張啟全，劉成永，周志華

據(jù)WHO 估計(jì)，全球約1/3 人口受到結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)感染，全世界每年都有新結(jié)核病例830 萬(wàn)，結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的傳染病，我國(guó)將其列為重大傳染病之一。在痰液或支氣管肺泡灌洗液(BALF)中檢出結(jié)核分枝桿菌是診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于肺結(jié)核患者痰液抗酸桿菌涂片陽(yáng)率低，又有大量患者痰液質(zhì)量不能達(dá)到質(zhì)控要求［1］，存在大量的抗酸桿菌涂片陰性和培養(yǎng)陰性肺結(jié)核，即痰菌陰性肺結(jié)核，是指3 次痰涂片、一次痰培養(yǎng)都為陰性，胸片提示有活動(dòng)性肺結(jié)核特征。我國(guó)痰菌陰性肺結(jié)核占肺結(jié)核總數(shù)的70%左右［2］，在早期對(duì)痰液涂陰和培陰活動(dòng)性肺結(jié)核患者診斷是一個(gè)難點(diǎn)。由于支氣管肺泡灌洗液(BALF)更接近于病灶，對(duì)于一些難以取得合格痰液的患者是一種有效提高病原體檢出率的方法［3］。另由于腺苷脫氨酶(ADA)在診斷結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎等臨床價(jià)值已被證實(shí)［4］，本研究將通過(guò)檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液ADA，并與羅氏培養(yǎng)法和結(jié)核分枝桿菌DNA PCR 擴(kuò)增法進(jìn)行比較，探討其對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇徐州市傳染病醫(yī)院結(jié)核科2014年10月－12月共64 例結(jié)核分枝桿菌痰菌陰性肺結(jié)核患者作為菌陰組，男36 例，女28 例，年齡16～69 歲，平均年齡(39.6 ±16.5)歲。均為纖維支氣管鏡檢查前3 次痰涂片陰性和1 次痰培養(yǎng)陰性，胸片提示有活動(dòng)性肺結(jié)核特征;診斷性抗結(jié)核治療有效;PPD 試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng);血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性;部分由病理確診。診斷符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選取該階段時(shí)間住院菌陽(yáng)肺結(jié)核患者共59 例，其中按要求進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查者共50 例作為菌陽(yáng)組，男26 例，女24 例，平均年齡(37.6 ±18.2)歲。非結(jié)核患者來(lái)自徐州中心醫(yī)院肺科60 例作為對(duì)照組，男33 例，女27 例，平均年齡(42.5 ±19.2)歲，其中非特異性炎癥8 例、心力衰竭6 例、肺炎16 例、肺癌22 例，其它原因胸水8 例。以上研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 采用OLYMPAS P20 型纖維支氣管鏡，按常規(guī)方法局部麻醉和鏡檢，仔細(xì)觀察各肺段支氣管黏膜病變情況，將纖維支氣管鏡嵌入病變肺段，并用一長(zhǎng)塑料導(dǎo)管順纖維支氣管鏡活檢孔插入支氣管遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水20～30 ml，迅速拔出導(dǎo)管，用纖維支氣管鏡吸引，收集灌洗液，每位患者可以收集10 ml 左右。收集的灌洗液中等量加入消化液，充分混勻后平均分成3 份備檢。(1)支氣管肺泡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)試驗(yàn)按《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》操作;每批培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)均加入一株H37Rv 標(biāo)準(zhǔn)菌株作為對(duì)照，以檢測(cè)培養(yǎng)基的質(zhì)量、稀釋接種量等因素。(2)腺苷脫氨酶的檢測(cè)使用西門子ADVIA 1800 全自動(dòng)生化分析儀，試劑由上海高蹤醫(yī)療器械科技公司提供，為酶速率法檢測(cè)，有室內(nèi)質(zhì)控做質(zhì)量保證。ADA＜15 U/L 為正常值。(3)TB DNA PCR 法檢測(cè)應(yīng)用西安天隆TL-988 熒光定量PCR 擴(kuò)增儀，試劑為中山達(dá)安公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用PEMS 3.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s，2 組方差齊采用t 檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)用t＇檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組支氣管肺泡灌洗液腺苷脫氨酶檢出情況 見(jiàn)表1。

表1 各組支氣管肺泡灌洗液腺苷脫氨酶檢出情況(±s)

表1 各組支氣管肺泡灌洗液腺苷脫氨酶檢出情況(±s)

