劉艷萍，李國慶，陳宏輝，王正根

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南衡陽421001）

ERCP下膽道支架置入在惡性梗阻性黃疸中應(yīng)用的療效觀察

劉艷萍，李國慶，陳宏輝，王正根

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，湖南衡陽421001）

目的探討內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）下膽道塑料支架及自膨式金屬網(wǎng)眼支架置入治療惡性梗阻性黃疸的有效性及安全性。方法回顧性分析并總結(jié)2005年3月至2014年12月收治的71例接受ERCP下膽道自膨式金屬網(wǎng)眼支架置入和97例塑料支架置入治療的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料。結(jié)果162例患者支架置入成功，ERCP成功率為96.4%（162/168）；術(shù)后1周總膽紅素由（325.3±96.2）μmol/L降至（147.9±65.8）μmol/L，直接膽紅素由（188.5± 81.6）μmol/L降至（86.5±45.3）μmol/L，二者水平均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05）；患者臨床癥狀明顯改善，總有效率為96.9%（157/162）。生存期延長，最長的1例達(dá)到71個(gè)月，中位生存時(shí)間10.6個(gè)月；術(shù)后13例出現(xiàn)高淀粉酶血癥及2例急性胰腺炎，經(jīng)保守治療全部治愈，4例術(shù)后出現(xiàn)膽管炎；無出血、十二指腸穿孔等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論ERCP下金屬網(wǎng)眼支架及膽道塑料支架置入對于晚期、高齡的惡性梗阻性黃疸患者是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法；對肝門部膽管癌患者將支架置入右或左肝管是延長生存期的重要措施。

胰膽管造影術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行/方法； 黃疸，阻塞性； 自膨式金屬網(wǎng)眼支架； 塑料支架

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）主要是膽道內(nèi)原發(fā)性腫瘤、晚期胰頭癌及腹腔轉(zhuǎn)移瘤腔外壓迫等致肝外膽管狹窄引起肝功能損害及膽汁淤積。隨著我國人口老齡化，膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率明顯上升，目前臨床上胰腺癌與高位膽管癌的手術(shù)切除率僅為20%[1]；膽道內(nèi)引流成為解除膽道、胰腺惡性腫瘤所致梗阻性黃疸的主要方法，內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下膽道支架置入引流術(shù)起了重要作用。作者總結(jié)了2005年3月至2014年12月本院收治的168例惡性梗阻性黃疸患者進(jìn)行ERCP下膽道支架置入術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本科于2005年3月至2014年12月，對住院的168例惡性膽道梗阻患者施行ERCP術(shù)，其中男101例，女67例，年齡47～93歲，平均（67.6±17.2）歲。臨床診斷為胰頭癌34例、壺腹周圍癌38例、膽總管中下段癌50例，肝門部膽管癌31例，肝門部轉(zhuǎn)移癌4例，膽囊癌11例，其中52例術(shù)中活檢證實(shí)。所有患者均有梗阻性黃疸的特征，其他相關(guān)癥狀為腹痛占50.4%，發(fā)熱占30.2%，食欲減退占36.5%，體質(zhì)量減輕占19.7%。術(shù)前評估，均考慮為惡性梗阻性黃疸，大部分已無行根治性手術(shù)機(jī)會，部分患者及家屬不愿行開腹手術(shù)。術(shù)前告知行ERCP風(fēng)險(xiǎn)及患者簽署知情同意書。

