江培霞

·學(xué)術(shù)論壇·

臨床藥師參與中西藥物治療腎病綜合征患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)

江培霞

目前,中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征的研究都取得了理想的進(jìn)展,但臨床醫(yī)生對(duì)藥物知識(shí)認(rèn)識(shí)上的差異,常會(huì)導(dǎo)致治療失敗或產(chǎn)生不良反應(yīng),因此臨床藥師參與腎病綜合征患者治療就顯得更加重要,臨床藥師在中西藥物結(jié)合治療過(guò)程中,通過(guò)分析中西醫(yī)治療方法及藥物特點(diǎn),注意中西藥物用量及療程,評(píng)估可能產(chǎn)生的不良反應(yīng),觀察療效與藥物關(guān)系,并根據(jù)中西藥物療效和病情變化,提出調(diào)整用藥方案,提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù),使治療更加規(guī)范、合理,為腎病綜合征的控制治療和提供參考。

臨床藥師; 中西藥物結(jié)合治療; 腎病綜合征; 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腎病綜合征是慢性腎臟病病變進(jìn)展逐步惡化的結(jié)果,因此對(duì)慢性腎臟病應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)治療,可以減少該病癥的死亡率,然而對(duì)腎病綜合征早期治療方案也就成為當(dāng)今學(xué)界的研究重點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征雖然在臨床上有其一定優(yōu)勢(shì),在臨床上應(yīng)用也非常廣泛,但中醫(yī)與西醫(yī)治療觀點(diǎn)的差異,以及各專業(yè)對(duì)藥物認(rèn)識(shí)的不足,導(dǎo)致治療效果不佳或加重腎病綜合征,因此臨床藥師參與腎病綜合征患者的治療工作中就顯得尤為重要。本文提出臨床藥師在參與腎病綜合征患者運(yùn)用中西藥物治療過(guò)程中,開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn),以對(duì)藥學(xué)工作有所裨益。

1 中西醫(yī)對(duì)腎病綜合征的治療

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療

慢性腎病綜合征的病理基礎(chǔ)是腎纖維化[1],腎纖維化的治療貴在早期治療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合治療主要措施是:控制高血壓至理想水平;通過(guò)脫水、維持電解質(zhì)等改善心功能;保護(hù)腎功能等,主要措施有:應(yīng)用抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)活性藥物控制高血壓及蛋白尿,抗凝及抗血小板聚集、降血脂、糾正鈣磷代謝紊亂與酸中毒及合理使用激素及免疫抑制劑,避免勞累,防止感染。

1.2 中醫(yī)藥物治療

中醫(yī)認(rèn)為腎病的病因與風(fēng)寒濕熱等因素有關(guān),腎纖維化是由正虛及邪郁兩途徑產(chǎn)生的。在治療上要注意氣、血、水三者的關(guān)系,也就是說(shuō)治水病要考慮調(diào)理氣血,水病才能更好地解決[2],因此中醫(yī)藥治療主要以益腎消瘕、結(jié)合祛風(fēng)濕、瀉濁為主要治療方案,應(yīng)用黃芪、當(dāng)歸等調(diào)整腎陰、腎陽(yáng)、腎的氣陰和氣血的藥物[3],以達(dá)到益腎消瘕之目的。針對(duì)代謝廢物排泄障礙,并由此產(chǎn)生自身中毒癥狀,中醫(yī)思路是促進(jìn)其排泄,也是當(dāng)前最常用的方法之一,常用大黃、尿毒清等,因其能清熱釋毒,行瘀通便,推陳致新,安和五臟[4]。

2 中西藥物治療過(guò)程中藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn)

2.1 掌握中西藥物的特性

對(duì)于臨床藥師來(lái)說(shuō),不但要明確西藥對(duì)腎毒性藥物,中藥對(duì)腎功能產(chǎn)生損害也不能小視,如馬兜鈴科藥,對(duì)腎功能不全患者禁用,合理用藥的關(guān)鍵是掌握藥物的特性,正確運(yùn)用藥物,中藥的使用要依據(jù)中醫(yī)理論,注意其來(lái)源、性味歸經(jīng)、毒性、用量等,在中醫(yī)達(dá)到治療目的的同時(shí),減少西藥的不良反應(yīng),中西藥物都應(yīng)根據(jù)病人的具體情況制訂合理的給藥方案。

