于川 申斌 許世聞 王迎偉

·臨床報(bào)道·

不同留針時(shí)間對(duì)針刺治療中風(fēng)后痙攣癱瘓的療效觀察

于川 申斌 許世聞 王迎偉

目的 觀察不同留針時(shí)間對(duì)針刺治療中風(fēng)后痙攣癱瘓的療效影響。方法 將150例患者隨機(jī)分配至留針0分鐘組、留針30分鐘組和留針60分鐘組,每組各50例。三組針刺方案均選用金針王樂(lè)亭“中風(fēng)十三治”之“手足十二針?lè)ā?每天針刺1次,每周治療五次,共治療20次。并分別于治療前、治療4周后,采用改良Ashworth痙攣量表(modified ashworth scale,MAS)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(fugl-meyer assessment scale,FAS)、腦卒中專(zhuān)門(mén)化生活質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life,SS-QOL)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 治療后三組FAS、SS-QOL評(píng)分較治療前均有所改善(P＜0.05),三組MAS、FAS組間均有差異(P＜0.05),SS-QOL組間均無(wú)差異(P＞0.05),留針0分鐘組MAS評(píng)分優(yōu)于留針30分鐘、60分鐘,留針0分鐘組與留針30分鐘組FAS評(píng)分優(yōu)于留針60分鐘組。結(jié)論 留針0分鐘及30分鐘對(duì)中風(fēng)后肌張力及運(yùn)動(dòng)功能改善程度較留針60分鐘佳,可以為臨床治療提供參考。

留針時(shí)間; 針刺; 中風(fēng); 痙攣癱瘓

隨著醫(yī)療水平的提高,中風(fēng)病患者的生存率明顯提高,但中風(fēng)病的高致殘率,特別是肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙給患者的生存能力和生活質(zhì)量造成的不利影響日益突出。據(jù)Brunstrom偏癱六階段理論,中風(fēng)病患者在聯(lián)合反應(yīng)階段(Ⅱ期)開(kāi)始出現(xiàn)肌張力增高,Ⅲ期后肌痙攣逐漸加重[1],進(jìn)入Ⅳ期痙攣減弱,可出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng),故在Ⅱ～Ⅲ期的治療應(yīng)以緩解痙攣、協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動(dòng),促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)及正常運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)為目的[2]。筆者觀察不同留針時(shí)間對(duì)中風(fēng)后痙攣癱瘓初期的療效影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

所有病例均為2013年3月至2015年3月在北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科治療的中風(fēng)病患者,遵循北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)的規(guī)定,對(duì)患者的治療及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行如實(shí)告知患者及家屬,所有納入患者均簽署知情同意書(shū),倫理審批表編號(hào):20131224-1。按照隨機(jī)化臨床試驗(yàn)原則分組。把150例樣本含量輸入SAS統(tǒng)計(jì)軟件得出順序號(hào),按1∶1∶1的比例隨機(jī)分為3組,即留針0分鐘組、留針30分鐘組、留針60分鐘組,每組各50例,制作隨機(jī)卡片,放入信封密封進(jìn)行隨機(jī)方案隱藏。進(jìn)入試驗(yàn)的合格病例,由專(zhuān)人負(fù)責(zé),依據(jù)先后次序,按信封上的序號(hào)拆開(kāi)信封,依照隨機(jī)卡片上的提示進(jìn)行分組。

脫落病例:留針60分鐘組2例、留針30分鐘組1例,1例由于時(shí)間不允許,2例因距離太遠(yuǎn)放棄治療,3例均無(wú)病情加重及不良反應(yīng)發(fā)生。列入統(tǒng)計(jì)147例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,三組患者一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組編寫(xiě)的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》制定的標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血患者。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)年齡30～80歲者;(3)病程2周至6個(gè)月者;(4)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為首次出現(xiàn);(5)生命體征穩(wěn)定,神志清楚,可配合查體及治療者;(6)用改良的 Ashworth量表(modified ashworch scale, MAS)[4]評(píng)定,癱瘓肢體肌張力≥Ⅰ級(jí);(7)Brunstrom分期Ⅱ～Ⅲ期;(8)簽署知情同意書(shū)者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡在30歲以下,80歲以上者;(2)多次患腦卒中(＞1次),遺留有肢體功能障礙及肌張力異常;(3)因失語(yǔ)、癡呆、聽(tīng)理解障礙,導(dǎo)致溝通障礙者;(4)其他原因引起的肌張力障礙者;(5)已接受其他相關(guān)治療,可能影響本次研究療效觀察者。

1.3.3 中止剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)未按規(guī)定治療,依從性差者; (2)治療過(guò)程中發(fā)生意外事件而提前終止治療者;(3)因其他原因自行退出者。

