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目前我國(guó)醫(yī)療行業(yè)存在資源分布不均、配置失衡等問(wèn)題，正是我國(guó)看病難題的主要癥結(jié)所在[1]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平等方面的限制，提高診療水平的難度大?；踞t(yī)療服務(wù)能力有限，對(duì)門(mén)診病人只詢(xún)問(wèn)病史、實(shí)施簡(jiǎn)單的物理檢查后就做出診斷和處理，誤診和誤治現(xiàn)象普遍[2]，尤其是在廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)山區(qū)[3]。

信息化作為支撐新醫(yī)改“四梁八柱”的八柱之一，得到了前所未有的重視，信息化被認(rèn)為是醫(yī)改方案具有可操作性的重要前提，是解決看病難題的“一劑良藥”。國(guó)家衛(wèi)生信息化十二五規(guī)劃“3521”工程也明確提出要建設(shè)以電子病歷和電子健康檔案為核心的兩大資源庫(kù)[4]。臨床信息系統(tǒng)，尤其是電子病歷的核心價(jià)值在于是否有“臨床決策支持”[5]，因?yàn)榕R床決策支持能夠降低醫(yī)療差錯(cuò)和提高醫(yī)療質(zhì)量。而臨床決策支持的關(guān)鍵是要研究臨床醫(yī)生的信息需求、決策方式以及尋求決策支持的方法或途徑。

大數(shù)據(jù)是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最寶貴的資源之一[6]。臨床一線醫(yī)務(wù)人員和各級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)決策所需信息必須及時(shí)、可靠、可及、易懂。為充分、及時(shí)獲取病人信息，輔助臨床診斷和治療，降低醫(yī)療差錯(cuò)，雷健波等[7]提出了無(wú)線“Info Button”(一鍵通)的解決策略，認(rèn)為此方法將病人特有數(shù)據(jù)和在線信息資源連接起來(lái)，能夠改善醫(yī)務(wù)人員獲取臨床信息的能力，同時(shí)滿足醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)決策對(duì)大量精確信息的需求。

本文在分析四川省大型衛(wèi)生信息化項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，提出了一種基于大型醫(yī)院數(shù)據(jù)再利用的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療決策支持模式(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基層“一鍵通”)。通過(guò)分析大型醫(yī)院數(shù)據(jù)，為基層診療機(jī)構(gòu)提供可參考利用的診療資源。

1 基層“一鍵通”模式的可行性

近年來(lái)，四川省在“設(shè)計(jì)頂層、整合中層、統(tǒng)一基層”的總體建設(shè)思路指導(dǎo)下，衛(wèi)生信息化飛速發(fā)展，信息化建設(shè)項(xiàng)目成效顯著[8]，為基層“一鍵通”診療模式的構(gòu)建提供了可能性。

結(jié)構(gòu)電子病歷建設(shè)：大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是省級(jí)醫(yī)療中心結(jié)構(gòu)化電子病歷建設(shè)為基層“一鍵通”模式運(yùn)行提供了數(shù)據(jù)源。電子病歷是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的“里程碑”，區(qū)域級(jí)電子病歷是電子病歷發(fā)展的高級(jí)階段，結(jié)構(gòu)化電子病歷建設(shè)為信息共享和決策模式構(gòu)建提供了可靠數(shù)據(jù)源。

衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)：區(qū)域衛(wèi)生信息化數(shù)據(jù)共享平臺(tái)是聯(lián)通大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“中樞”，也是決策知識(shí)庫(kù)構(gòu)建的載體。四川省正在建設(shè)縣級(jí)數(shù)據(jù)中心，部分市/縣已經(jīng)建立市級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)。省級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)目前處于建設(shè)論證階段，它是建立在市級(jí)平臺(tái)之上的，可與市/縣平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)交互。

基層管理信息系統(tǒng)建設(shè)：全省統(tǒng)一的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)[9]為廣大基層醫(yī)務(wù)人員提供模式應(yīng)用“抓手”。統(tǒng)一使用基層管理信息系統(tǒng)，采用B/S架構(gòu)設(shè)計(jì)系統(tǒng)，以縣為單位統(tǒng)一部署實(shí)施，實(shí)現(xiàn)四川省基層醫(yī)療站點(diǎn)的全覆蓋。

