張弘興 曹旺波 董國菊 王培利

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryartery heart disease，CHD)是中國最常見的心血管疾病，其發(fā)病率、病死率逐年升高。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(coronary stent implantation，CSI)是目前治療CHD的有效方法之一。隨著技術(shù)水平的不斷提高，越來越多的CHD患者接受CSI治療。研究表明，冠心病患者廣泛存在焦慮、抑郁狀態(tài)，而接受CSI治療的患者又有70%以上出現(xiàn)了焦慮、緊張、情緒低沉、懷疑甚至出現(xiàn)幻覺等抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后［1］。因此，對(duì)CSI治療后并發(fā)抑郁癥的患者進(jìn)行抗抑郁治療，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量，提高臨床療效具有重要意義。治療抑郁癥藥物黛力新(氟哌噻噸美利曲辛片)、多塞平等對(duì)CSI患者有一定臨床療效，但不良反應(yīng)較多，不宜應(yīng)用于心肌梗死的恢復(fù)早期、束支傳導(dǎo)阻滯病人，且存在停藥后易反復(fù)等缺點(diǎn)。理氣活血中藥通過調(diào)和氣血、舒肝理氣，廣泛應(yīng)用于焦慮、抑郁等精神障礙疾病。本研究團(tuán)隊(duì)自2011年11月至2012年11月應(yīng)用丹蔞片治療CSI術(shù)后抑郁狀態(tài)，旨在觀察丹蔞片治療CSI后抑郁患者的療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

共入選60例接受冠脈支架植入術(shù)的冠心病患者，均為山東省德州市中醫(yī)院住院病人，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男13例，女17例;年齡43～68歲，平均(60.3±6.7)歲;冠脈病變情況:單支病變7例，雙支病變10例，多支病變13例;植入支架數(shù)量:1枚支架10例，2枚支架15例，3枚及以上支架5例;合并高血壓病13例，糖尿病10例，高脂血癥18例。對(duì)照組30例，男12例，女18例;年齡44～69歲，平均(61.2±6.2)歲;冠脈病變情況:單支病變6例，雙支病變11例，多支病變13例;植入支架數(shù)量:1枚支架9例，2枚支架17例，3枚及以上支架4例;合并高血壓病15例，糖尿病9例，高脂血癥20例。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)不符合下述排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)冠脈造影術(shù)確診為冠心病者，美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(new york heart association，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);(2)均成功接受冠脈支架植入術(shù)后1個(gè)月以上;(3)對(duì)CSI術(shù)后病人抑郁狀況的漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分大于8分;(4)無心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心力衰竭;(5)均意識(shí)清楚，知情并同意參加此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)明確合并嚴(yán)重瓣膜性心臟病或嚴(yán)重肝腎功能不全、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及惡性腫瘤患者;(2)NYHA分級(jí)為心功能Ⅳ級(jí);(3)估計(jì)患者依從性差，不易隨訪者;(4)妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女;(5)因精神、語言等因素而影響資料收集者;(6)合并感染性或嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者;(7)神智淡漠，或不能準(zhǔn)確回答問題者。

1.3 研究方法

所有患者根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的急性ST段抬高心肌梗死診療指南(2010版)，接受西醫(yī)常規(guī)藥物(硝酸酯類、β2受體阻滯劑、ACI、抗血小板藥等)治療。對(duì)照組給予氟哌噻噸美利曲辛片(商品名:黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào):H20080175)，1片/次，早晨、中午兩次口服，治療組給予丹簍片(吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，批號(hào):20090602)，1.5 g，每日3次口服，兩組均治療12周。采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)和HAMD為評(píng)定工具。將SDS量表中20個(gè)項(xiàng)目評(píng)分相加得到原始分，原始分再乘以1.25后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥53分者為抑郁。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分選取SDS評(píng)分在53～72分輕、中度抑郁，并同時(shí)采用HAMD評(píng)定20分＞評(píng)分＞8分，為抑郁狀態(tài);評(píng)分＞20分，為肯定抑郁。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前和治療后所有病人均接受SDS自評(píng)量表及HAMD評(píng)測(cè)，并觀察治療前后的心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能及其他不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用HAMD評(píng)分評(píng)定臨床療效，痊愈:HAMD積分在5分以下，HAMD評(píng)分減少＞75%;顯效:HAMD評(píng)分減少＞50%;有效:HAMD評(píng)分減少≥25%;無效:HAMD評(píng)分減少＜25%。以痊愈+顯效+有效之和計(jì)算總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，兩組比較應(yīng)用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，治療前后比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有效率

試驗(yàn)組治療12周后，根據(jù)HAMD評(píng)分進(jìn)行療效判定。治療組有效率為86.67%，對(duì)照組有效率89.65%，經(jīng) χ2檢驗(yàn)，兩組有效率無顯著差異(P＞0.05)。丹蔞片與黛力新在改善抑郁癥狀方面療效相似。見表1。

表1 兩組有效率比較(例)

2.2 兩組治療前后SDS、HAMD評(píng)分情況

經(jīng)12周治療后，丹蔞片組和對(duì)照組患者自身前后對(duì)比(t檢驗(yàn))顯示，兩組SDS、HAMD積分均較治療前有顯著下降(P＜0.05)。見表2和表3。

表2 兩組治療前后SDS評(píng)分±s)

表2 兩組治療前后SDS評(píng)分±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組30 57.82±3.79 41.8±4.83對(duì)照組29 56.94±4.07 42.07±4.21

表3 兩組治療前后HAMD積分值對(duì)比(±s)

表3 兩組治療前后HAMD積分值對(duì)比(±s)

