薛 霞，汪東軍，劉義欣，王麗萍，李 潔

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

飛行人員腹型過(guò)敏性紫癜1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

薛 霞，汪東軍，劉義欣，王麗萍，李 潔

目的 提高對(duì)腹型過(guò)敏性紫癜的認(rèn)識(shí)水平。方法 通過(guò)回顧我院收治的1例飛行人員過(guò)敏性紫癜的診療過(guò)程，復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)分析腹型過(guò)敏性紫癜的臨床特點(diǎn)、檢查手段及治療方法。結(jié)果 此例患者經(jīng)多次誤診，最終確診為腹型過(guò)敏性紫癜，并經(jīng)激素和對(duì)癥治療痊愈。結(jié)論 該患者的診療過(guò)程為及早確診腹型過(guò)敏性紫癜提供了有益指導(dǎo)。

紫癜；腹型過(guò)敏性；診療

腹型過(guò)敏性紫癜在臨床報(bào)道中并不少見(jiàn)，但由于其癥狀不典型、檢查無(wú)明顯特異致臨床誤診率極高，給患者帶來(lái)很多痛苦?，F(xiàn)總結(jié)我院在收治的飛行人員中發(fā)現(xiàn)1例過(guò)敏性紫癜的診療過(guò)程，復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，分析腹型過(guò)敏性紫癜的臨床特點(diǎn)、檢查手段及治療方法，旨在提高對(duì)腹型過(guò)敏性紫癜的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 病史 患者，男，26歲，直升機(jī)空中機(jī)械師。主因“腹瀉1 d，腹痛、惡心、下肢脹痛2 d”急診入院?；颊咴V入院3 d前因進(jìn)食冰涼食物和啤酒后出現(xiàn)腹瀉7次，排黃色水樣大便，無(wú)發(fā)熱、腹痛，次日未再排便，出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、惡心，下肢脹痛，在某醫(yī)院門(mén)診行血常規(guī)、血尿淀粉酶、肝腎功能、腹部彩超檢查均正常，診斷為“急性胃腸炎”，予以抗感染及保護(hù)胃黏膜治療2 d癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)入我院。既往體健，無(wú)特殊病史。近期無(wú)上呼吸道感染病史。

1.2 入院檢查 體溫36．7℃，脈搏76次／min，呼吸20次／min，血壓120／70 mmHg，意識(shí)清，精神差，痛苦面容，全身皮膚黏膜無(wú)黃染和出血點(diǎn)，心肺檢查無(wú)異常，腹平軟，中上腹有輕微的壓痛感，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，莫菲征陰性，腸鳴音3～4次／min，移動(dòng)性濁音陰性，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)明顯壓痛，無(wú)水腫。查血白細(xì)胞10×109／L，中性細(xì)胞76%，血紅蛋白150 g／L，血小板225×109／L，尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、凝血功能及肌酶均正常。入院診斷∶急性胃腸炎。

2 治療過(guò)程

2.1 抗感染、保護(hù)胃黏膜治療 入院后繼續(xù)給予抗感染、保護(hù)胃黏膜治療3 d，患者腹痛癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，呈持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性絞痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥難安，用解痙藥無(wú)效改用強(qiáng)止痛劑，腹痛時(shí)查體腹部壓痛不明顯，無(wú)腹肌緊張，再次化驗(yàn)血白細(xì)胞仍升高，大便潛血（+），余化驗(yàn)檢查正常，腹部彩超肝膽胰腎均正常，但盆腔內(nèi)可見(jiàn)少量包裹性積液，行腹部平片見(jiàn)小腸部疑有不全性梗阻，診斷考慮消化道潰瘍并出血及不全性腸梗阻，給予禁食補(bǔ)液，胃腸減壓，同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及胃黏膜保護(hù)劑，治療6 d后癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)。于次日行胃鏡檢查見(jiàn)胃黏膜正常，十二指腸降部黏膜充血、水腫、糜爛，散在小出血斑點(diǎn)，病理檢測(cè)見(jiàn)幽門(mén)螺桿菌（+）。入院10 d觀察患者雙上肢、雙下肢伸側(cè)和踝部出現(xiàn)少量淺紅色針尖樣的出血點(diǎn)，壓之不褪色，回顧病史和臨床表現(xiàn)，診斷∶過(guò)敏性紫癜（混合型）。

2.2 激素治療 給予靜脈滴注地塞米松、維生素C及抑酸對(duì)癥治療，腹痛很快緩解，皮疹消退，激素應(yīng)用5 d后停用，復(fù)查血尿便正常，B超見(jiàn)盆腔積液消失，此時(shí)行結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)回腸末端散在片狀充血，停用激素2 d后四肢再次出現(xiàn)大小不等的紅色皮疹，反復(fù)分批出現(xiàn)，呈游走性，較大的可略高于皮面，壓之不褪色，無(wú)腹痛等其他不適，后用甲潑尼龍、維生素C和復(fù)方蘆丁治療，并予抗幽門(mén)螺桿菌治療2周，皮疹全部消退后出院，經(jīng)體檢給予飛行合格結(jié)論。

