:(1)共4眼發(fā)生后囊破裂,實(shí)施前段玻璃體切除之后,后囊中央破口直徑＜5mm的2眼,則予以后房型人工晶狀體植入術(shù)處理,另外2眼破口超過2個(gè)象限,則予以前房型人工晶狀體植入[8]。我們分析導(dǎo)致后囊破裂的原因認(rèn)為主要可能是水分離不夠充分,在套出晶狀體之時(shí)發(fā)生了后囊破裂[9],因此手術(shù)過程中可否將晶狀體核予以套出的關(guān)鍵主要為水分離;而水分離常見有兩種情況,其一為囊膜和皮質(zhì)的分離,此法主要應(yīng)用在超聲乳化;其二為晶狀體核與核周皮質(zhì)的分離,其分離層次位于核周皮質(zhì)間,將核充分游離,且分離出的核未有皮質(zhì)附著,加之直徑較小,?？身樌壮鯷10]。而在作為關(guān)鍵步驟的套核操作中,水分離之后于核下方注進(jìn)足量的黏彈劑,能夠防止晶體圈匙到達(dá)核后方后夾住后囊;在注水時(shí)可將注水晶體圈伸至游離晶狀體核之后,緩緩套出核,若阻力大,則需檢查患者晶狀體核的大小及厚度,判斷角膜內(nèi)口夠大與否,不可硬性套核[11]。(2)術(shù)后并發(fā)一過性角膜水腫共為11眼,癥狀于1wk后消退;角膜水腫是白內(nèi)障小切口術(shù)常見并發(fā)癥,其多發(fā)生于早期手術(shù),考慮這可能同手術(shù)操作的嫻熟度欠佳而導(dǎo)致角膜反應(yīng)有關(guān),另外核大而硬,使套核過程顯得困難時(shí)也可使角膜出現(xiàn)水腫[12];對角膜水腫的處理,則可應(yīng)用糖皮質(zhì)類激素亦或是結(jié)膜下注射,1wk后水腫癥狀基本消失。(3)8眼并發(fā)暫時(shí)性高眼壓,并于1d后恢復(fù)至正常眼壓。

我們參與本次白內(nèi)障患者小切口術(shù)扶貧免費(fèi)治療工程,對此次醫(yī)療扶貧活動(dòng)感悟頗深,同時(shí)對白內(nèi)障小切口術(shù)有新認(rèn)識(shí):認(rèn)為小切口術(shù)式還具有手術(shù)后能夠維持角膜正常的拱形結(jié)構(gòu),且切口不必縫合亦可水密閉合的優(yōu)點(diǎn)。結(jié)合本次白內(nèi)障扶貧免費(fèi)治療的體會(huì)及感悟,總結(jié)以下幾點(diǎn):(1)小切口術(shù)式通常僅需手法操作,且所需醫(yī)療器械簡單、廉價(jià),同時(shí)大量臨床實(shí)踐表明小切口術(shù)治療白內(nèi)障具有較佳療效,故更適合于基層醫(yī)院的應(yīng)用;而對于白內(nèi)障扶貧免費(fèi)治療工程而言,通常并無超聲設(shè)備隨車配備,故簡便、有效的小切口術(shù)式則為最佳選擇。(2)術(shù)前確保充分散瞳和術(shù)中維持瞳孔散大可作為手術(shù)成功的重要保障,若瞳孔小,則不宜操作,避免傷及虹膜,必須待充分散瞳后方可實(shí)施操作[13]。(3)應(yīng)將切口制成隧道形,以使切口處水密度更佳,通常外切口處在角膜緣后約1～1.5mm,而內(nèi)切口則處在透明角膜中1.0～1.5mm,其外口和角膜緣弧度反向;若內(nèi)切口過于靠后,無法使切口瓣閥自閉,容易使虹膜脫出;若切口過于靠前,則操作的難度較大,會(huì)使角膜皺縮;因此隧道深度通常是鞏膜厚度的一半,薄厚程度過大均可能產(chǎn)生滲漏,從而導(dǎo)致前房維持欠佳。(4)充分實(shí)施水分離,將“囊—皮質(zhì)”,“皮質(zhì)—核”,以及“周圍軟核—中央核”予以分開,盡可能減小中央硬核,并將其自囊袋中分離到前房,防止聯(lián)合操作對后囊及晶狀體的懸韌帶造成損傷[14]。而較大核則應(yīng)移到梯形隧道的切口中,自邊孔朝前房注進(jìn)黏彈劑,以增大前房空間及壓力。將內(nèi)核推往內(nèi)切口,則能夠方便地經(jīng)截囊針自一側(cè)內(nèi)核的上方勾切邊及旋轉(zhuǎn)摘出。此外,針對過熟核,需擴(kuò)大其內(nèi)外切口并挽出,切忌于前房內(nèi)作過多操作,盡可能地防止損傷眼部懸韌帶和角膜內(nèi)皮。我們提出上述小切口術(shù)式的注意要點(diǎn),國外Mokhtarzadeh等[15]亦有類似報(bào)道。

綜上所述,小切口術(shù)式治療白內(nèi)障,簡便易行,療效較佳,且安全性高,相對于其他術(shù)式而言,小切口術(shù)式更適合在白內(nèi)障扶貧免費(fèi)治療工程中應(yīng)用。

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App lication o f sm all incision su rgery in free treatm en t fo r poverty alleviation in patien ts w ith cataract

Qin Yin

Department of Ophthalmology,People's Hospital of Xiangshui County,Xiangshui County 224600,Jiangsu Province,China

Qin Yin.Department of Ophthalmology, People's Hospital of Xiangshui County,Xiangshui County 224600, Jiangsu Province,China.yinqin197008@126.com

·AIM:To study the app lication o f sm a ll incision su rgery in free treatm ent fo r poverty alleviation in patients w ith cataract.·METHODS:Sixty patients(70 eyes)w ith high cataract w ith poverty free treatm ent from January 2010 to Decem ber 2013 in departm ent o f oph thalm o logy in our hospital w ere selected as study ob jects.electro cardio gram(ECG)and chest X-ray exam ination w ere perform ed.The sm all incision com bined w ith intraocu lar lens(IOL)im p lan tation operation w as undergone.The patients w ere fo llow ed up fo r 3m o to observe and com pare postoperative vision and d iop ter changes,and analyze the related com p lications.·RESULTS:The best visual acuity w as 0.6,w hile the low est vision for hand 3m o after the operation,a total o f 65 eyes(93%)vision w as better than that befo re the operation:the eye axis less than 30mm(25.87～29.41mm)had 55 eyes,eye axism ore than 30mm(30.02～31.47mm)had 10 eyes;and 5 eyes w hose visual acuity had no significan t changes.·CONCLUSION:The sm all incision cataract treatm en t is sim p le,better curative effect and high safety,it is m ore suitab le fo r free treatm ent in poverty alleviation cataract app lication.

cataract;sm all incision;in traocu lar lens im p lantation;poverty alleviation;free treatm ent

殷勤,副主任醫(yī)師,研究方向:白內(nèi)障。

殷勤.yinqin197008@126.com

2014-08-11

2014-12-15

:Yin Q.Application of small incision surgery in free treatment for poverty alleviation in patients with cataract.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(1):139-140

Received:2014-08-11 Accepted:2014-12-15