黃征宙 綜述，段培蓓 審校

(本文編輯:黃攸生)

腦卒中患者常因假性或者真性延髓受損而導(dǎo)致吞咽肌麻痹，造成吞咽障礙，引起嗆咳、誤吸等危險(xiǎn)。為了保證患者的營養(yǎng)攝入及生命安全，治療上常規(guī)留置胃管進(jìn)行鼻飼食物及藥物。但臨床上由于護(hù)理工作的疏忽、患者及家屬的不配合等多方面因素，非計(jì)劃性拔管(UEX)的情況時(shí)有發(fā)生。UEX是指拔管時(shí)機(jī)尚未成熟時(shí)，患者自行拔除插管(自行拔管，故意拔管)，以及在對患者實(shí)施護(hù)理和運(yùn)送過程中導(dǎo)致意外拔管［1］。胃管意外拔除可造成鼻黏膜損傷，鼻飼液返流而引起并發(fā)癥，使病情加重，再次插管增加患者的痛苦［2］。為此，現(xiàn)將近年預(yù)防腦卒中留置胃管患者UEX的研究進(jìn)展綜述如下。

1 原因

1.1 患者的因素

1.1.1 舒適度的改變 腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)是個(gè)長期過程，長時(shí)間留置胃管，對口腔、鼻咽部和食道都是一個(gè)刺激?；颊邥?huì)有咽喉腫痛、惡心、痰多和口腔黏膜干燥等不適，咳出甚至因?yàn)槿淌懿涣俗孕邪纬觯?］。

1.1.2 未合理鎮(zhèn)定 有報(bào)道稱發(fā)生于夜間的UEX率高于白天［4］。夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，血氧飽和度較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙［5］。對于持續(xù)躁動(dòng)不安、緊張易怒的患者，建議在進(jìn)行有效約束的前提下，可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜處理［6］。目前臨床上最常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分是Ramsay分級(jí)評(píng)分法，大多以控制Ramsay評(píng)分2～4分為治療目標(biāo)。鎮(zhèn)靜深度主要由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估，可是此評(píng)估方法受觀察者的主觀因素的影響，缺乏客觀性［7］。

1.1.3 肌力的恢復(fù) 隨著腦卒中患者病情的好轉(zhuǎn)，機(jī)體活動(dòng)度越來越大，當(dāng)上肢肌力恢復(fù)到4級(jí)及以上時(shí)［8］，患者就有了拔管能力，很有可能有意識(shí)或無意識(shí)地將留置的胃管拔出。

1.2 醫(yī)護(hù)人員的因素

1.2.1 拔管延遲 醫(yī)生未對患者留置胃管給予充分重視，未對拔除胃管的時(shí)機(jī)給予正確把握。李慧等［9］研究認(rèn)為，有一部分患者實(shí)際上已經(jīng)不需要依賴胃管，但是由于治療上的疏忽延遲了拔管時(shí)間［10］。有部分患者在做吞咽訓(xùn)練過程中，僅有飲水嗆咳，認(rèn)為自己吞咽功能已經(jīng)恢復(fù)良好，未經(jīng)允許自行拔管。

1.2.2 缺乏溝通 有報(bào)道［10］，因溝通障礙導(dǎo)致情緒異常是UEX的一個(gè)重要原因。腦卒中患者多伴隨言語不清，甚至言語不能。臨床醫(yī)療護(hù)理工作中，只重視生命體征的測量、?？茩z查及各項(xiàng)治療護(hù)理的落實(shí)，忽視患者的心理護(hù)理。缺乏與患者語言和非語言的交流，或者欠缺交流的技巧，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者的不舒適，往往會(huì)導(dǎo)致患者的情緒激動(dòng)、不配合治療，大大增加了UEX的發(fā)生率。

