張劍峰，沈許德，朱小三，戴益琛

·臨床經(jīng)驗·

家族性結腸息肉28例的臨床分析

張劍峰1，沈許德2，朱小三2，戴益琛2

目的 總結家族性結腸息肉?。╢amilial polyposis coli，F(xiàn)PC）的臨床表現(xiàn)、病理及內鏡下特征，探討FPC的診斷和治療。方法 回顧性分析28例FPC患者的臨床表現(xiàn)、病理及內鏡檢查等資料。結果 28例患者中24例（85%）有家族史；臨床表現(xiàn)以腹瀉最為多見，占71%（20／28）；右半結腸及橫結腸腺瘤性息肉分布密集，且腺瘤癌變15例，占60%。結論 FPC臨床表現(xiàn)無特異性，主要依靠結腸鏡下發(fā)現(xiàn)結腸內成百上千枚腺瘤性息肉進行早期診斷，便血或持續(xù)糞便隱血試驗陽性為癌變的早期預警信號。開展患者家系調查，定期隨訪復查結腸鏡對早期發(fā)現(xiàn)并診治該病非常重要。

結腸息肉病，家族性；結腸鏡檢查；臨床分析

家族性結腸息肉?。╢amilial polyposis coli，F(xiàn)PC）為一少見的常染色體顯性遺傳性疾病，30%～50%的病例有腺瘤性息肉病基因，位于第5對染色體長臂上（5q21～22），偶見于無家族史者。人群中年發(fā)生率不足百萬分之二［1］。全結腸和直腸均可有多發(fā)性腺瘤，多數(shù)有蒂，息肉數(shù)從100左右到數(shù)千個不等［1］。常在青春期或青年期發(fā)病，多數(shù)在20～40歲時得到診斷［1］。此病具有高度惡變傾向，患者及其家族是發(fā)生大腸癌的高發(fā)人群，對患者家系進行篩選是早期診斷的重要措施。本研究通過對FPC的臨床、病理及內鏡下表現(xiàn)進行歸納總結和分析，以利于早期發(fā)現(xiàn)、早期診治。

1 對象與方法

1.1 對象 收集1995－2015年于廈門解放軍174醫(yī)院就診并確診的FPC患者28例，男18例，女10例，男女比例1．8∶1；發(fā)病年齡12～75歲，平均發(fā)病年齡42歲。

1.2 方法 回顧性分析28例FPC患者的臨床資料、內鏡和病理結果、腸外表現(xiàn)及治療情況，每例患者的結腸鏡、胃鏡和腹部影像學檢查結果，及對發(fā)現(xiàn)息肉樣病灶或癌變病灶鉗取數(shù)枚或數(shù)十枚做病理活檢的結果。對以上已經(jīng)確診的病例均登記隨訪，隨訪時間3～15年，每年復查結腸鏡至少l～2次。

2 結 果

2.1 一般資料 24例FPC患者均有明確的家族史，4例因年代久遠或者患者已去世未予明確。28例FPC患者中有18例癌變，其中有12例為首次就診發(fā)現(xiàn)癌變，其余6例在隨訪過程中陸續(xù)癌變。癌變年齡36～75歲，平均44歲，從發(fā)現(xiàn)到癌變間隔時間約10年。FPC患者臨床表現(xiàn)為腹瀉20例（71%）、腹痛14例（50%）、便血7例（25%）、腹脹4例（14%）。癌變患者臨床表現(xiàn)為腹瀉17例、便血或持續(xù)糞便隱血試驗陽性6例、腹痛7例、腹脹3例。