1.1.2 儀器及材料 采用OlympusTJF 260型電子十二指腸鏡及各類十二指腸鏡治療附件，國產(chǎn)南京微創(chuàng)及COOK公司自膨式膽道金屬網(wǎng)眼支架（直徑6 mm和8 mm，長度40～80 mm）、COOK公司塑料支架（8.5 Fr和10 Fr）、鼻膽引流管（7.0～8.5 Fr）等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)胃鏡檢查以了解十二指腸球降部情況，乳頭、壺腹部病變先行活檢；術(shù)前禁食、水8 h。常規(guī)給予哌替啶50 mg、地西泮5 mg鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心率、呼吸等。采用俯臥位進(jìn)鏡，常規(guī)十二指腸乳頭插管，或聯(lián)合使用氣囊擴(kuò)張，小針刀電切、電凝、預(yù)切開等方法擴(kuò)開乳頭，確認(rèn)導(dǎo)管成功進(jìn)入膽道，抽吸膽汁后緩慢注入10%泛影葡胺進(jìn)行膽管造影，明確梗阻部位、性質(zhì)及膽管狹窄范圍，根據(jù)狹窄處的嚴(yán)重程度、位置及膽管的內(nèi)徑制訂支架置入方案。膽管狹窄嚴(yán)重者使用膽道擴(kuò)張管或柱狀球囊行膽道擴(kuò)張，使導(dǎo)絲越過膽管狹窄段，必要時(shí)以細(xì)胞刷刷取病變組織行細(xì)胞學(xué)病理檢查。內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)或切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）擴(kuò)大乳頭，沿導(dǎo)絲進(jìn)入（6～10 Fr）擴(kuò)張?zhí)綏l將狹窄處擴(kuò)至7 Fr以上，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置7～10 Fr的內(nèi)支架引流，釋放后的支架遠(yuǎn)近端均超出狹窄段1～2 cm。釋放成功后內(nèi)鏡下見膽汁引流入十二指腸，術(shù)后攝片了解支架位置及膨脹情況。必要時(shí)放置鼻膽管到左肝管或右肝管。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染及抑酸、抑酶等治療，禁食、禁水24 h，監(jiān)測生命體征，觀察腹部癥狀及體征，術(shù)后6、12 h復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶，觀察黃疸消退情況及有無早期并發(fā)癥。術(shù)后3～7 d行腹部X射線檢查，了解支架位置和支架膨脹情況，術(shù)后1～2周復(fù)查肝功能。

1.2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 滿意：臨床癥狀明顯改善，術(shù)后7 d內(nèi)總膽紅素下降超過50%，或2周內(nèi)降至1/3以下；一般：臨床癥狀有改善，1周內(nèi)TBIL下降不足50%，或2周內(nèi)未降至1/3以下；無效：臨床癥狀加重，TBIL水平下降不明顯或上升?？傆行?滿意+一般。

1.2.4 隨訪 監(jiān)測患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室資料，隨訪支架暢通時(shí)間，電話隨訪患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)前及術(shù)后（1～2周）患者肝功能變化比較（±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后（1～2周）患者肝功能變化比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)；IBIL為間接膽紅素，ALT為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AKP為堿性磷酸酶。

時(shí)間n TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）IBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）AKP（U/L）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后2周P 768.0±419.2 462.3±112.1 117.2±63.2＜0.05 168 162 157 -325.3±96.2 147.9±65.8 68.9±22.3＜0.05 188.5±81.6 86.5±45.3 40.8±16.2＜0.05 126.0±24.6 51.2±30.5 28.1±6.1＜0.05 425.6±93.1 222.0±26.5 90.6±32.2＜0.05 358.0±311.6 155.0±110.9 70.3±52.4＜0.05

2 結(jié) 果

2.1 支架置入情況 本組168例患者，ERCP操作成功率為96.4%（162/168），失敗6例，1例因腫瘤浸潤十二指腸乳頭，開口狹窄，1例是因十二指腸憩室內(nèi)乳頭，多次插管均未進(jìn)入膽管；另2例是Ⅵ型肝門部膽管癌，導(dǎo)絲未能通過狹窄段；2例因乳頭肥大，開口顆粒性，膽管插管困難行乳頭預(yù)切開術(shù)后插管仍未成功。置放膽道支架內(nèi)引流成功率為100.0%（162/162），置入膽道自膨式金屬網(wǎng)眼支架69例，塑料支架93例。膽道支架引流的膽管平均直徑18.9 mm，平均手術(shù)時(shí)間36 min。ERCP失敗6例中，5例行PTCD術(shù)，1例因年齡大、體質(zhì)差而放棄后續(xù)治療。