2.2 遵守中西醫(yī)治療原則

中藥治療應(yīng)以中醫(yī)辨證論治為基礎(chǔ),以現(xiàn)代藥理研究作參考,做到病與證有機(jī)結(jié)合,不可應(yīng)用西醫(yī)理論指導(dǎo)中藥應(yīng)用,這是中西結(jié)合治療是否規(guī)范的關(guān)鍵點(diǎn)。對(duì)于慢性腎臟疾病來(lái)說(shuō),瘀血病癥出現(xiàn)早,且留而不去,貫穿始終[5],中醫(yī)可根據(jù)不同時(shí)期以祛邪為主,或以扶正為主;西醫(yī)以降血壓、降血脂、改善內(nèi)環(huán)境等為主,相互配合,以提高用藥的安全性和規(guī)范性。例如,患者,女,62歲,6年前診斷為腎病綜合征,長(zhǎng)期應(yīng)用潑尼松、環(huán)磷酰胺、纈沙坦等治療,近感乏力就醫(yī),實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐215μmol/L,尿蛋白5.8 g/24 h,收治入院,經(jīng)激素、控制血壓、降血脂等治療2周,實(shí)驗(yàn)室檢查血肌酐198μmol/L,尿蛋白4.1 g/24 h,效果不理想。臨床藥師在參與查房時(shí)建議應(yīng)用黃芪注射液靜脈滴注,大黃3 g、甘草6 g煎服,減少潑尼松用量。臨床醫(yī)師采納建議,2周后復(fù)查,血肌酐98μmol/L,尿蛋白2.4 g/24 h。出院時(shí),臨床藥師建議繼用大黃、甘草治療,2個(gè)月后門(mén)診復(fù)查,與住院時(shí)血肌酐及尿蛋白無(wú)明顯差異。

據(jù)現(xiàn)代研究,黃芪注射液可以通過(guò)恢復(fù)腎組織骨形發(fā)應(yīng)蛋白表達(dá),降低腎組織重組人結(jié)締組織生長(zhǎng)因子過(guò)度表達(dá)等機(jī)制保護(hù)糖尿病腎臟[6],同時(shí)可聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療慢性腎衰貧血,結(jié)果顯示觀察組心悸氣短、腰酸乏力等臨床癥狀改善方面優(yōu)于對(duì)照組[7]。大黃中的大黃酸能阻斷腎間質(zhì)的纖維化,發(fā)揮腎保護(hù)作用[8],改善脂質(zhì)代謝,延緩腎功能衰竭進(jìn)展,臨床須早期、長(zhǎng)期用藥;甘草具有類(lèi)激素作用,從而減少激素使用量,降低激素不良反應(yīng)。

2.3 控制中西藥物劑量及療程

不管是中藥還是西藥,或多或少都會(huì)從腎排泄,從而對(duì)腎產(chǎn)生負(fù)擔(dān),對(duì)腎功能產(chǎn)生新的損害,特別是具有腎毒性的中西藥就更應(yīng)慎重,避免久服或超常規(guī)、超劑量使用,如確需長(zhǎng)期服藥物,也要密切觀察療效及腎功能變化,一旦出現(xiàn)不適癥狀或腎功能惡化,應(yīng)及時(shí)停藥,同時(shí)也要控制劑量與療程,可采取小量或間斷使用,以減少對(duì)腎損害。例如,患者,2年前診斷為腎病綜合征,近日在門(mén)診復(fù)檢尿蛋白高,入院治療,入院后加強(qiáng)控制血壓,改善腎功能等,應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍2.4 mg/d,雷公藤多苷片60 mg/次,每天3次,治療第5天,臨床藥師參與查房時(shí),患者主訴近日少尿,一天尿量不到500 mL,臨床藥師認(rèn)為與雷公藤多苷過(guò)量有關(guān),建議停用2天后,改為30 mg/d,每天分3次服用,治療方案調(diào)整后第5天,患者癥狀改善,經(jīng)過(guò)后繼10天治療,未出現(xiàn)尿少癥狀。

雷公藤具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、涼血消腫的功效,臨床常用來(lái)治療自身免疫性疾病和腎臟疾病,但較高劑量或長(zhǎng)期服用雷公藤中毒的患者中有1/3可同時(shí)伴有腎損害,嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭,導(dǎo)致死亡。雷公藤對(duì)腎的損害可能是雷公藤亞慢性中毒者的主要死亡原因[9]。臨床表現(xiàn)為服藥后迅速出現(xiàn)或逐漸發(fā)生少尿、浮腫、血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛或伴腎區(qū)叩擊痛[10],雷公藤多苷片常規(guī)用量60 mg/d,以30 mg/d為佳,最大量120 mg/d、分2次用藥,可避免雷公藤蓄積性中毒[11]。

2.4 中西藥物聯(lián)用減少藥物間的不良反應(yīng)

根據(jù)腎病綜合征不同發(fā)展時(shí)期,結(jié)合中西藥物在治療上優(yōu)勢(shì),聯(lián)合用藥,減少藥物不良反應(yīng),如在用激素或免疫抑制劑時(shí)配合中藥的辨證治療,以扶正方式,提高機(jī)體防御能力,減少因免疫力下降而導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)人體的侵害,既提高中藥和西藥聯(lián)合應(yīng)用的療效,又可降低西藥的不良反應(yīng)。如雷公藤自1977年開(kāi)始被用以治療各型腎小球腎炎,單用劑量大,不良反應(yīng)也大,所以中西藥結(jié)合治療慢性腎小球腎炎尿蛋白,兩者相輔相成,可以達(dá)到較好的效果[12]。在中西醫(yī)綜合治療方案中,把兩種具有不同作用機(jī)理的藥物有機(jī)地結(jié)合在一起,發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)的同時(shí)又具有互補(bǔ)作用,從而提高療效,減少?gòu)?fù)發(fā),更能減輕激素或免疫抑制劑等不良作用,為疾病的治療提供了一條有效的途徑[13]。如上述病例中應(yīng)用甘草的類(lèi)激素樣作用特點(diǎn),可減少激素使用量,從而降低激素引起的不良反應(yīng)。

