戎麗琳，沈顯躍，陸 楊，宗志國，張 然

糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的兩種疾病，兩者可以同時(shí)發(fā)病，也可單獨(dú)發(fā)病或先后發(fā)病。兩者在發(fā)病機(jī)制上有諸多相似［1-2］，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，7%～75%的甲亢患者伴糖耐量異常或糖尿?。?］。而糖尿病合并甲亢時(shí)，血糖不易控制，病情進(jìn)一步加重，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒或甲亢危象［4］，臨床上常用胰島素對糖尿病合并甲亢患者的血糖進(jìn)行控制，目前有胰島素間斷皮下注射和胰島素泵持續(xù)皮下兩種給藥途徑。我院從2013年1月開始應(yīng)用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素治療糖尿病合并甲亢31 例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月以前28 例糖尿病合并甲亢患者為對照組，其中男16 例，女12 例，年齡27～76 歲，平均年齡(29.5 ±16.4)歲，病程為診斷到16年，平均(3.4 ±6.7)年。2013年1月以后31 例糖尿病合并甲亢患者為觀察組，其中，男21 例，女10 例，年齡24～81 歲，平均年齡(28.3±15.6)歲，病程為診斷到14年，平均(4.6 ±5.2)年。所有病例診斷依據(jù)2010年ADA(美國糖尿病協(xié)會(huì))糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，甲亢診斷依據(jù)高代謝癥候群合并或不合并甲狀腺腫大，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查促甲狀腺素(TSH)降低，三碘甲狀腺氨酸(FT3)與游離甲狀腺素(T－T4)升高。2 組患者資料年齡、性別、病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 2 組患者明確診斷后，均口服甲巰咪唑控制甲亢癥狀。觀察組采用門冬胰島素(諾和公司)持續(xù)皮下注射短效胰島素諾和靈R，每天胰島素劑量為0.5 U×患者體重(kg)，其中40%的用量作為每天基礎(chǔ)用量，此部分用量胰島素泵設(shè)置為6～2 h 持續(xù)皮下不同量輸注，剩余的60%用量每餐前0.5 h 皮下注射短效胰島素生物合成人胰島素注射液(諾和靈R)，睡前精蛋白重組人胰島素注射液(甘舒霖N)皮下注射。對照組開始應(yīng)用胰島素劑量計(jì)算方法與觀察組相同，每次注射劑量根據(jù)血糖水平進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)(1)糖尿病觀察指標(biāo):①2 組空腹血糖和餐后2h 血糖水平(注射胰島素前);②兩種注射方法過程中空腹血糖和餐后2h 血糖水平;③2 組患者胰島素每日平均用量(U/d)，血糖值達(dá)標(biāo)時(shí)間(h)，低血糖發(fā)生率(%)。(2)低血糖標(biāo)準(zhǔn):患者出現(xiàn)乏力;肌肉顫動(dòng)和頭暈等癥狀或血糖低于≤3.5 mmol/L，血糖控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖5.6～6.7 mmol/L，餐后2h 血糖在6.7～7.8 mmol/L［5］。(3)甲亢觀察指標(biāo):以檢測患者血清TSH、FT3、FT4、T3、T4 水平，但TSH 仍是診斷甲亢及亞臨床甲亢最靈敏也是符合率最高的指標(biāo)［6］。同時(shí)根據(jù)患者臨床甲亢指數(shù)積分來判斷甲亢控制的程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2 組空腹血糖和餐后2h 血糖水平差異無顯著性(P＞0.05)，治療后觀察組空腹血糖和餐后2h 血糖低于對照組(P＜0.05)，胰島素每日平均用量、血糖值達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率均少于對照組(P＜0.05)。見表1。見表2。2 組胰島素用量與甲亢指數(shù)積與關(guān)系，見圖1。

表1 2 組治療前后空腹血糖和餐后2h 血糖水平比較(±s)

表1 2 組治療前后空腹血糖和餐后2h 血糖水平比較(±s)

組別 例數(shù)治療前空腹血糖(mmol/L)餐后2h 血糖(mmol/L)治療后空腹血糖(mmol/L)餐后2h 血糖(mmol/L)觀察組3111.3±2.315.1±4.36.1±1.47.4±2.1對照組 2911.4±2.715.2±3.48.4±2.39.4±2.6 t 值0.15480.09954.71353.2878 P 值0.87750.92110.00000.0017

表2 2 組胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及低血糖發(fā)生率比較(±s)

表2 2 組胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及低血糖發(fā)生率比較(±s)

組別例數(shù)胰島素每日用量(U/d)血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(h)低血糖放生率(%)觀察組3145.1 ±6.99.5 ±6.30(0.00)對照組2956.8 ±11.419.8 ±7.63(10.34)t 值4.84535.7301—P 值0.00000.0000＜0.05

圖1 2 組胰島素用量與甲亢指數(shù)積分關(guān)系

3 討論

糖尿病是一種以血糖增高為特征的代謝性疾病，甲亢是甲狀腺素合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮的病癥［7］，糖尿病合并甲亢在臨床上屬常見疾病，但是其發(fā)病機(jī)理目前仍不清楚，一般認(rèn)為可能是由于甲亢患者過多的甲狀腺素分泌導(dǎo)致腸道對于糖的吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致糖原異生增多，加上腎上腺素受體增加兒茶酚胺的敏感性導(dǎo)致血糖出現(xiàn)升高。目前認(rèn)為此兩種病可能與遺傳免疫學(xué)存在主要相關(guān)，而且甲亢患者的胰島素拮抗激素分泌過多導(dǎo)致其敏感度增加而出現(xiàn)胰島素抵抗［8］。當(dāng)兩種疾病合并存在時(shí)，我們認(rèn)為對甲亢治療的有效程度，可直接影響到胰島素拮抗激素分泌程度，減少胰島素的用量，本組病例無論是胰島素皮下注射還是應(yīng)用胰島素泵治療，在初期往往是大劑量胰島素進(jìn)行治療，而隨著甲亢的控制(甲亢指數(shù)積分減少)，胰島素用量隨之減少，均能很好的控制高血糖(見圖1)。說明糖尿病合并甲亢時(shí)，兩者相互影響，治療時(shí)應(yīng)注意兩病兼顧，同時(shí)治療，首先控制甲亢，減少酮癥酸中毒現(xiàn)象發(fā)生，其次給予胰島素持續(xù)注射。但是傳統(tǒng)的胰島素皮下注射方式，注射次數(shù)過多，劑量過大，很難把控，而且給患者帶來痛苦，容易發(fā)生低血糖，我們應(yīng)用胰島素泵持續(xù)皮下注射治療糖尿病合并甲亢，與對照組比較，從血糖控制、胰島素用量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及低血糖發(fā)生率均有顯著差異(P＜0.05)。

綜上所述，應(yīng)用胰島素泵治療糖尿病合并甲亢，可以盡快、有效地控制患者血糖，同時(shí)減少胰島素的用量，降低治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生率，效果明顯，較傳統(tǒng)的皮下注射胰島素給藥方式具有明顯優(yōu)勢［9］。

［1］吳健婷.甲狀腺功能亢進(jìn)合并糖尿病臨床特點(diǎn)及診治分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(16):2090-2091.

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［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南－甲狀腺功能亢進(jìn)癥［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(10):876-882.

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［9］林媛媛，張 橋，黃紅艷，等.胰島素泵強(qiáng)化治療糖尿病并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的療效［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(22):47-48.