2.2 血清膽紅素變化 術(shù)前血清 TBIL（325.3±96.2）μmol/L，直接膽紅素DBIL（188.5±81.6）μmol/L。支架置入術(shù)后1周復(fù)查，TBIL（147.9±65.8）μmol/L，DBIL（86.5± 45.3）μmol/L，二者水平均較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周127例患者臨床癥狀明顯緩解，皮膚黃染及瘙癢癥狀減輕，發(fā)熱、腹痛明顯緩解，精神、食欲狀態(tài)好轉(zhuǎn)。術(shù)后2周時(shí)，與術(shù)前及術(shù)后1周進(jìn)行肝功能比較，肝酶指標(biāo)及膽紅素水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中滿意101例，62.3%（101/ 162），一般56例，占34.6%（56/162），無效5例，占3.1%（5/162），總有效率為96.9%（157/162）。見表1。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后13例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，急性胰腺炎2例，經(jīng)保守治療全部治愈；4例術(shù)后出現(xiàn)膽管炎，其中2例為塑料支架，更換為金屬支架后治愈，2例為肝門部膽管癌左右肝管均閉塞，金屬支架置入左肝管，行PTCD術(shù)置管外引流后治愈；無出血、十二指腸穿孔等其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生塑料支架脫落移位1例，取出塑料支架，根據(jù)造影結(jié)果置入1枚金屬網(wǎng)眼支架。

2.4 術(shù)后生存時(shí)間及支架通暢時(shí)間 術(shù)后隨訪158例，10例失去隨訪，中位生存時(shí)間（10.6±7.5）個(gè)月，半年生存率為 66.0%（107/162），1年生存率為 32.1%（52/ 162），2年生存率為4.9%（8/162），最長的1例達(dá)到了71個(gè)月，23例患者仍存活；平均塑料支架通暢時(shí)間（102± 63）d，平均金屬網(wǎng)眼支架通暢時(shí)間（286±93）d。支架通暢率為3個(gè)月內(nèi)79.5%，6個(gè)月內(nèi) 58.2%和12個(gè)月內(nèi)39.6%。13例患者均順利完成膽腸吻合術(shù)及胰十二指腸手術(shù)，11例更換支架及支架內(nèi)置入新支架。

3 討 論

惡性膽道梗阻治療方法有外科手術(shù)、膽管支架置入內(nèi)引流及PTCD外引流等，外科手術(shù)根治性切除率僅占9%[2]，外科姑息性手術(shù)膽腸吻合術(shù)并發(fā)癥高達(dá)30%以上[3]，大量高齡及腫瘤晚期患者不能耐受手術(shù)，常并發(fā)阻塞性黃疸導(dǎo)致肝功能衰竭、膽管炎、胰腺炎，需要進(jìn)行膽道內(nèi)減壓引流以改善臨床癥狀及延長生命。PTCD有30%的并發(fā)癥如膽漏、引流管脫出及肝膿腫等[4]，膽汁丟失，體外引流管給患者生活帶來不便。ERCP是直接可視化評價(jià)肝外膽管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)ERCP下膽道支架內(nèi)引流操作程序更為簡便，更符合生理，創(chuàng)傷少，住院時(shí)間短，明顯改善患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)已成為治療MOJ的首選方法[5]。

