劉紅權(quán) 王玉

失眠是臨床常見的睡眠障礙。其基本特征是難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后感覺不適、疲乏或白天困倦，并伴有一系列的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀如緊張及運(yùn)動(dòng)性不安、心慌等。臨床上對失眠的治療主要依賴于苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物，療效不佳且易產(chǎn)生依賴及藥物后遺效應(yīng)。失眠病因病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠屬于“不寐”范疇。陽盛陰衰、陽不入陰、心腎不交是其主要的核心病機(jī)，病性上有虛、實(shí)之分。虛證多責(zé)之于陰血不足，而實(shí)證之失眠，依筆者多年臨床來看多見氣機(jī)郁滯、氣郁化火之證;表現(xiàn)為善思多慮、失眠、多夢、心悸等癥。甚至病久出現(xiàn)氣郁化火的病理轉(zhuǎn)歸，表現(xiàn)為性躁、易怒、心悸明顯等癥狀。五對調(diào)神顆粒是筆者臨證多年總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方，由五個(gè)經(jīng)典對藥組成，臨床應(yīng)用方便有效。茲將2014年1月至2014年12月期間運(yùn)用五對調(diào)神顆粒治療失眠(氣郁化火)40例的經(jīng)驗(yàn)、療效總結(jié)如下，以饗讀者。

1 對象與方法

1．1 對象

80例中醫(yī)辨證為氣郁化火證的失眠患者均來自江蘇省中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科門診及住院病例，隨機(jī)分為治療組以及觀察組各40例;治療組男性19例，女性21例，平均年齡(48．54±6．56)歲;觀察組男性20 例，女性 20 例，平均年齡(51．23±7．34)歲;兩組患者在年齡、性別上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法

觀察組采用艾司唑侖1 mg口服，每晚1次;治療組采用口服五對調(diào)神顆粒進(jìn)行治療，每天1劑，分早晚2次沖服。五對調(diào)神顆?；痉浇M成:酸棗仁12 g、首烏藤15 g、枳殼6 g、白芍 10 g、半夏6 g、夏枯草15 g、黃連3 g、肉桂3 g、龍骨30 g、牡蠣30 g。兩組均已治療28天為1療程，同時(shí)兩組在服藥期間均輔以心理疏導(dǎo)基礎(chǔ)治療。

1．3 療效指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

觀察匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評分［3］、生活質(zhì)量測定評分［4］、中醫(yī)證候量表及療效評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以PSQI評分總分的減分率作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。采用尼莫地平法計(jì)算減分率:減分率(%)=(治療前總分－治療后總分)/治療前總分×100%。治愈:失眠消失，減分率≥80%;顯效:失眠幾乎完全消失，減分率≥50%;好轉(zhuǎn):失眠明顯減輕，減分率≥30%;無效:治療后失眠無改善，減分率不足30%。

中醫(yī)證候療效:治療前后積分減分率=(治療前－治療后)/治療前×100%。臨床痊愈:臨床主要癥狀體征消失，治療前后積分減分率≥95%;顯效:臨床主要癥狀體征消失，治療前后積分減分率＜95%且≥70%;有效:臨床主要癥狀體征有改善，治療前后積分減分率＜70%且≥30%;無效:臨床主要癥狀體征無改善或加重，治療前后積分減分率＜30%。

生活質(zhì)量測定評分包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域及總的生活質(zhì)量和總的健康狀況2個(gè)獨(dú)立分析條目。領(lǐng)域得分通過計(jì)算其所屬條目的平均分再乘以4得到，領(lǐng)域得分按正向記，即得分越高生活質(zhì)量越好。

1．4 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床符合中西醫(yī)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］;(2)年齡在18～80歲，男女不限;(3)中醫(yī)辨證符合氣郁化火證。

1．5 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)具有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)者;(2)漢密爾頓抑郁量表第17項(xiàng)［3］得分≥18分或自殺(第3項(xiàng))得分≥2分;(3)孕期及哺乳期的婦女;(4)伴有焦慮障礙的其他精神障礙如恐怖性焦慮障礙、驚恐障礙、精神分裂癥等。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。表示療效程度的計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);表示各量表積分的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 PSQI療效評分比較