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)建設(shè)：省遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)定位于基層遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。明確三級(jí)會(huì)診網(wǎng)絡(luò)(省——市、市——縣、縣——鄉(xiāng))，統(tǒng)一全省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)共享資源庫(kù)，對(duì)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和分析，為廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)。

省級(jí)居民電子健康檔案建設(shè)：全民電子健康檔案也是基層診療的重要數(shù)據(jù)支持。四川省除部分市州采用市級(jí)集中建檔模式外，其他地區(qū)均采用省級(jí)集中建檔，全省標(biāo)準(zhǔn)化建檔率達(dá)90%。

區(qū)域衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：區(qū)域衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是構(gòu)建基層“一鍵通”模式的重要保證之一。四川省作為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)落地的試點(diǎn)省之一，積極參與衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)工作。統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)為全省統(tǒng)一交換業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 基層“一鍵通”模式的構(gòu)建

大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)有電子病歷數(shù)據(jù)“金礦”，但診療數(shù)據(jù)再利用的范圍有限，基層醫(yī)院臨床醫(yī)生的信息獲取能力普遍較低，獲取證據(jù)的渠道單一，未能將最佳臨床證據(jù)運(yùn)用于臨床決策中。因此，綜合醫(yī)學(xué)、信息和計(jì)算機(jī)輔助診斷技術(shù)為醫(yī)務(wù)人員提供疾病診斷、治療等醫(yī)療全過(guò)程支持，提出了通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，結(jié)合全省居民電子健康檔案數(shù)據(jù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，構(gòu)建大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)知識(shí)發(fā)現(xiàn)與再利用的“以患者為中心”的基層醫(yī)務(wù)人員診療決策支持創(chuàng)新模式。該模式的數(shù)據(jù)流程如圖1所示。

圖1 “一鍵通”模式數(shù)據(jù)流程

2.1 醫(yī)療決策挖掘

決策過(guò)程開(kāi)始于對(duì)決策需要的一種認(rèn)識(shí)，它是一種診斷或治療，需要決策意味著之后會(huì)產(chǎn)生一系列可選擇的行為。根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在眾多的行為中選出最優(yōu)的執(zhí)行。以決策得到的反饋為基礎(chǔ)，醫(yī)生可以從過(guò)程中學(xué)習(xí)并增強(qiáng)業(yè)務(wù)水平。在醫(yī)療診斷中，可根據(jù)大量確診的病例，以疾病診斷結(jié)果作為決策屬性，以各種疾病癥狀數(shù)據(jù)為條件屬性，建立醫(yī)療病例知識(shí)庫(kù)(或醫(yī)療決策表)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療決策表進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，獲得有價(jià)值的醫(yī)療診斷知識(shí)。數(shù)據(jù)挖掘需要海量的信息，可選擇省級(jí)平臺(tái)或市級(jí)平臺(tái)進(jìn)行挖掘。這些平臺(tái)有一定的數(shù)據(jù)積累且數(shù)據(jù)可信度較高，挖掘效率高。通過(guò)平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息和基層信息的“對(duì)口”轉(zhuǎn)接，利用標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)轉(zhuǎn)化，提供適用于基層的診療知識(shí)。

四川省居民電子健康檔案的基本信息包括疾病史、家族史、藥物過(guò)敏史和就診者的最新疾病信息。基層醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)使用居民電子健康檔案，及時(shí)更新健康檔案。這樣患者在基層就醫(yī)時(shí)，基層醫(yī)生可隨時(shí)調(diào)閱就診者的健康檔案。根據(jù)基層信息系統(tǒng)中標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀描述、主訴等關(guān)鍵字，深入基層信息系統(tǒng)的COPE、知識(shí)庫(kù)、診療全過(guò)程，由基層自動(dòng)或手動(dòng)提出診療支持申請(qǐng)。通過(guò)區(qū)域平臺(tái)的決策支持模塊，對(duì)大型醫(yī)院電子病歷中的主訴、癥狀、病程記錄、臨時(shí)醫(yī)囑和長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨床用藥等關(guān)鍵字段選擇匹配，形成系統(tǒng)支持信息。通過(guò)區(qū)域平臺(tái)分級(jí)返回至基層信息系統(tǒng)界面，返回給基層醫(yī)務(wù)人員，以可視化和文字兩種形式提出參考建議，供其診療決策參考。支持的形式可以多樣化，如臨床用藥警告、鑒別診斷、需進(jìn)一步明確檢查、診斷要點(diǎn)、用藥建議、超常規(guī)用藥警告、轉(zhuǎn)診建議、康復(fù)建議等，還可以遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)在線典型病案，咨詢(xún)與交流等。