2.5 加強(qiáng)藥物療效觀察及腎功能監(jiān)測(cè)

部分中藥和西藥具有腎毒性是不爭(zhēng)的臨床事實(shí),只要能合理應(yīng)用,制定好治療方案就可較好地發(fā)揮其治療作用,避免或降低其腎毒性反應(yīng)。在使用具有腎毒性的中藥和西藥時(shí)應(yīng)密切觀察患者的排尿情況,定期監(jiān)測(cè)其血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等,一旦發(fā)現(xiàn)病情變化,應(yīng)首先評(píng)估是否為藥物性腎損害,如是藥物引起的損害,應(yīng)立即停藥并盡早治療,病情即可逆轉(zhuǎn)?？筛鶕?jù)腎功能結(jié)果給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑,或加用中藥清熱解毒、益氣補(bǔ)腎、活血等,嚴(yán)重者行血液透析治療,避免病情惡化。

3 討論

傳統(tǒng)中藥與現(xiàn)代西藥是治療疾病的兩個(gè)不同體系,中醫(yī)在治療腎病綜合征方面歷來(lái)都是重實(shí)踐的,但中醫(yī)又在腎病綜合征認(rèn)識(shí)上存在一定局限,它需要緊密地與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)相結(jié)合,各取所長(zhǎng),綜合治療,提高腎病綜合征的治療效果,達(dá)到控制疾病發(fā)展的目的。然而臨床藥師作為臨床治療參與者,運(yùn)用其豐富藥學(xué)知識(shí),全面考慮藥物與藥物、藥物與患者、藥物與疾病及疾病與患者之間的關(guān)系,提出合理的治療方案,同時(shí)通過(guò)對(duì)腎病綜合征患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù),在臨床實(shí)際工作中關(guān)注藥物治療效果、劑量、療程及不良反應(yīng)等藥學(xué)監(jiān)護(hù)切入點(diǎn),有利于及早發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題,使腎功能惡化患者得到及早治療和轉(zhuǎn)歸。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)一員,應(yīng)更加注重藥物對(duì)疾病的影響,從而提高患者的用藥安全性和有效性,減少不良反應(yīng)。

[1] 鄧小華,謝建波.慢性腎臟病合并急性腎病綜合征相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(14):56-57.

[2] 諶貽璞.應(yīng)重視及加強(qiáng)對(duì)代謝綜合征腎損害的研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2005,6(6):683-684.

[3] 楊永海.中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2008,21(8):1425-1426.

[4] 揭東英,葉紅,陳榮花.蛋白消合劑聯(lián)合強(qiáng)的松治療小兒原發(fā)性腎病綜合征效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2011,3 (14):20-21.

[5] 譚睿璟,葉學(xué)鋒,賀小雪.中西醫(yī)結(jié)合治療延緩慢性腎功能不全療效Meta分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012,5(1):8-11.

[6] 王收寶,田林紅,孫潔,等.黃芪注射液對(duì)糖尿病大鼠腎臟BMP-7和CTGF表達(dá)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011, 20(4):411-414.

[7] 張美蓉,李軍,徐宏海.黃芪注射液聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療慢性腎衰合并貧血[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2012,20(3):53-54.

[8] 黃娟,陳文莉,朱虹.大黃酸對(duì)輸尿管梗阻大鼠腎組織纖維化的保護(hù)機(jī)制[J].中國(guó)藥師,2009,12(11):1529-1531.

[9] 陸雯,路娜.雷公藤臨床應(yīng)用策略[J].山東中醫(yī)雜志,2001, 29(10):728-729.

[10] 李文英.雷公藤及其制劑的不良反應(yīng)與防治措施[J].首都醫(yī)藥,2012,(16):47-49.

[11] 陳利欣,李晶.雷公藤的腎毒性作用及其防治[J].山東醫(yī)藥, 2009,49(37):113-114.

[12] 上海醫(yī)科大學(xué)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》編輯委員會(huì).實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:22.

[13] 閔存云.中西結(jié)合治療兒童常復(fù)發(fā)腎病綜合征療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,19(7):1122-1123.

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.10.031

2014-09-14)

(本文編輯:董歷華)

226010 南京,江蘇南通瑞慈醫(yī)院

江培霞(1976-),女,本科,主管藥師。研究方向:臨床藥學(xué)研究。E-mail:7864521412@qq.com