1.2.3 護(hù)理人員未對拔管危險(xiǎn)因素給予充分評(píng)估 現(xiàn)我院使用的胃管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表，是從導(dǎo)管類型、意識(shí)狀態(tài)、呃逆/嗆咳三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。清醒患者累計(jì)分值≥12分或意識(shí)有改變患者累計(jì)分值≤4分，才填寫該表。該表中胃管屬于Ⅲ類導(dǎo)管，分值:1分。腦卒中留置胃管患者的導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)分大多數(shù)≤4分。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)該類患者UEX還是時(shí)有發(fā)生。其中一個(gè)原因筆者認(rèn)為:缺乏對患者智能的評(píng)估。腦血管疾病的急性期、恢復(fù)期及后遺癥期均可產(chǎn)生多種精神癥狀［11］。其中智能減退不在少數(shù)，有些UEX患者日常表現(xiàn)的很平靜，護(hù)士與其溝通及健康教育時(shí)能做出簡單的回應(yīng)。當(dāng)UEX發(fā)生時(shí)，追述其資料有智能障礙情況。

1.2.4 護(hù)理工作疏忽 護(hù)理工作是繁瑣忙碌的，但同時(shí)它要求護(hù)理人員必須細(xì)致，往往一些細(xì)節(jié)的疏忽，就會(huì)導(dǎo)致不良的后果。在護(hù)理該類患者時(shí)，我們工作可能存在以下問題:①更換體位時(shí)牽拉導(dǎo)管:潘夏蓁等［12］曾報(bào)道有患者床頭抬高或翻動(dòng)軀體掙扎后受約束的手觸及插管后拔管，拔管后手仍為約束狀態(tài)?；蛘咴跒榛颊吒淖凅w位時(shí)，沒有妥善擺放胃管，而導(dǎo)致牽拉脫出;②過于依賴家屬:腦卒中患者恢復(fù)是個(gè)長期的過程，照顧患者的家屬或多或少掌握了一些護(hù)理技巧，但由于未經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，護(hù)理患者時(shí)常存在疏漏。這時(shí)護(hù)士如果過分依賴家屬，就會(huì)存在UEX的風(fēng)險(xiǎn)。我院出現(xiàn)1例UEX，就是護(hù)士在予患者雙側(cè)上肢約束時(shí)，一側(cè)上肢請患者家屬幫忙約束，由于約束不到位，導(dǎo)致了患者自行拔管。劉亞紅等［8］也有報(bào)道患者因陪護(hù)喂養(yǎng)不當(dāng)，導(dǎo)致食物堵管而UEX的;③護(hù)士未嚴(yán)格交接班，未按時(shí)巡視，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃管固定和約束帶松脫等問題。

1.2.5 胃管缺乏有效的固定 首先患者是油性皮膚、出汗較多或者予患者擦拭面部時(shí)使膠布潮濕，固定的膠布容易松脫;其次臨床使用傳統(tǒng)的膠布或棉線固定常常失敗。

1.2.6 未有有效的肢體約束 存在兩種原因:①未及時(shí)給予約束;②約束的方法不正確。

1.3 家屬因素 家屬缺乏相關(guān)的知識(shí)，當(dāng)患者拒絕使用約束帶，比較煩躁時(shí)，會(huì)順應(yīng)患者的要求，拒絕護(hù)士的約束，這時(shí)極易發(fā)生患者自行拔管現(xiàn)象。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 提高重視、注重管理

2.1.1 建立制度 制定不良事件非懲罰性上報(bào)制度，當(dāng)發(fā)生UEX時(shí)，當(dāng)事人填寫不良事件報(bào)告單，描述過程，分析原因。護(hù)士長提出整改措施，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。每月護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，護(hù)士長再向科室全體護(hù)士進(jìn)行傳達(dá)。護(hù)士長督查整改措施在今后工作中的落實(shí)情況，注重持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.1.2 制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化程序 ①制定留置胃管及鼻飼的臨床技術(shù)操作規(guī)程;②制定胃管交接標(biāo)準(zhǔn)流程;③完善與胃管相關(guān)的制度，如:一旦置管及時(shí)粘帖標(biāo)識(shí)，粘貼時(shí)注意邊緣對齊，使用過程中以不損傷患者為原則。貼標(biāo)識(shí)者需簽全名，字跡應(yīng)防水、防乙醇擦拭，標(biāo)識(shí)脫落需及時(shí)補(bǔ)上。胃管內(nèi)置長度及置管時(shí)間應(yīng)在護(hù)理記錄單上正確記錄。