2.2 內鏡下表現(xiàn) ①結腸鏡檢∶28例FPC大腸息肉總數(shù)在100枚以上有26例，多數(shù)在200～500枚，有3例全結腸的息肉總數(shù)達上千枚，2例在100枚以內。息肉多從直腸開始出現(xiàn)，向近心端發(fā)展，以右半結腸肝曲及橫結腸腺瘤性息肉分布密集，左半結腸及直腸數(shù)量少于右側，息肉形態(tài)以半球形寬基的小息肉為主，短蒂息肉多見，大多數(shù)僅幾毫米黃豆大小，大者直徑1．5～3．0 cm。②胃鏡∶5例胃內多發(fā)息肉，可見于胃竇、胃底及胃體；4例十二指腸多發(fā)息肉，多位于乳頭周圍。

2.3 病理檢查 28例FPC患者結腸息肉均為腺瘤，其中管狀腺瘤25例，絨毛狀腺瘤2例，管狀、絨毛狀腺瘤1例。腺瘤癌變15例，占60%，其中直腸癌變3例、右半結腸癌變10例、其他部位結腸癌變2例。胃鏡下患者的胃和十二指腸均為管狀腺瘤未癌變者9例，其中胃內5例息肉中的3例為增生性息肉，2例為腺瘤，另十二指腸息肉4例均為腺瘤。2.4 腸外表現(xiàn) 28例FPC患者中有腸外表現(xiàn)者5例，其中腹壁硬纖維瘤2例，皮膚纖維瘤3例。

2.5 治療及結果 28例FPC患者中未手術的15例均已死亡，其中10例死于大腸癌變引起的各種并發(fā)癥，3例死于心肺疾病，其余2例死亡原因不詳。13例已手術患者中5例已死亡，其中2例死于大腸癌并全身轉移，2例死于術后腹壁硬纖維瘤導致的腸梗阻，1例死亡原因不詳。其余8例隨訪至2015年8月均健在。

3 討 論

據(jù)報告，F(xiàn)PC患者在息肉發(fā)生的頭5年內癌變率為12%，在15～20年內則大于50%，癌變的平均年齡為40歲［1］。也有文獻報道此病45歲前的癌變率幾乎達到100%，約占大腸癌發(fā)生率的1%。安燕芳等［2］曾調查發(fā)現(xiàn)新突變的FPC占11．5%，而有家族史者的FPC患者占88．5%。因此，早期普查、早期診斷、早期治療對防治FPC癌變具有重要意義。本文FPC患者85%有家族遺傳史，發(fā)病年齡為12～75歲，平均發(fā)病年齡約42歲，男女比例1．8∶1，男性多于女性，發(fā)生大腸癌的平均年齡為44歲。FPC從發(fā)現(xiàn)到癌變間隔時間約10年，患者常于青少年期出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)以腹瀉、腹痛為主；而FPC癌變患者亦以腹瀉、便血或持續(xù)糞便隱血試驗陽性為主，提示便血或持續(xù)糞便隱血試驗陽性為癌變的早期預警信號。FPC的主要病理變化是腸道內廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個大小不一的息肉，嚴重者息肉數(shù)量可達數(shù)千個［3］。本文FPC者大多結腸鏡下表現(xiàn)特征為大腸的多發(fā)性息肉，病理結果為腺瘤，總數(shù)超過100枚，3例息肉總數(shù)達上千枚，其中僅有2例腺瘤總數(shù)小于100枚。息肉多從直腸開始出現(xiàn)，向近心端發(fā)展，以右半結腸息肉分布密集且癌變率達60%。息肉形態(tài)以半球形寬基的小息肉為主，短蒂息肉多見，大多數(shù)僅幾毫米黃豆大小，大者直徑1．5～3．0 cm。因此及時進行結腸鏡檢查并活組織檢查是確診FPC患者的根本手段。

FPC早期無特殊臨床癥狀，詳細詢問家族史對于發(fā)現(xiàn)該病有重要臨床意義，開展患者家系調查是早期發(fā)現(xiàn)FPC患者的主要途徑。本組FPC患者中有6人是說服先行就診的患者動員其親屬篩查時發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)積極治療目前均健在。因此在臨床工作中應重視以下幾點∶①充分認識結腸息肉病，對于近期反復發(fā)作的腹瀉、便血患者應詳細詢問病史和家族史。②患者有陽性家族史應盡早行腸鏡檢查，同時取全瘤作活檢。③發(fā)現(xiàn)結腸息肉病患者應重視家族成員的檢查，動員患者成年以上的近親包括子女、兄弟姐妹、雙親到醫(yī)院作系統(tǒng)檢查［4］。

