李奎，張郁林，辜志英，周波，楊衛(wèi)東，黃燁，張秉宜

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院&宜昌市第一人民醫(yī)院心胸外科，湖北宜昌 443000)

·論 著·

食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用研究

李奎，張郁林，辜志英，周波，楊衛(wèi)東，黃燁，張秉宜

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院&宜昌市第一人民醫(yī)院心胸外科，湖北宜昌 443000)

目的：探討食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)的可行性及其優(yōu)越性。方法：選取我科2009年9月至2014年8月經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲診斷為房間隔缺損患者共 54例為試驗(yàn)組，選取同期行體外循環(huán)下房缺修補(bǔ)術(shù)31例患者為對照組，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件在手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、傷口大小及心理認(rèn)可狀況方面進(jìn)行對比研究。結(jié)果：試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(81.13±15.91) min，呼吸機(jī)輔助時(shí)間(193.67±72.74) min，傷口大小(3.41±1.13) cm，術(shù)后住院天數(shù)(3.37±0.49) d,心理認(rèn)可狀況54例均良好。對照組手術(shù)時(shí)間(109.13±18.19) min,呼吸機(jī)輔助時(shí)間(425.06±40.67) min,傷口大小(10.78±1.37) cm,術(shù)后住院天數(shù)(9.61±1.69) d?；颊咝睦碚J(rèn)可狀況：良好8例，一般10例，較差13例。各項(xiàng)對比結(jié)果試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論:食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)既縮短手術(shù)時(shí)間和呼吸機(jī)輔助時(shí)間，降低術(shù)后住院天數(shù)和費(fèi)用，又符合美容要求，患者心理認(rèn)可狀況良好，是一種安全可行的手術(shù)方法。

房間隔缺損； 經(jīng)食管超聲心動圖； 經(jīng)胸封堵術(shù)

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)占先天性心臟病總數(shù)的15%～20%，未經(jīng)手術(shù)治療的ASD在兒童及成年人先天性心臟病中最為常見，隨著美國食品與藥物管理局(FDA)2002年批準(zhǔn)Amplatzer封堵器用于臨床，ASD封堵術(shù)已成為主流的治療方法。現(xiàn)將我科食管超聲下經(jīng)胸ASD封堵術(shù)的應(yīng)用研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009 年9月至2014年8月診斷為ASD患者共85例，所有患者術(shù)前均有活動后心悸氣短，胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期雜音，P2亢進(jìn)，固定性分裂。

對照組31例，患者及家屬自愿選擇體外循環(huán)下ASD修補(bǔ)術(shù)，男性18例，女性 13例，年齡18～66歲，體重40～72 kg。術(shù)前經(jīng)胸心臟超聲明確ASD診斷。

1.2 研究方法

1.2.1試驗(yàn)組

1.2.1.1手術(shù)操作方法 患者取仰臥位， 右胸部抬高30°， 頭部墊頭圈，雙臂平放于身體兩側(cè)，使房間隔呈水平位。根據(jù)心臟大小及傷口美容要求，選擇切口位置，一般為右側(cè)腋下或第4前肋間切口，常規(guī)消毒鋪巾，切口長度為2～5 cm，進(jìn)胸后放入微創(chuàng)牽開器，切開心包并懸吊， 暴露右心房。經(jīng)口插入食管超聲探頭，觀察ASD位置和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，取最大值作為ASD的徑線,同時(shí)測量左房大小及房間隔總長度。根據(jù)經(jīng)食管超聲測量ASD的直徑選擇相應(yīng)大小的封堵器，封堵器為先健科技(深圳)有限公司生產(chǎn)的ASD封堵器。在右房傘面中部縫1根3-0 Prolene線做引導(dǎo)固定備用，清洗后將封堵器旋于推桿上拉直收攏，塞入特制的輸送管備用。在經(jīng)食管超聲指引下確定相對于ASD封堵的右房最佳穿刺部位，縫合荷包線，根據(jù)患者體重肝素化，肝素用量1～1.5 mg·kg-1。將經(jīng)食管超聲調(diào)節(jié)至雙房面觀，將穿刺鞘經(jīng)ASD伸入左心房：通過穿刺鞘將攜帶封堵器的輸送管送入，推頂釋放出左房側(cè)傘，回撤輸送管入右房并釋放右房側(cè)傘，封堵ASD。此過程中經(jīng)食管超聲跟蹤鞘管的位置，引導(dǎo)封堵器的放置，同時(shí)觀察封堵器的嚴(yán)密性，反復(fù)牽拉固定線確定封堵器固定滿意，并將固定線縫合在右房壁近房間溝處，避免封堵器脫落造成嚴(yán)重后果，結(jié)扎右房荷包。如有分流，可回收封堵器，調(diào)整位置后重新釋放到位。仔細(xì)止血，逐層關(guān)胸，放置胸腔引流管，無需魚精蛋白中和。