2.1.3 科學(xué)排班 班次的安排注重科學(xué)性，高年資護(hù)士與低年資護(hù)士合理搭配，高年資護(hù)士可在工作中彌補(bǔ)低年資護(hù)士臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏，預(yù)見性不足，對風(fēng)險(xiǎn)的處置應(yīng)對性差等不足。也有學(xué)者提出改變排班模式［13］，在UEX的高危時(shí)段加強(qiáng)人力資源的安排。

2.1.4 激勵(lì)機(jī)制 在工作中護(hù)士長注重激勵(lì)原則，對于預(yù)見患者有拔管風(fēng)險(xiǎn)，并提前給予干預(yù)，杜絕不良事件發(fā)生的護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)，以充分調(diào)動(dòng)全體護(hù)士的積極性。

2.1.5 臨床管理 對于胃管滑脫高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在床頭放置顯著紅色警示標(biāo)識(shí)，護(hù)士長和全體護(hù)士要做到心里有數(shù)。加強(qiáng)巡視和觀察，嚴(yán)格交接班，巡視時(shí)注意觀察胃管外露的長度及導(dǎo)管固定情況并及時(shí)記錄。

2.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 組織護(hù)士學(xué)習(xí)固定導(dǎo)管的方法、如何有效約束肢體及翻身和更換床單時(shí)如何預(yù)防意外拔管的發(fā)生。尤其是對輪轉(zhuǎn)護(hù)士和低年資護(hù)士的培訓(xùn)。建立分層次護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，將管道護(hù)理納入初級(jí)層次護(hù)士的考核內(nèi)容，做到人人過關(guān)。

2.3 及時(shí)溝通

2.3.1 與患者的溝通 耐心傾聽患者的主訴，必要時(shí)復(fù)述一遍，當(dāng)患者口述不清時(shí)，可請家屬幫忙表達(dá)。使用閉合式提問，讓患者可以通過點(diǎn)頭或者搖頭來表達(dá)意愿。豐富非語言交流的技巧，向患者示范簡單的手勢語，或提供紙筆進(jìn)行書寫。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求，并適當(dāng)滿足，以穩(wěn)定患者的情緒，配合治療護(hù)理。

2.3.2 與家屬的溝通 對于接受能力差或者煩躁不安依從性差的患者，我們要重視和家屬的溝通。強(qiáng)化對家屬的健康教育，使其主動(dòng)配合護(hù)理工作，預(yù)防胃管滑脫。

2.4 增加舒適度 在患者留置胃管期間，關(guān)注患者的負(fù)性體驗(yàn)，注意檢查口鼻腔有無紅腫、炎癥、潰瘍等。護(hù)理中予患者使用細(xì)徑硅膠胃管留置，如福爾凱胃管，其管徑細(xì)，組織相容性好，對黏膜刺激小。保持患者置管側(cè)鼻腔的濕潤，每天多次用石蠟油或生理鹽水進(jìn)行潤滑鼻腔。保持病室濕度，必要時(shí)使用加濕器。常規(guī)每天2次使用活性銀離子漱口液予患者行口腔護(hù)理，以減少口腔異味，預(yù)防感染?；颊咄萄使δ懿糠只謴?fù)，康復(fù)訓(xùn)練帶胃管試吃時(shí)，選用柔軟、無刺激、溫度偏涼的食物。在試吃結(jié)束時(shí)，會(huì)交代患者多做幾次空吞咽，食用少量溫開水，以減少食物殘?jiān)诳谇患笆车赖恼尺B。也有報(bào)道每天為患者氧氣霧化吸入，霧化液中遵醫(yī)囑加入地塞米松、α-糜蛋白酶以減輕患者咽喉部不適感［14］。也有研究顯示優(yōu)美的旋律對緩解疼痛、減輕焦慮和抑郁均有很好的效果［15］?？筛鶕?jù)患者的愛好播放舒緩的音樂，緩解患者焦慮煩躁情緒。

2.5 充分評(píng)估

2.5.1 評(píng)估患者的吞咽功能 掌握好患者拔除胃管的指征，及時(shí)予患者拔除留置胃管。予患者進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，進(jìn)食一口量以3～4 mL開始，逐漸增至10 mL左右為宜。患者經(jīng)口進(jìn)食量恢復(fù)一半以上且無明顯嗆咳時(shí)，即可拔除胃管［16］。