假如疾病A具有癥狀z1，z2，z3，疾病B具有癥狀z2，z3，z4，z5，疾病C具有癥狀z4，z5，z6，z7，基層醫(yī)生通過(guò)四川省基層信息系統(tǒng)，在病人主訴中錄入癥狀z3和z4，并且申請(qǐng)?jiān)\療決策支持。首先，在知識(shí)庫(kù)中進(jìn)行匹配，查詢(xún)是否存在高質(zhì)量的數(shù)據(jù)并同時(shí)具有癥狀z3和z4。如果有，即時(shí)返回支持信息；如果沒(méi)有，知識(shí)庫(kù)不能進(jìn)行有效匹配，則需通過(guò)省級(jí)平臺(tái)查詢(xún)信息。決策過(guò)程為：首先，調(diào)查各大醫(yī)院的電子病歷中的主訴、癥狀、病程記錄等關(guān)鍵字，進(jìn)行組合匹配運(yùn)算，根據(jù)各大醫(yī)院的集中數(shù)據(jù)運(yùn)算，得出某種疾病可能是疾病A、疾病B、疾病C，并且運(yùn)算得出結(jié)果確定是疾病A，需要進(jìn)一步明確是否存在癥狀z1和z2；如果確定是疾病B，需要明確癥狀z2和z5；如果確定是疾病C，需要明確癥狀z5，z6，z7。這樣可使基層醫(yī)生更加開(kāi)拓思維，利用現(xiàn)有自身醫(yī)療設(shè)備，做進(jìn)一步的檢查，排除或明確建議的癥狀，確診1種或幾種疾病的可能，并將結(jié)果即時(shí)告知患者。當(dāng)此次申請(qǐng)支持結(jié)束后，基層醫(yī)生對(duì)本次提供的信息進(jìn)行反饋，系統(tǒng)將暫時(shí)保存反饋結(jié)果，醫(yī)療專(zhuān)家可對(duì)訪問(wèn)頻次較高的癥狀或疾病進(jìn)行專(zhuān)業(yè)分析。

知識(shí)庫(kù)是輔助診療決策支持的基礎(chǔ)。為提高效率，相同的診療支持可存入知識(shí)庫(kù)，避免重復(fù)挖掘。知識(shí)庫(kù)也應(yīng)該定時(shí)或不定時(shí)地更新。同時(shí)，還需建立診療知識(shí)的評(píng)價(jià)機(jī)制，可采取基層醫(yī)務(wù)人員滿意度打分、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家評(píng)價(jià)等多種方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，更好地完善知識(shí)庫(kù)。

2.2 臨床診療支持系統(tǒng)

醫(yī)療活動(dòng)數(shù)字化便于為大量相同或相似的病例、病理以及特例和個(gè)案提供了統(tǒng)計(jì)和分析的基礎(chǔ)?；诤Ａ繑?shù)據(jù)，提出基于案例推理的臨床診療支持系統(tǒng)(CBR系統(tǒng))。

CBR系統(tǒng)以推理決策模塊為中心，以案例庫(kù)和知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)，為臨床診斷和治療提供決策支持。為便于存儲(chǔ)和查詢(xún)，CBR系統(tǒng)可自動(dòng)生成電子病歷。CBR系統(tǒng)包括人機(jī)交互模塊、問(wèn)題咨詢(xún)模塊、醫(yī)療方案選擇支持模塊、診斷過(guò)程排隊(duì)與病歷自動(dòng)生成和管理模塊、知識(shí)和案例維護(hù)模塊。各模塊之間關(guān)系詳見(jiàn)圖2。該系統(tǒng)具有權(quán)威公正、知識(shí)更新及時(shí)、性能優(yōu)良、占用資源少和處理速度快等特點(diǎn)[9]。