1.2.1.2術(shù)后處理 術(shù)后2 h左右拔除氣管插管。術(shù)后第2天復(fù)查床邊心臟彩超，觀察封堵器位置是否正確，有無殘余分流?？诜莅⑺酒チ?.1 mg，1 次·d-1，術(shù)后3～4 d出院。調(diào)查患者心理認(rèn)可狀況(認(rèn)可記2分、一般記1分、較差記0分)，1個月后復(fù)查心臟彩超，抗血小板治療3個月。

1.2.2對照組

1.2.2.1手術(shù)操作方法 麻醉插管后患者取仰臥位，背后墊胸枕，頭部墊頭圈，雙臂平放于身體兩側(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，胸骨正中切口，電鋸鋸胸骨，切開心包并懸吊，上下腔靜脈及主動脈套袋牽引。肝素化，常規(guī)建立體外循環(huán)，上主動脈阻斷鉗，灌注停跳液，切開右心房，吸盡視野殘余血液，根據(jù)ASD大小選取相應(yīng)補(bǔ)片，常溫修補(bǔ)ASD。檢查無殘余分流，心內(nèi)排氣，逐步恢復(fù)循環(huán)，縫合右房切口。仔細(xì)止血，魚精蛋白中和肝素，放置心包縱隔引流管，逐層關(guān)胸。

從本文的角度而言，職務(wù)犯罪調(diào)查不管是在過去較為封閉的環(huán)境還是當(dāng)下開放的信息環(huán)境，都被技術(shù)緊緊包裹。職務(wù)犯罪調(diào)查也可認(rèn)為是調(diào)查人員綜合運(yùn)用各類技術(shù)將涉案事實(shí)予以還原并進(jìn)行法律認(rèn)定的過程。從技術(shù)發(fā)展歷程來看，人類社會大概經(jīng)歷了“狩獵技術(shù)→農(nóng)耕技術(shù)→工業(yè)技術(shù)→高新技術(shù)”的發(fā)展過程，［5］并且技術(shù)分支也是越發(fā)細(xì)密，社會生活的方方面面均無法擺脫技術(shù)影響，因此，“技術(shù)必然性”就成為最重要的論調(diào)。

1.2.2.2術(shù)后處理 術(shù)后帶氣管插管送重癥監(jiān)護(hù)室治療，平均6～8 h脫離呼吸機(jī)。術(shù)后第2天復(fù)查床邊心臟彩超，檢查有無殘余分流。術(shù)后平均住院天數(shù)(9.61±1.69) d。調(diào)查患者心理認(rèn)可狀況(認(rèn)可記2分、一般記1分、較差記0分),1個月后復(fù)查心臟彩超，無需常規(guī)抗凝治療。

1.2.3數(shù)據(jù)收集

記錄手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、傷口大小及心理認(rèn)可狀況。使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 試驗(yàn)組

54例患者均行微創(chuàng)封堵成功，麻醉手術(shù)時(shí)間60～130 min，平均(81.13±15.91) min；呼吸機(jī)輔助時(shí)間120～360 min，平均(193.67±72.74) min；傷口大小2～5 cm，平均(3.41±1.13) cm。術(shù)中45例患者一次性封堵成功，5例首次放置不牢固術(shù)中更換大號傘，4例術(shù)中更換小號傘。所有患者術(shù)中均未輸血，術(shù)后第2天即可下床活動，3～4 d痊愈出院，術(shù)后平均住院天數(shù)(3.37±0.49) d。術(shù)后第2天復(fù)查心臟彩超，封堵器位置正常、牢固，未見殘余分流，上、下腔靜脈和右肺靜脈回流未受影響。39例患者術(shù)前有少量三尖瓣反流，術(shù)后所有患者均未見二、三尖瓣反流加重。術(shù)后隨訪 3～24個月，復(fù)查所有患者右房、室大小基本恢復(fù)，均無房室傳導(dǎo)阻滯、殘余分流及封堵器移位等并發(fā)癥的發(fā)生，54例患者心理認(rèn)可狀況均良好。