2.3 隨訪 2個(gè)月后隨訪，患者無(wú)任何不適癥狀，飛行狀態(tài)良好，門(mén)診化驗(yàn)血尿便常規(guī)、肝腎功、肌酶和凝血功能均正常，腹部彩超未見(jiàn)異常。

3 討 論

過(guò)敏性紫癜是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，以廣泛的小血管病變?yōu)椴±砘A(chǔ)，主要表現(xiàn)為以毛細(xì)血管為主的無(wú)菌性小血管炎，導(dǎo)致多臟器病變，臨床表現(xiàn)除了常見(jiàn)的皮膚紫癜外，還有消化道、關(guān)節(jié)癥狀及腎臟的損害等表現(xiàn)，為此分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型和混合型五種類型。其中以腹痛為首發(fā)癥狀的腹型紫癜較為少見(jiàn)，多發(fā)生于兒童和青少年，男性多于女性，其誘因多樣，主要為病毒、細(xì)菌、支原體、寄生蟲(chóng)、食物、藥物等，其中溶血性鏈球菌感染為重要致敏源。發(fā)病機(jī)制至今未明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物沉積于小血管，引起胃腸道廣泛的毛細(xì)血管炎甚至壞死性小動(dòng)脈炎，造成血管壁通透性及脆性增高，致皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血、水腫，造成腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸痙攣，出現(xiàn)腹痛、嘔吐等癥狀［1?3］。近年來(lái)有部分學(xué)者開(kāi)始關(guān)注幽門(mén)螺桿菌與過(guò)敏性紫癜的關(guān)系，認(rèn)為腹型過(guò)敏性紫癜幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性率（56．5%）遠(yuǎn)高于非腹型過(guò)敏性紫癜的幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性率（21．4%），反復(fù)發(fā)作者幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性高達(dá)66．7%，顯示幽門(mén)螺桿菌感染與過(guò)敏性紫癜之間存在一定的關(guān)系［4?5］，但其機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為是幽門(mén)螺桿菌刺激漿細(xì)胞產(chǎn)生提議性幽門(mén)螺桿菌－IgE誘發(fā)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)引起皮膚黏膜病理改變［6］。但也有認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌感染多為慢性感染，一次過(guò)敏性紫癜的發(fā)生很難認(rèn)為與幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)［7］。

腹型紫癜因其早期無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，很難及時(shí)作出診斷，極易造成臨床誤診而延誤治療，有報(bào)道統(tǒng)計(jì)誤診率高達(dá)75%～87%［8?9］?；仡櫸墨I(xiàn)資料［10?13］，分析腹型過(guò)敏性紫癜的臨床特點(diǎn)∶①臨床表現(xiàn)缺乏特異性∶腹型過(guò)敏性紫癜的胃腸道癥狀常以腹痛為主，疼痛劇烈，常伴惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀，但查體時(shí)壓痛不明顯或輕微，且部位多變而不固定，多無(wú)明顯的腹肌緊張和反跳痛，與急性胃腸炎、消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)極為相似，早期診斷非常困難，極易誤診，尤其過(guò)敏性紫癜的胃腸黏膜病變較紫癜出現(xiàn)早時(shí)更容易誤診；癥體分離是腹型過(guò)敏性紫癜的重要特點(diǎn)，應(yīng)用一般解痙藥（654?2、東莨菪堿）不能緩解，甚至被診斷為外科急腹癥而行不必要的手術(shù)。消化道出血是腹型過(guò)敏性紫癜患者就診的另一主要原因，但多數(shù)患者出血量少，血紅蛋白、血小板未見(jiàn)明顯異常?？尚惺墼囼?yàn)，但陽(yáng)性率不高?；颊咄ǔo(wú)發(fā)熱。②多數(shù)人僅只了解腹型紫癜皮損特點(diǎn)為對(duì)稱性、隆起性、紫癜性皮損，不同于特發(fā)性血小板減少性紫癜的點(diǎn)、片狀出血斑［14］，卻未予綜合考慮。劉建湘等［15］研究發(fā)現(xiàn)，單純腹型紫癜較少見(jiàn)，過(guò)敏性紫癜有腹痛癥狀者中混合型明顯多于無(wú)腹痛者，有腹痛者合并關(guān)節(jié)受累者較無(wú)腹痛者多，且腹痛型在發(fā)病初的3個(gè)月內(nèi)約40%～60%患者并發(fā)腎炎，其原因不清，可能是引起腹痛癥狀者的免疫復(fù)合物較豐富，容易在身體多個(gè)部位沉積。本例患者入院時(shí)訴發(fā)病初有下肢脹痛，但被醫(yī)生忽視。③臨床醫(yī)生過(guò)分倚重輔助檢查，而常規(guī)檢查對(duì)本病診斷缺乏特異性。白細(xì)胞和中性比率增高，尿常規(guī)有時(shí)可見(jiàn)紅細(xì)胞和蛋白，大便潛血陽(yáng)性，血沉和C反應(yīng)蛋白增高，腹部彩超可見(jiàn)腹腔內(nèi)少量積液，腹部曲線片見(jiàn)小腸不全性梗阻表現(xiàn)等，但僅此醫(yī)生也很難診斷為該疾病。④對(duì)于腹痛明顯而體征較輕，經(jīng)解痙、抑酸治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)的患者，如無(wú)內(nèi)鏡檢查的禁忌證者，可及早行胃腸鏡檢查，內(nèi)鏡檢查及胃腸道病理改變無(wú)特異性。食管黏膜均正常，胃和十二指腸黏膜呈現(xiàn)不同程度的充血、水腫、糜爛或淺潰瘍，散在點(diǎn)、片狀黏膜下滲血，易出現(xiàn)接觸出血，病變間黏膜正常，十二指腸降部黏膜改變最為顯著。結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)腸黏膜的病理改變與胃鏡表現(xiàn)類似，而以回腸末端黏膜呈充血性紅斑最明顯，結(jié)腸黏膜以回盲部和升結(jié)腸為重，病理可見(jiàn)毛細(xì)血管炎癥性改變及血管灶性壞死，黏膜內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)［16?17］。張西亮［18］研究表明，消化道出血的量、腹痛的性質(zhì)與內(nèi)鏡下黏膜病變的范圍、程度呈正相關(guān)；而且內(nèi)鏡下改變?cè)缬谄つw紫癜［19］。因此胃腸鏡檢查可提高對(duì)腹型過(guò)敏性患者在皮疹出現(xiàn)前的診斷準(zhǔn)確率。但內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)紫癜性胃腸黏膜表現(xiàn)認(rèn)識(shí)單純，與急性胃黏膜病變、消化性潰瘍及潰瘍型結(jié)腸炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)無(wú)差異，易引起臨床誤診。⑤孫斌等［20］發(fā)現(xiàn)腹型過(guò)敏性紫癜在早期腹部CT就可表現(xiàn)為十二指腸和（或）小腸、結(jié)腸局部腸管節(jié)段性水腫增厚與盆腔少量積液，與進(jìn)一步的胃鏡、腸鏡檢查相結(jié)合，均能在1～3 d快速診斷出腹型過(guò)敏性紫癜，不需要等到出現(xiàn)皮疹才診斷，同時(shí)可排除急性闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎、膽囊炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎等疾病，但需注意腸壁水腫增厚也不是腹型過(guò)敏性紫癜特有的征象，需與急性壞死性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、急性腸炎相鑒別。⑥另外對(duì)不典型皮膚紫癜的腹型過(guò)敏性紫癜行皮膚活檢術(shù)，組織病理表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及IgA沉積為特點(diǎn)的血管炎癥狀，此點(diǎn)可幫助診斷［21］。