2.5.2 評(píng)估患者的精神和情緒 使用多種鎮(zhèn)靜評(píng)分方法，除使用較常用的Ramsay分級(jí)評(píng)分法外，還可結(jié)合其他一些評(píng)分方法，如拉姆斯鎮(zhèn)靜量表、舒適量表、鎮(zhèn)靜－躁動(dòng)量表、自主活動(dòng)評(píng)估量表、GCS昏迷評(píng)分量表、簡易智能量表、臨床癡呆評(píng)定表、意識(shí)模糊評(píng)估法等［17］。

2.5.3 評(píng)估患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn) 根據(jù)現(xiàn)在臨床上使用的導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表所存在的不足，許多學(xué)者都對其進(jìn)行了改良和修正，但其中僅僅針對胃管的并不多見。李加平等［18］使用的胃管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，從患者的意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況、認(rèn)知、負(fù)性體驗(yàn)等多方面進(jìn)行每天的動(dòng)態(tài)評(píng)估，具有較好的臨床實(shí)用性。具體方法如下:意識(shí)狀態(tài)(昏迷0分、嗜睡/昏睡1分、意識(shí)模糊2分、神志清楚3分)、肢體活動(dòng)能力(雙側(cè)完全受限0分、1側(cè)完全受限1分、1側(cè)部分受限2分、不受限3分)、認(rèn)知與合作(合作0分、不合作1分)、患者負(fù)性體驗(yàn)(無不適0分、稍不適1分、很不適2分、難以忍受3分)，評(píng)分1～3分為低危人群。4～6分為中危人群。7～9分為高危人群。

2.6 妥善有效的固定胃管

2.6.1 日常護(hù)理 每天用溫水清潔面部，有效祛除面部油脂、汗液等分泌物，每日更換固定的膠布，發(fā)現(xiàn)膠布潮濕或松脫時(shí)及時(shí)更換。

2.6.2 膠布材質(zhì)的選擇 可采用黏性和韌性較好的膠布，現(xiàn)臨床常用的是3M加壓膠布，該膠布采用棉布背襯，內(nèi)含彈力絲，彈性好，透氣性佳，不易過敏。絲綢膠布也是較好的選擇，其材質(zhì)柔軟、黏性大、易于固定，并且在受潮后變得更黏。

2.6.3 切實(shí)有效的固定方式 胃管的固定方式也有所改良:①在常規(guī)膠布固定的基礎(chǔ)上，加2根棉線，1根上拉用膠布固定于額頭，1根兩端水平拉至枕后系于耳后［8］;②取3M加壓膠帶3 cm×5 cm兩塊，各剪成“工”字形，將其中一個(gè)“工”字形固定于鼻翼部和導(dǎo)管上，另外一個(gè)“工”字形固定在導(dǎo)管和一側(cè)面頰部［13］，可采用高舉平抬法以減少張力［19］。

2.7 有效的約束 從維護(hù)患者權(quán)利等倫理因素考慮，身體約束不被提倡，對其使用需有嚴(yán)格的限制。潘夏蓁等［20］強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)制約束患者只能作為在其他方法都無效的情況下采用的最后一種不得已方法。而且護(hù)理人員需掌握約束雙手必要性判斷指標(biāo)［21］:意識(shí)模糊、單純煩躁、定向力障礙不能配合且無陪護(hù)有拔管傾向的置胃管患者。臨床最多用的約束工具是手腕棉布約束帶和加強(qiáng)型約束手套。隨著護(hù)理人員對UEX越來越重視，涌現(xiàn)出一批先進(jìn)的約束工具。如帶有拉鏈的多功能約束手套［22］、防對指手套式約束帶［23］、手腕一體保護(hù)性約束帶等［24］。這些既保留了其功能性，又考慮到了患者的舒適性。在予患者使用約束帶約束的過程中，護(hù)士應(yīng)該將肌力在4級(jí)以上的上肢固定在手部附近的床欄上，松緊度以患者移動(dòng)軀體后手指不能觸及胃管為宜，2～4 h松解約束帶一次，放松時(shí)間為15～20 min，約束期間注意觀察約束部位的血液循環(huán)、神經(jīng)功能及皮膚情況，并做好護(hù)理紀(jì)錄。