兩組比較治愈、顯效、好轉(zhuǎn)及無效率分別為治療組:40%(16/40)、42．5%(17/40)、15%(6/40)及2．5%(1/40)，總有效率為 9 7．5%;對照組:35%(14/40)、37．5%(15/40)、22.5%(9/40)及5%(2/40)，總有效率為95%。兩組間療效(%)比較，經(jīng) χ2檢驗(yàn)，P=0．16 ＞ 0 ．05，兩組 P SQI療效評分無顯著差異，見表1。

表1 PSQI療效比較［例(%)］

2．2 PSQI總評分及不同因子評分比較

與治療前比較，兩組失眠患者分別在入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、日間功能方面及PSQI總評分方面均有明顯差異，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

2．3 中醫(yī)證候療效評分比較

兩組比較臨床痊愈、顯效、有效及無效率分別為 治療組:52．5%(21/40)、27．5%(11/40)、15%(6/40)及 5%(2/40)，總有效率為 95%;對照組:17．5%(7/40)、25%(10/40)、10%(4/40)及 47．5%(19/40)，總有效率為52.5%。兩組間療效(%)比較，經(jīng) χ2檢驗(yàn)，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組中醫(yī)證候療效評分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著差異，說明五對調(diào)神顆粒能夠改善失眠患者的中醫(yī)證候，見表3。

2．4 中醫(yī)證候主癥積分比較

經(jīng)t檢驗(yàn)，與治療前比較，治療組較對照組在改善性躁易怒、失眠心悸主癥積分方面優(yōu)于對照組。P＜0．01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。說明五對調(diào)神顆粒較艾司唑侖能夠顯著改善因失眠導(dǎo)致的情緒問題，見表4。

表3 失眠患者中醫(yī)證候療效比較

表4 失眠患者中醫(yī)證候主癥積分比較(±s)

表4 失眠患者中醫(yī)證候主癥積分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組性躁易怒40 2．745 ±0．152 1．136 ±0．314失眠心悸 40 2．654 ±0．129 1．780 ±0．356對照組失眠心悸 40 2．680 ±0．171 1．146 ±0．314性躁易怒40 2．766 ±0．173 1．964 ±0．347

2．5 生活質(zhì)量測定評分比較

生活質(zhì)量測定評分包括健康狀況、生存治療、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域六大方面。治療組在健康狀況、生存質(zhì)量、生理領(lǐng)域及社會(huì)領(lǐng)域方面，對照組在健康狀況、生存治療及生理領(lǐng)域方面與治療前相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn);從治療后生活質(zhì)量測定評分各個(gè)方面積分來看，治療組與對照組比較，治療組在健康狀況、生存質(zhì)量、生理領(lǐng)域及社會(huì)領(lǐng)域方面的療效優(yōu)于對照組，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)，見表5。

表5 WHOQOL-BREF積分比較±s)

表5 WHOQOL-BREF積分比較±s)

治療組 對照組成健康狀況3．57 ±0．78 4．18 ±0．58 3．62 ±0．54 3．78 ±0．15生存質(zhì)量 3．24 ±0．64 3．87 ±0．78 3．32 ±0．52 3．41 ±0．63生理領(lǐng)域 13．29 ±2．24 16．37 ±2．32 13．17 ±2．27 14．35 ±2．12心理領(lǐng)域 14．57 ±1．15 14．77 ±1．16 14．34 ±1．19 14．26 ±1．24社會(huì)領(lǐng)域 14．26 ±2．23 15．98 ±2．34 14．15 ±2．32 14．54 ±2．15環(huán)境領(lǐng)域 14．47 ±2．15 14．87 ±2．46 14．17 ±2．14 14．26 ±1．32

2．6 隨訪

兩組臨床治療4周后復(fù)查隨訪，均未發(fā)現(xiàn)明顯副作用及異常情況。

表2 PSQI總評分及不同因子評分比較±s)

表2 PSQI總評分及不同因子評分比較±s)