FPC患者一旦出現(xiàn)息肉，40歲左右會先后出現(xiàn)癌變，應盡早（25歲前）手術治療。采用全結腸直腸切除、永久性回腸造口術，能有效防治癌變，但會帶來營養(yǎng)、排便等問題，部分患者難于接受，目前主要適用于已有下段直腸癌的患者。我院大多采用次全結腸切除、回腸直腸吻合術，以保留正常排便功能，并予大腸鏡檢長期隨訪，對殘留的直腸腺瘤行鏡下治療，效果滿意。隨著內鏡治療技術發(fā)展，對家族性結腸（腺瘤性）息肉病的患者，密生的腸段可以外科手術切除，疏生腸段可行大腸鏡下治療；對不能耐受外科手術或拒絕行外科手術的患者，定期予大腸鏡檢查，盡可能切除較大的息肉，有利于及時發(fā)現(xiàn)惡變，也有利于延緩惡變的發(fā)生［5］。近年來有資料表明，非甾體類抗炎藥或選擇性COX?2抑制劑對胃腸道腫瘤有一定的預防作用，并對FPC伴發(fā)的上消化道息肉有抑制作用［6］。不愿接受手術的FPC患者也可以口服舒林酸進行治療，舒林酸長期維持用藥可以使患者結直腸腺瘤保持顯著減少的狀態(tài)，但舒林酸對腺瘤的抑制作用是暫時的，停藥后可復發(fā)，且復發(fā)的時間和程度存在個體差異，患者需長期服藥才能確保療效［7］。

對于FPC患者有患病危險性的家族成員，從13～15歲起至30歲，應每3年進行一次結腸鏡檢查；30～60歲之間應每隔3～5年一次［1］。對于確診家族性息肉病患者臨床必須終身隨診。術后隨訪∶前3年內每3～6個月1次，以后每6～12個月至少1次，目的是可及時去除復發(fā)的息肉，對可疑患者進行病理檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)癌變［4］。重視臨床表現(xiàn)，普及相關知識，對患者及其親屬登記篩查隨訪，定期隨訪復查結腸鏡對早期發(fā)現(xiàn)并診治該病非常重要。在隨訪中，運用息肉電切、藥物治療及手術治療等方法能更好地改善預后。

［1］ 陳灝珠，林果為．實用內科學［M］．13版．北京∶人民衛(wèi)生出版社，2009∶2061?2062．

［2］ 安燕芳，呂愈敏，李 軍．家族性結腸息肉病的家系調查研究［J］．中國醫(yī)師進修雜志，2007，30（1A）∶32?34．

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［4］ 劉海玲．家族性息肉病診治現(xiàn)狀［J］．中國醫(yī)師進修雜志，2011，34（5）∶111．

［5］ 戴益琛，陳文柳，劉魯萍．家族性結腸腺瘤性息肉病內鏡治療體會［J］．中華消化內鏡雜志，2000，17（3）∶180．

［6］ Kim B，Giardiello FM．Chemoprevention in familial adenomatous?polyposis［J］．Best Practice Res Clin Gastroenterol，2011，25（4?5）∶607?622．

［7］ 李 軍，呂愈敏，安燕芳，等．舒林酸長期治療家族性腺瘤性息肉病的臨床研究［J］．中華消化病雜志，2005，25（3）∶153?156．

R735．3

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．029

∶2015?08?16；

∶2015?09?23）

∶1．361008福建廈門，解放軍73678部隊衛(wèi)生隊內科；2．361003福建廈門，解放軍174醫(yī)院消化內科

∶戴益琛，E?mail∶dyichen＠sina．com

（本文編輯∶張仲書）