1.4 治療方法

針刺取穴方案:參照北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目—首都十大危險(xiǎn)疾病科技成果推廣項(xiàng)目——腦血管病恢復(fù)期針灸治療規(guī)范與路徑的推廣應(yīng)用中的治療方案執(zhí)行,選用金針王樂(lè)亭“中風(fēng)十三治”之“手足十二針?lè)ā?。取?曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交。操作方法:患者仰臥位,穴位皮膚常規(guī)消毒后,采用中研太和牌規(guī)格為0.30 mm×50 mm的一次性針灸針(針具:中研太和牌0.30×(25～50)mm不銹鋼毫針,北京中研太和醫(yī)療器械有限公司,生產(chǎn)批號(hào):241326),均采用直刺,每穴均行平補(bǔ)平瀉的提插捻轉(zhuǎn)手法,以得氣為度。每日針刺一次,每周治療五次,四周為一療程。

表1 一般資料比較

留針30分鐘組,針刺得氣后,留針30分鐘;留針0分鐘組,針刺得氣后,不留針即刻起針;留針60分鐘組,針刺得氣后,留針60分鐘。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 采用MAS評(píng)價(jià)肢體痙攣程度[4](1)0級(jí):肌張力無(wú)增加;(2)1級(jí):肌張力輕度增加,受累部分被動(dòng)屈伸時(shí),關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(range ofmotion,ROM)之末時(shí)呈現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的卡住和放松;(3)1+級(jí):肌張力輕度增加,在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住,然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)最小阻力;(4)2級(jí):肌張力較明顯增加,通過(guò)ROM的大部分時(shí),肌張力均明顯增加,但受累部分能容易的移動(dòng);(5)3級(jí):肌張力嚴(yán)重增高,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難;(6)4級(jí):強(qiáng)直,受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈強(qiáng)直狀態(tài)而不能動(dòng)。

1.5.2 采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表[5]評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能 分別從腱反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、腕穩(wěn)定性和手指運(yùn)動(dòng)等10個(gè)方面能進(jìn)行評(píng)估,最高分100分,最低分0分,分?jǐn)?shù)越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5.3 采用腦卒中專(zhuān)門(mén)化生活質(zhì)量量表[6]評(píng)價(jià)患者日常生活質(zhì)量。

1.5.4 采用Burnstorm偏癱六階段分期表[7]評(píng)價(jià)Brunstrom分期 1期遲緩性癱瘓,無(wú)肌肉活動(dòng);2期出現(xiàn)輕微隨意運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)和協(xié)同運(yùn)動(dòng);3期痙攣達(dá)頂峰,可隨意地發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng);4期開(kāi)始脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式,出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng);5期分離運(yùn)動(dòng)基本正常;6期協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)更加充分。

1.5.5 觀察時(shí)點(diǎn) 兩組患者均于治療前、治療后4周進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,三組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示,采用多個(gè)獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同留針時(shí)間治療前后MAS評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示,治療前三組MAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性;治療后留針0分鐘組MAS評(píng)分與治療前相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),留針30分鐘、60分鐘組MAS評(píng)分與治療前相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),三組組間均值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 01),即不同留針時(shí)間對(duì)MAS評(píng)分有影響,由SNK檢驗(yàn)可知,留針30分鐘組與留針60分鐘組無(wú)明顯差異(P＞0.05),與留針0分鐘組有顯著差異。見(jiàn)表2。

表2 不同留針時(shí)間組治療前后改良Ashworth評(píng)分比較(±s,分)

表2 不同留針時(shí)間組治療前后改良Ashworth評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前相比,aP＜0.05;治療后與留針0分鐘組比較,bP＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后留針0分鐘組 50 1.7±0.5 1.3±0.4a留針30分鐘組 49 1.6±0.7 1.5±0.5b留針60分鐘組 48 1.7±0.9 1.6±0.7b

2.2 不同留針時(shí)間治療前后FAS評(píng)分比較

表3結(jié)果顯示,治療前三組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer assessment scale,FAS)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性;治療后三組評(píng)分與各自治療前相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),三組組間均值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),即不同留針時(shí)間對(duì)FAS評(píng)分有影響,由SNK檢驗(yàn)可知,留針0分鐘組與留針30分鐘組無(wú)明顯差異(P＞0.05),與留針60分鐘組有顯著差異。見(jiàn)表3。

表3 不同留針時(shí)間組患者FAS評(píng)分比較(±s,分)

表3 不同留針時(shí)間組患者FAS評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前相比,aP＜0.05;治療后與留針60分鐘組比較,bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后留針0分鐘組 30 46.5±14.7 58.3±14.9ab留針30分鐘組 30 44.2±13.7 58.5±15.1ab留針60分鐘組 29 44.6±17.6 50.4±14.2a

2.3 不同留針時(shí)間治療患者前后SS-QOL評(píng)分比較

表4結(jié)果顯示,治療前三組腦卒中專(zhuān)門(mén)化生活質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life,SS-QOL)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性;治療后三組評(píng)分與各自治療前相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),三組組間均值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),即不同留針時(shí)間對(duì)SS-QOL評(píng)分無(wú)影響。見(jiàn)表4。

表4 不同留針時(shí)間組患者SS-QOL評(píng)分比較(±s,分)

表4 不同留針時(shí)間組患者SS-QOL評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前相比,aP＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后留針0分鐘組 50 146.4±26.7 163.9±24.1a留針30分鐘組 49 145.9±30.2 168.2±29.7a留針60分鐘組 48 141.3±32.9 156.8±34.9a