總之，留置胃管是腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)支持的重要措施，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更有效的護(hù)理措施及護(hù)理材料被應(yīng)用于預(yù)防導(dǎo)管的滑脫。但臨床工作發(fā)現(xiàn)，UEX仍時(shí)有發(fā)生。這需要我們在工作中不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，優(yōu)化制度和流程。提高患者及家屬的滿意度，提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。這同時(shí)也需要醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的共同努力。

［1］Jarachovic M，Mason M，Kerber K，et al.The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit［J］.Am J Crit Care，2011，20(4):304-312.

［2］董 艷，王 荔，張 斕，等.ICU胃腸鼻飼患者意外拔管的原因分析和護(hù)理對策［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2009，6(6):38-39.

［3］朱海霞，曾 萍，黎春芳，等.胃腸減壓患者兩種霧化吸入頻次霧化效果比較［J］.護(hù)理學(xué)雜志:外科版，2011，26(6):41-42.

［4］陳桂君，益雯燕，張 晨.腦血管意外患者氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(17):124-125，129.

［5］王翠喬，班月敏.ICU患者留置氣囊導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管的原因分析及護(hù)理干預(yù)［J］.臨床合理用藥，2014，7(4A):16-18.

［6］方英英，孔小雪.非計(jì)劃性拔管的原因分析及對策［J］.東南國防醫(yī)藥，2014，16(6):652-653.

［7］張 燕，趙世娣，程曉紅，等.BIS監(jiān)測聯(lián)合Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在預(yù)防ICU患者非計(jì)劃性氣管拔管中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(36):30-32.

［8］劉亞紅，孔 麗，梁 萍，等.神經(jīng)內(nèi)科患者非計(jì)劃拔除胃管原因分析與對策［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2003，16(3):235-237.

［9］李 慧，劉義蘭，張 遠(yuǎn)，等.2783例留置管道非計(jì)劃性拔出情況調(diào)查與分析［J］.中國護(hù)理管理，2010，10(12):61-63.

［10］廖常菊，丁 娟，張會(huì)禮，等.HFMEA應(yīng)用于氣管插管非計(jì)劃性拔管的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2015，29(1):88-90.

［11］江開達(dá).精神病學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:261-269.

［12］潘夏蓁，林碎釵，黃海萍，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低ICU非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2007，21(4):1015-1016.

［13］錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(11):979-980.

［14］姚麗琴，蘇冰蓮，謝月霞.集束化護(hù)理策略在預(yù)防消化內(nèi)科患者胃管非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用［J］.中國臨床護(hù)理，2014，6(2):111-113.

［15］楊艷杰.護(hù)理心理學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:143-144.

［16］徐月花.康復(fù)訓(xùn)練綜合療法治療腦梗死后吞咽困難［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(8):1252-1253.

［17］徐 俐，孫慧君，王巖梅.意識(shí)模糊評(píng)估法預(yù)防術(shù)后胃管非計(jì)劃性拔管的作用［J］.上海護(hù)理，2012，12(3):55-57.

［18］李加平，劉瑞潔，沈 芳，等.留置胃管非計(jì)劃拔管78例原因分析與護(hù)理對策［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，43(22):2706-2708.

［19］許翠花，張玉俠，顧 鶯，等.兒科胃管非計(jì)劃拔管的現(xiàn)況調(diào)查與分析［J］.上海護(hù)理，2013，13(2):21-24.

［20］潘夏蓁，方希敏，包向燕，等.身體約束在ICU的應(yīng)用研究［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(10):1031-1033.

［21］吳光珍，楊 敏，王靜慧.循征護(hù)理聯(lián)合簡易分指板在預(yù)防胃管非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用價(jià)值［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，43(7):483-485.

［22］王姍姍.多功能約束手套的制作與應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(11):94.

［23］董 麗，韓紅梅，許 薔，等.防對指手套式約束帶的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，201l，25(3):252.

［24］周 晶，陳麒羽，馬 晶，等.手腕一體保護(hù)性約束帶的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26(14):7.