40治療前 14．41 ±2．15 2．41 ±0．58 2．43 ±0．36 2．53 ±0．37 2．63 ±0．17治療后 7．45 ±1．54 1．31 ±0．62 1．66 ±0．42 1．43 ±0．31 1．14 ±0．34對照組 40治療前 14．28 ±3．21 2．55 ±0．34 2．48 ±0．45 2．63 ±0．28 2．77 ±0．43治療后 8．16 ±1．59 1．48 ±0．48 1．71 ±0．15 1．46 ±0．27 1．5組別 例數(shù) 總評分 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 睡眠質(zhì)量 日間功能治療組2 ±0．38

3 討論

失眠癥病因病機(jī)復(fù)雜，就臨床而言，情志、精神因素仍是失眠癥的主要病因，肝郁化火是常見證型。《景岳全書》論述為:“心為事擾神動(dòng)則不寐也?！备斡艋鹱C之失眠，以氣郁為先，氣郁日久化火，肝火上炎，煩擾心神則生不寐。病機(jī)以氣郁為本，肝火為標(biāo)。主要病變臟器在于心、肝、脾;病機(jī)主要由于氣郁不暢、肝氣郁結(jié)。如有學(xué)者［5］提出失眠的發(fā)生或肝郁化火，上擾心神，或痰火內(nèi)擾，心神失寧，或心腎不交，腎火上炎，或五臟陰虧，神明失養(yǎng)，多屬火熱為患。蔡向紅等［6］認(rèn)為不寐病因雖多，其位均在于心，其責(zé)均在火，因此在辨證及治療上，無論虛實(shí)或虛實(shí)挾雜，均應(yīng)從火論治，或清心瀉火以安神或溫陽培火益氣而定態(tài)，均可奏效。

余恒旺等［7］用神安寧片(苦參、郁金、白芍、五味子、酸棗仁、夜交藤等)治療神經(jīng)衰弱和焦慮證，屬于肝郁化火，愈顯率82．64%，總有效率96．28%，明顯優(yōu)于舒樂安定對照組。邢佳等［8］運(yùn)用疏肝瀉火養(yǎng)血安神法干預(yù)失眠癥的臨床研究發(fā)現(xiàn)，疏肝瀉火養(yǎng)血安神法治療肝郁化火型失眠癥有效;該法對睡眠質(zhì)量、情緒狀況和中醫(yī)肝郁化火主要癥狀改善明顯;楊燕芳等［9］應(yīng)用清心平肝湯(黃連、甘草6 g、肉桂3 g、郁金、柴胡、焦山梔10 g、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、白芍、丹參、知母、石菖蒲15 g、龍骨、牡蠣、生地30 g)加減治療肝郁化火型失眠，總有效率86．67%，明顯優(yōu)于地西泮對照組。劉磊等［10］運(yùn)用小柴胡湯加減治療肝郁化火型失眠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率(94．0%)顯著高于對照組(72．0%)。觀察組患者睡眠障礙量表評分，匹茲堡睡眠指數(shù)評分，不良反應(yīng)評分均顯著低于對照組。小柴胡湯加減臨床治療效果顯著，不僅能有效提高患者睡眠治療，提高治療有效率，且臨床床不良反應(yīng)較少。