作者選擇惡性腫瘤晚期患者或不能耐受手術(shù)的高齡、體弱患者行此術(shù)式，也有部分患者為膽胰腫瘤外科術(shù)前改善肝功能的輔助治療。本組成功施行ERCP術(shù)162例，達(dá)96.4%（162/168），162例均成功置入膽道支架，技術(shù)成功率達(dá)100.0%（162/162）。ERCP操作過程中有諸多不可預(yù)測因素，如乳頭變異插管失敗及嚴(yán)重的膽管成角、腫瘤浸潤膽道過于狹窄致導(dǎo)絲不能進(jìn)入近端膽管，失敗率達(dá)5%～10%[6]，因此，術(shù)前內(nèi)鏡醫(yī)師和介入放射科醫(yī)師必須向患者交代ERCP風(fēng)險(xiǎn)及可行的治療手段，提供2套以上預(yù)備治療方案，ERCP失敗患者可選擇PTCD聯(lián)合膽道支架置入或外科膽腸吻合術(shù)等，近幾年有報(bào)道，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的膽管插管可成為ERCP插管失敗的替代方法，有良好的應(yīng)用前景[7]。

在本研究中，即使平均生存時(shí)間僅10個(gè)月，術(shù)后90%以上的患者臨床癥狀改善，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%（7/168），包括胰腺炎2例、膽管炎4例、早期膽道支架移位1例。作者認(rèn)為，術(shù)者豐富的操作經(jīng)驗(yàn)及訓(xùn)練有素的助手協(xié)助，可以減少反復(fù)插管及造影次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。膽管炎是常見并發(fā)癥，支架治療后，如不及時(shí)處理，死亡率較高[8-9]。本組4例術(shù)后出現(xiàn)膽管炎，作者認(rèn)為：（1）肝門部膽管癌Bismuth-CorletteⅢ型和Ⅳ型支架置入右肝管引流較左肝引流效果好，術(shù)后留置鼻膽管；對于術(shù)后仍不能達(dá)到充分引流的1、2級膽管可選擇行PTCD外引流；（2）導(dǎo)管進(jìn)入擴(kuò)張膽道內(nèi)盡量抽吸膽汁，降低膽道內(nèi)壓力；避免造影劑進(jìn)入不能充分引流的膽管，引起感染；（3）對于支架超過十二指腸乳頭者，腸道逆行感染概率更高[10]；建議術(shù)后禁食2 d，保持膽汁引流通暢，及時(shí)給予敏感抗菌藥物治療。本組經(jīng)ERCP成功施行膽道金屬網(wǎng)眼支架置放術(shù)69例，膽道塑料支架置放術(shù)93例，塑料支架易移位及早期阻塞，作者更傾向使用自膨式金屬支架：金屬支架具有持續(xù)的彈性擴(kuò)張力，完全展開時(shí)，金屬網(wǎng)可有效地密封壁瘺和預(yù)防膽漏；金屬支架直徑較大，通暢時(shí)間更長，減少了支架更換的需要；晚期腫瘤繼續(xù)生長阻塞支架引流，金屬網(wǎng)眼支架內(nèi)可再放置新的金屬支架或塑料支架引流[11]。但金屬支架成本高，為塑料支架的10倍以上，選用支架要根據(jù)患者的病情需要、生存期及經(jīng)濟(jì)情況綜合決定；金屬網(wǎng)眼支架為永久性置入不能更換，對于預(yù)期生存期大于6個(gè)月的患者可先選用塑料支架，后期更換為金屬支架可延長支架通暢時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道，金屬支架中位開通時(shí)間274 d，塑料支架中位開通時(shí)間96 d，本組資料結(jié)果與上述報(bào)道大致相當(dāng)[12]。

總之，ERCP下金屬網(wǎng)眼支架及膽道塑料支架置入對于晚期、高齡的惡性梗阻性黃疸患者是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法；對肝門部膽管癌患者將支架置入右或左肝管是延長生存期的重要措施。膽道支架內(nèi)引流為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)，創(chuàng)造了部分手術(shù)機(jī)會[13]。

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：1009-5519（2015）10-1521-03

2015-01-19）

劉艷萍（1980-），女，湖南邵陽人，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事消化系統(tǒng)疾病診治工作；E-mail：495211963@qq.com。

李國慶（E-mail：ligq1970@163.com）。