2.4 安全性評(píng)價(jià)

在治療過(guò)程中,三組均無(wú)暈針、穴位局部感染、皮下血腫等不良事件發(fā)生。

3 討論

針刺療效與留針時(shí)間密切相關(guān),留針時(shí)間是針刺刺激量的重要參數(shù),也是針刺治療的重要環(huán)節(jié)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)《靈樞》中有關(guān)于留針的記載有30余處[8],其特點(diǎn)為:(1)留針時(shí)間一般較短,氣至之后應(yīng)即刻出針,如《靈樞·九針十二原》:“刺之而氣不至,無(wú)問(wèn)其數(shù);刺之而氣至,乃去之,勿復(fù)針?！?2)留針時(shí)間多以呼吸為標(biāo)準(zhǔn),如《靈樞·經(jīng)水》:“足陽(yáng)明,深刺六分,留十呼。足太陽(yáng),深五分,留七呼。手之陰陽(yáng),其受氣之道近,其氣之來(lái)疾,其刺深者皆無(wú)過(guò)二分,其留皆無(wú)過(guò)一呼。”按常人每分鐘呼吸16～20次,每呼吸1次約3～4秒,1呼約1～2秒左右。

現(xiàn)代留針時(shí)間長(zhǎng)短不一,針灸名家承淡安在使針刺起興奮作用時(shí)刺激量輕,且不留針;在使針刺起抑制和誘導(dǎo)作用時(shí)刺激量大且留針[9]。全國(guó)規(guī)化教材《刺法灸法學(xué)》[10]:“針刺得氣后留針與否以及留針時(shí)間久暫,應(yīng)視患者體質(zhì)、病情、腧穴位置等而定。如一般病癥只要針下得氣并施以適當(dāng)補(bǔ)瀉手法后,即可出針,或留置10～20分鐘。但對(duì)一些特殊病癥,如慢性、頑固性、痙攣性疾病,可適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間?！标P(guān)于留針與否,留針時(shí)間的長(zhǎng)短問(wèn)題,教科書(shū)中也沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn),因此深入研究針刺的時(shí)效關(guān)系,尋找最佳留針時(shí)間,以提高療效,具有極其重要的意義。

本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為留針時(shí)間受到疾病的種類(lèi)、病情輕重急緩、病程長(zhǎng)短、患者體質(zhì)強(qiáng)弱、針刺部位以及所采用的針刺方法等因素影響。臨床應(yīng)以得氣為準(zhǔn),留針與否應(yīng)有其依據(jù)和目的,若不應(yīng)留針而留針或留針宜短卻久留針,不僅無(wú)益反有害,如《靈樞·九針十二原》:“刺之害中而不去,則精泄,害中而去,則致氣?！?/p>

有學(xué)者認(rèn)為中風(fēng)病早期快速針刺不留針,能明顯減輕癱瘓肢體和語(yǔ)言不清[11],當(dāng)代針灸學(xué)者石學(xué)敏在使用醒腦開(kāi)竅針刺法治療中風(fēng)時(shí),使用快針術(shù)(快速針刺不留針)亦獲得顯著療效。孫國(guó)杰[12]提出對(duì)慢性、頑固性疾病,可適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間。何揚(yáng)子等[13]查閱針刺治療中風(fēng)的文獻(xiàn)共40篇,經(jīng)統(tǒng)計(jì):針刺時(shí)間≤20分鐘16篇,21～30分鐘16篇, 31～60分鐘4篇,＞60分鐘5篇(均為頭針)?？梢?jiàn)體針留針時(shí)間在0～60分鐘范圍內(nèi)。故本研究選用的留針時(shí)間為與文獻(xiàn)報(bào)道的體針最短留針時(shí)間0分鐘,最長(zhǎng)留針時(shí)間60分鐘以及臨床最長(zhǎng)使用的30分鐘組進(jìn)行對(duì)照觀察。

本研究所得結(jié)果顯示:在中風(fēng)病BrunstromⅡ～Ⅲ期,經(jīng)四周針刺治療后,留針0分鐘組與留針30分鐘組、留針60分鐘組三組FAS、SS-QOL評(píng)分與治療前相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,組間比較留針0分鐘組MAS評(píng)分改善程度優(yōu)于留針30分鐘、60分鐘,留針0分鐘組與留針30分鐘組FAS評(píng)分改善程度優(yōu)于留針60分鐘組。為針刺治療失眠的留針時(shí)間提供了參考依據(jù),但本研究?jī)H分組留針0分鐘、30分鐘、60分鐘,將來(lái)可以擴(kuò)大留針時(shí)間的分組范圍,對(duì)針刺治療量效關(guān)系、時(shí)效關(guān)系進(jìn)一步研究,以進(jìn)一步確切地指導(dǎo)臨床。

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R541.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2015.10.034

2015-06-21)

(本文編輯:蒲曉田)

2013北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目青年項(xiàng)目(QN2013-24)

101200 北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科

于川(1982-),女,碩士,主治醫(yī)師。研究方向:針灸學(xué)。E-mail:yuchuan106@126.com