藥對是臨證配伍中的一種特殊組合，或相反相成，或相輔相成，若運(yùn)用得當(dāng)，?？墒帐掳牍Ρ兜男б妗ＶT多中醫(yī)名家均以擅長運(yùn)用對藥而為人稱道，如施今墨、朱良春、王綿之等均善于運(yùn)用對藥，避繁就簡，屢起沉疴。五對調(diào)神顆粒由5個(gè)經(jīng)典藥對組合而成，此方調(diào)氣、行氣、清肝、寧心而達(dá)到心肝兩調(diào)的功效。其中，酸棗仁配伍首烏藤:酸棗仁甘平，補(bǔ)肝寧心，鎮(zhèn)靜催眠，斂汗生津;夜交藤甘平，養(yǎng)心安神，引陽入陰，通絡(luò)止痛;二藥配伍，補(bǔ)肝寧心，養(yǎng)心安神。枳殼配伍白芍:枳殼行氣消脹，寬胸開膈，行與氣分;白芍入肝經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，補(bǔ)而不瀉;兩藥相伍，一氣一血，行氣養(yǎng)血而又?jǐn)筷?。半夏配伍夏枯?半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié);夏枯草清肝火，散瘀結(jié);半夏得至陰之氣而生，夏枯草得至陽之氣而長。二藥相伍，和調(diào)肝膽，平衡陰陽，交通季節(jié)，順應(yīng)陰陽，引陽入陰而治失眠。二藥分別于至陰及至陽之氣而生，具有交通陰陽之功效。黃連與肉桂組合為經(jīng)典的交泰丸，正如李時(shí)珍說:“一冷一熱，一陰一陽，陰陽相濟(jì)，最得制方之妙。”龍骨與牡蠣相伍，出自《傷寒論》桂枝甘草龍骨牡蠣湯，正如張錫純所言“龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄，魂魄安強(qiáng)，精神自足，虛弱自愈也”。二藥伍用，相互促進(jìn)，益陰潛陽，鎮(zhèn)靜安神、軟堅(jiān)散結(jié)、澀精、止血之力增強(qiáng)。蓋龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽，故張仲景常取二藥配伍應(yīng)用。五對對藥均為臨床常用中藥，亦為京城四大名醫(yī)施今墨先生的常用藥對，且為寧心安神治療失眠的主要藥物［11］。此方十味藥，共奏交通陰陽、清肝養(yǎng)心之功。

本研究以對藥為組方特色，通過對氣郁化火型失眠的臨床觀察，詳細(xì)比較了五對調(diào)神顆粒與艾司唑侖片對于改善匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分、生活質(zhì)量測定評分、中醫(yī)證候量表及療效評分的療效，一方面證實(shí)了五對調(diào)神顆粒不僅能夠改善失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量、日間功能等方面較艾司唑侖片有更明顯的療效;同時(shí)對于改善生活質(zhì)量測定評分中的社會(huì)功能方面的療效明顯優(yōu)于西醫(yī)治療，很大程度上提高了患者的生活質(zhì)量;另一方面也反映了辨證論治是五對調(diào)神顆粒療效的基礎(chǔ)，因?yàn)樵诒狙芯恐校c治療組相比，艾司唑侖治療組在中醫(yī)癥狀積分方面的療效較差，且未能有效改善性躁易怒、失眠心悸的主癥，未能解決失眠者的主訴病苦。因此，本研究運(yùn)用睡眠相關(guān)量表及中醫(yī)證候評分量表結(jié)合，不僅證實(shí)了五對調(diào)神顆粒改善睡眠的療效，而且有改善肝郁化火型失眠癥的特色優(yōu)勢。本方以對藥組成，充分發(fā)揮每位中藥的藥性特色，簡潔實(shí)用，便于臨床推廣運(yùn)用。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)．中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］．3 版．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:106-107．

［2］ 沈漁邨．精神病學(xué)［M］．5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:930-938．

［3］ 失眠定義、診斷及藥物治療共識(shí)專家組．中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)(草案)［J］．中華神經(jīng)科雜志，2006，39(2):141．

［4］ 郝元濤，方積乾．世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表中文版介紹及其使用說明［J］．現(xiàn)代康復(fù)，2000，4(8):1127-1145．

［5］ 武海燕，呂春艷．失眠從熱論治［J］．山東中醫(yī)雜志，1999;18(10):327-438．

［6］ 蔡向紅，陳利國．不寐從火論治的機(jī)理［J］．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1997，3(4):15-17．

［7］ 余恒旺，仲志倫，朱克武．神安寧片治療神經(jīng)衰弱和焦慮癥242 例療效觀察［J］．新中醫(yī)，2001，33(8):16-17．

［8］ 邢佳，郭蓉娟，王椿野，等．疏肝瀉火養(yǎng)血安神法干預(yù)失眠癥的臨床研究［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(7):500-504．

［9］ 楊燕芳，潘紅斌．清心平肝湯治療肝郁化火型失眠癥45例［J］．浙江中醫(yī)雜志，2013，12(12):888．

［10］ 劉磊，高靜．小柴胡湯加減用于肝郁化火型失眠治療的臨床研究［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11(36):195-196．

［11］ 呂景山．施今墨對藥—寧心安神療失眠類［J］．中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2010，17(6):9-11．