注:與菌陰肺結(jié)核組比較，t=1.8710，△P＞0.05;t＇ =11.2587，t＇α=1.9986，* P＜0.05。

組別例數(shù)腺苷脫氨酶(U/L)菌陽(yáng)肺結(jié)核組5032.3 ±11.6△菌陰肺結(jié)核組6427.6 ±14.5非結(jié)核對(duì)照組606.3 ±4.2*

2.2 菌陰肺結(jié)核肺泡灌洗液中羅氏培養(yǎng)法、TB DNA 法與ADA 測(cè)定比較 見(jiàn)表2。

表2 64 例菌陰肺結(jié)核不同檢測(cè)方法的比較(n，%)

3 討論

由于肺結(jié)核病理變化的復(fù)雜性，尤其是痰菌陰性及不典型的肺結(jié)核患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)及PPD 試驗(yàn)等方法診斷肺結(jié)核，及其容易造成誤診和漏診。況且，由于指導(dǎo)患者正確留取達(dá)到實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)的痰液存在許多困難，更使在痰液中發(fā)現(xiàn)病原菌成了結(jié)核病診斷中的一大難題，這不利于肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)早治療，另一方面還容易造成肺結(jié)核的傳播。

腺苷脫氨酶(ADA)是嘌呤核苷分解代謝過(guò)程中的一種重要酶類，廣泛存在于人體各種細(xì)胞及體液中，而在T 淋巴細(xì)胞中的含量極其豐富，在T 淋巴細(xì)胞功能中發(fā)揮著極其重要的作用，其活性與免疫功能密切相關(guān)［5］。

肺結(jié)核是T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，過(guò)程中有大量的T 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、活化，受累肺段BALF 中CD4+/CD8+T 細(xì)胞比值較未受累肺段高［6］，因此，結(jié)核病變部位的ADA 含量較其他非淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞參與的病變區(qū)域高得多。許多作者將ADA 測(cè)定用于結(jié)核性腦膜炎、胸膜炎的研究，證實(shí)了其臨床價(jià)值［4］，既然患者病灶部位中含有較高濃度的ADA，王西華等［7］認(rèn)為BALF 中的ADA 對(duì)肺結(jié)核診斷有較高的臨床價(jià)值，本研究將此方法應(yīng)用于更難以診斷的菌陰肺結(jié)核的診斷，通過(guò)測(cè)定菌陰肺結(jié)核BALF 中的ADA 含量，評(píng)估肺結(jié)核感染狀況［8］，以提高診斷能力。

本研究通過(guò)對(duì)64 例菌陰肺結(jié)核患者行纖維支氣管鏡檢查時(shí)留取支氣管肺泡灌洗液，對(duì)其中ADA 濃度進(jìn)行測(cè)定，并對(duì)照羅氏培養(yǎng)法和PCR 方法，考察ADA 測(cè)定的臨床應(yīng)用價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，痰菌陰性的肺結(jié)核組患者BALF 中的ADA 含量明顯高于非結(jié)核組患者BALF 中的ADA 含量，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而與痰菌陽(yáng)性組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明BALF 中ADA 的檢測(cè)是可以對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核進(jìn)行正確判斷的，可用于鑒別非肺結(jié)核病患者。從64 例菌陰肺結(jié)核不同檢測(cè)方法的比較來(lái)看，菌陰肺結(jié)核中，BALF 中ADA 的陽(yáng)性率與TB DNA PCR 法比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而顯著高于羅氏培養(yǎng)法。對(duì)于菌陰肺結(jié)核，抽取BALF 進(jìn)行病原學(xué)檢查［9］，羅氏培養(yǎng)法是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作歷時(shí)較長(zhǎng)，陽(yáng)性檢出率不理想［10］，PCR 方法有較高的靈敏度［11］，但操作要求甚高，不利于基層推廣應(yīng)用，費(fèi)用也較高，而ADA 的檢查與PCR 法檢出陽(yáng)性率相近，不失為一種簡(jiǎn)單有效低廉快速的臨床應(yīng)用方法。

總之，菌陰性肺結(jié)核的診斷是結(jié)核病防治的難點(diǎn)，對(duì)于該類患者行纖維支氣管鏡檢查時(shí)留取支氣管肺泡灌洗液，并對(duì)其中ADA 濃度進(jìn)行測(cè)定，有較高的診斷和鑒別診斷價(jià)值，是一種簡(jiǎn)單有效低廉快速的臨床應(yīng)用方法。

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