個(gè)月治療組組別 例數(shù) 治療前 治療后3 30 21.33±1.193 15.67±2.261對(duì)照組29 22.00±1.823 15.57±2.915

2.3 兩組治療后SDS、HAMD積分值比較

治療前兩組SDS、HAMD基線水平一致(P＞0.05)，因此，采用兩樣本t檢驗(yàn)對(duì)治療后兩組SDS、HAMD積分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組間無顯著差異(P＞0.05)，見表4、5。

表4 兩組治療前后SDS積分值對(duì)比±s)

表4 兩組治療前后SDS積分值對(duì)比±s)

個(gè)月治療組組別 例數(shù) 治療后3 30 41.8±4.83對(duì)照組29 42.07±4.21

表5 兩組治療前后HAMD積分值對(duì)比±s)

表5 兩組治療前后HAMD積分值對(duì)比±s)

個(gè)月治療組組別 例數(shù) 治療后3 30 15.67±2.261對(duì)照組29 15.57±2.915

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組中出現(xiàn)不良反應(yīng)5例，其中口干2例，睡眠障礙2例，頭暈1例，均在黛力新減量后消失;試驗(yàn)組出現(xiàn)不良反應(yīng)1例，為胃腸不適，改為飯后服用后癥狀消失。兩組病人治療前后心電圖、血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)均無明顯改變。

2.5 不良事件發(fā)生率比較

治療過程中黛力新治療組出現(xiàn)1例患者因心力衰竭住院，丹蔞片治療組未出現(xiàn)心血管不良事件。兩組間因心力衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.598，P＞0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病是一種身心疾病，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均與心理因素密切相關(guān)［2］，而心血管疾病多伴有抑郁及焦慮癥狀，急性心肌梗死后32% ～45%的患者并發(fā)抑郁癥狀，伴有抑郁癥的急性心肌梗死病人再梗死率升高，心臟死亡率和總死亡率均增加2.38%［3-4］，并延長患者住院時(shí)間。有研究表明［5］，抑郁可導(dǎo)致心率變異性降低，是心血管疾病患者猝死、室性心律失常重要的危險(xiǎn)因素。金曉萍等［6］研究，成功介入治療后有48.39%的患者存在焦慮或焦慮狀態(tài)，38.31%的患者存在抑郁或抑郁狀態(tài)，提示有效的軀體疾病治療雖能挽救患者的生命，但很多患者出現(xiàn)了心理異常，降低了生活質(zhì)量，影響了疾病的預(yù)后。

抑郁癥屬中醫(yī)“郁病”范疇。心主血，肝藏血，心之行血功能與肝疏泄功能密切相關(guān)。《素問·玉機(jī)真藏論》曰:“肝受氣于心?！泵鞔堆κ厢t(yī)案》曰:“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”《醫(yī)方論》曰:“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有?！惫势渲委煈?yīng)以疏肝解郁為其大法，《成方便讀》曰:“治郁者必先理氣，以氣行則郁行，氣阻則郁結(jié)耳?！碧瓶汕宓龋?］研究解郁顆粒治療PCI術(shù)后抑郁狀態(tài)取得了很好的療效，其采用的就是疏肝解郁的療法。崔維強(qiáng)等［8］采用自擬解郁活血湯治療急性心梗支架術(shù)后抑郁患者，也是重在疏肝解郁。但對(duì)冠狀動(dòng)脈CSI術(shù)后合并抑郁的患者而言，單純疏肝解郁難以全面改善患者的冠狀動(dòng)脈局部病變和全身血瘀狀態(tài)。

丹蔞片近些年被廣泛應(yīng)用于冠心病尤其是CSI術(shù)后患者的治療，獲得了良好的效果［9-10］。針對(duì)CSI術(shù)后同時(shí)合并抑郁的患者，其在寬胸理氣、活血化瘀的基礎(chǔ)上，具有疏肝解郁的治療作用，可有效的調(diào)節(jié)情志，緩解緊張、焦慮等負(fù)性情緒。方中郁金辛、苦，寒。歸肝、心、肺經(jīng)，具有行氣化瘀、清心解郁功效，能條達(dá)肝氣，疏理氣滯，川芎為血中之氣藥，活血行氣，調(diào)暢氣血，與寬胸散結(jié)、理氣開郁的瓜蔞皮相配伍能疏肝破氣解郁開窒，再配以丹參、赤芍等活血化瘀、養(yǎng)心安神之品，使五臟安和，心志歡悅;共奏疏肝理氣解郁、活血養(yǎng)心安神之功。

本研究以經(jīng)典的抗抑郁藥物黛力新作為對(duì)照藥物，評(píng)價(jià)丹蔞片在抗抑郁方面的療效。結(jié)果顯示，經(jīng)丹蔞片和氟哌噻噸美利曲辛片治療后，兩組HAMD積分值均明顯下降，有效率分別高達(dá)86.67%和89.65%，但兩者之間無明顯差異。說明在改善CSI術(shù)后患者抑郁方面，丹蔞片具有與氟哌噻噸美利曲辛片相似的作用。通過本研究認(rèn)為，丹蔞片具有良好的抗抑郁作用，除了具有疏肝解郁作用之外，還與其活血化瘀、寬胸理氣改善冠脈心肌缺血作用密不可分。

結(jié)果亦顯示丹蔞片無明顯的不良反應(yīng)。既往研究也表明對(duì)CHD合并心臟傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心肌梗死、心肌缺血、心力衰竭等情況均可應(yīng)用。丹蔞片這種綜合作用機(jī)制，既能改善冠心病支架術(shù)后患者心肌缺血癥狀，又能改善抑郁障礙，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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