在治療中，過(guò)敏性紫癜是一種自限性疾病，一般3～6周可自愈，無(wú)特效療法。急性期應(yīng)臥床休息，給予低敏碳水化合物飲食。尋找致敏因素，對(duì)可疑的食物或藥物，應(yīng)暫時(shí)不用，對(duì)可疑的食物，應(yīng)逐一加以排除，食物特異性IgG檢測(cè)對(duì)食物不耐受的過(guò)敏性紫癜的飲食方案的制定和治療有重要指導(dǎo)意義。對(duì)外科急腹癥診斷存在疑問(wèn)時(shí)，不宜急于手術(shù)，應(yīng)細(xì)致觀察。對(duì)于腹痛者給予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、解痙劑；對(duì)感染者加用抗生素治療；皮膚紫癜出現(xiàn)后考慮腹型過(guò)敏性紫癜者，立即給予腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥治療，可有效抑制抗原?抗體反應(yīng)，改善血管通透性，迅速緩解腹痛和消化道出血癥狀，縮短病程［22］。但激素同時(shí)增加胃酸分泌，抑制胃黏膜細(xì)胞更新，加劇胃腸黏膜的損害，可導(dǎo)致潰瘍產(chǎn)生或使?jié)冇涎泳?，在治療時(shí)要同時(shí)防治消化道大出血、穿孔等并發(fā)癥。另一方面，合并有明確幽門(mén)螺桿菌感染的腹型過(guò)敏性紫癜，也要同時(shí)給予四聯(lián)療法抗幽門(mén)螺桿菌，可緩解胃腸道癥狀，且減少反復(fù)。

通過(guò)該例患者的診治和文獻(xiàn)回顧，對(duì)腹型過(guò)敏性紫殿的診治總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)∶①臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)采集病史，仔細(xì)查體，盡早發(fā)現(xiàn)皮膚紫癜，綜合分析診斷疾?。虎趯?duì)常見(jiàn)診斷和治療效果不佳的腹痛患者，應(yīng)盡早行胃鏡和腸鏡檢查，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉腹型紫癜的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)；③以消化道表現(xiàn)為主者，尤其是重癥紫癜，應(yīng)盡早應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，推薦使用甲潑尼龍短期沖擊治療，以縮短病程，減少并發(fā)癥。

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B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．024

∶2015?07?28；

∶2015?09?06）

∶100089北京，空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院內(nèi)一科

（本文編輯∶張仲書(shū)）