圖2 CBR系統(tǒng)的框架結(jié)構(gòu)

目前基于病案推理的機(jī)器診斷方案還存在如如何有效地表示病例、如何快速有效地檢索大型病例庫(kù)中的相似病例、如何評(píng)價(jià)診斷對(duì)象和相關(guān)病例的相似度等諸多問(wèn)題。

3 基層“一健通”模式存在的問(wèn)題

3.1 患者隱私保護(hù)與信息安全

隱私性是醫(yī)學(xué)信息的重要特征，電子病歷中存在大量隱私信息。信息化使得信息可以更加便捷、廣泛地傳播，增加了保護(hù)患者隱私的難度，因此對(duì)保護(hù)患者隱私保護(hù)提出了更高的要求[10]。雖然網(wǎng)上傳輸海量數(shù)據(jù)已經(jīng)在遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)得以實(shí)現(xiàn)，但信息共享會(huì)帶來(lái)諸多安全隱患。四川省雖有自建和租用的VPN專(zhuān)網(wǎng)，但在縣級(jí)平臺(tái)至基層站點(diǎn)，尚未專(zhuān)網(wǎng)連接，無(wú)法實(shí)現(xiàn)以加密方式點(diǎn)對(duì)點(diǎn)傳輸，存在安全隱患。

3.2 大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異巨大

我國(guó)大型醫(yī)院基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在巨大的差異[11]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要針對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病，而大型醫(yī)院主要是針對(duì)疑難雜癥，同時(shí)也處置大量常見(jiàn)病和多發(fā)??；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要使用國(guó)家規(guī)定使用的基藥，品種有限，但是大型醫(yī)院很少使用基藥，兩者藥品使用范圍存在差異、人才差異和技術(shù)差異。因此大醫(yī)院的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)是否適宜基層診療決策支持還是一個(gè)問(wèn)題。

3.3 各方認(rèn)識(shí)不足

受體制、機(jī)制等因素影響，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)衛(wèi)生信息化建設(shè)多由項(xiàng)目推動(dòng)，重硬件投入和局部應(yīng)用，輕條塊結(jié)合、橫向協(xié)作。衛(wèi)生行政部門(mén)和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診療信息再利用的認(rèn)識(shí)不足，信息再利用工作缺乏統(tǒng)籌和動(dòng)力，導(dǎo)致數(shù)據(jù)挖掘和信息再利用工作長(zhǎng)期處于無(wú)序狀態(tài)。信息系統(tǒng)建設(shè)中形成的許多“信息孤島”和“信息煙囪”，不僅不利于醫(yī)療資源高效整合，也不能滿足醫(yī)改“建設(shè)實(shí)用共享的衛(wèi)生信息系統(tǒng)”的戰(zhàn)略要求。

3.4 醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定

基層“一鍵通”模式提供的僅僅是通過(guò)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)從大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)挖掘得到的可能對(duì)當(dāng)前診療決策有幫助的信息，而不是確定的疾病診斷或用藥結(jié)論，僅供基層醫(yī)務(wù)人員決策參考，需要基層醫(yī)務(wù)人員根據(jù)實(shí)際情況鑒別采納。但值得注意的是，臨床決策信息會(huì)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的臨床思維產(chǎn)生影響。若出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任事故，責(zé)任認(rèn)定將成為一大難題。

4 結(jié)語(yǔ)

目前四川省在衛(wèi)生信息化方面已初具規(guī)模，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)“網(wǎng)底工程”成效顯著。本文結(jié)合四川省衛(wèi)生信息化建設(shè)市級(jí)與發(fā)展規(guī)劃，提出了基于大型醫(yī)院數(shù)據(jù)再利用的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療決策支持模式，旨在提高廣大基層醫(yī)療服務(wù)能力，為解決“看病難，看病貴”探索一條新路。