2.2 對照組

31例患者麻醉手術(shù)時(shí)間(109.13±18.19) min；術(shù)后帶氣管插管送重癥監(jiān)護(hù)室治療，呼吸機(jī)輔助時(shí)間(425.06±40.67) min；傷口大小(10.78±1.37) cm。術(shù)后第2天復(fù)查床邊心臟彩超，1例少量殘余分流約2 mm，1例胸骨后出血，再次開胸止血，2例一度房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后平均出院天數(shù)(9.61±1.69) d。1個月后復(fù)查心臟彩超，無需常規(guī)抗凝治療。隨訪3～24個月,患者心理認(rèn)可狀況：良好8例,一般10例，較差13例。

試驗(yàn)組54例行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的ASD患者，在手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、傷口大小及心理認(rèn)可狀況方面明顯優(yōu)于對照組31例行體外循環(huán)房間隔修補(bǔ)術(shù)的患者(P<0.05)。

3 討 論

常規(guī)心臟直視修補(bǔ)手術(shù)及經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)是治療ASD的有效方法。目前，選擇經(jīng)皮導(dǎo)管封堵術(shù)治療ASD的患者越來越多[1]，患者的年齡越來越小，甚至對于有臨床癥狀的嬰兒也是一個方便、安全、有效的治療選擇[2]。但對于缺損較大(直徑大于30 mm)和邊緣較短甚至缺如的ASD，該方法具有較大難度及風(fēng)險(xiǎn)[3]，甚至無法采用該種治療方法。常規(guī)心臟直視修補(bǔ)手術(shù)安全性高、療效可靠、 適應(yīng)證廣， 并具有同時(shí)矯治合并心臟畸形等優(yōu)點(diǎn),但有手術(shù)創(chuàng)傷大、病人痛苦大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。近年來，非體外循環(huán)微創(chuàng)ASD封堵術(shù)得到了發(fā)展,成為了ASD患者的另一種選擇[4]。本臨床研究的食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)是一項(xiàng)新的雜交技術(shù)[5]，結(jié)合了傳統(tǒng)外科手術(shù)及經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)兩者的優(yōu)點(diǎn)，無需體外循環(huán)，無需使用造影劑及接觸大劑量放射線，操作方法靈活多樣。研究表明在手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、傷口大小及心理認(rèn)可狀況方面，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的ASD患者明顯優(yōu)于對照組體外循環(huán)房間隔修補(bǔ)術(shù)的患者。封堵手術(shù)選用的封堵器材質(zhì)較硬，放置更加牢固可靠，且輸送鞘管方向垂直于房間隔，術(shù)者更易操作，克服了外周靜脈口徑的不足，并且可利用牽拉動作評估封堵器貼合牢固程度，增加牢靠性[6]；術(shù)中安置固定線以防止封堵器出現(xiàn)術(shù)后脫落情況的發(fā)生，避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)中一旦放置失敗可立即改為常規(guī)手術(shù)，安全性高。經(jīng)食管心臟超聲在ASD封堵術(shù)前病例篩查、術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后手術(shù)效果評價(jià)中準(zhǔn)確、清晰，有獨(dú)特的優(yōu)勢，是ASD封堵術(shù)首選的檢查方法和監(jiān)測手段[7]。

本臨床研究有下述特點(diǎn):(1) 采用ASD封堵器的縫線固定技術(shù)增加了手術(shù)的安全性，擴(kuò)大了應(yīng)用范圍。常規(guī)在封堵器右房傘葉上懸吊1根3-0 Prolene線作牽引用，將此根Prolene線固定在右房壁近房間溝外，預(yù)防封堵器脫落掉入肺動脈，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)的安全性得到了進(jìn)一步提高[8]。(2) 經(jīng)胸微創(chuàng)切口，可選擇腋下、乳腺下方(成年女性)或劍突處等較隱蔽部位，減輕了病人生理和心理的創(chuàng)傷，患者的心理認(rèn)可狀況良好。(3) 通過經(jīng)食管超聲引導(dǎo)確保了封堵器定位準(zhǔn)確[9]，無殘余分流，提高了技術(shù)的有效性。術(shù)中外科醫(yī)生應(yīng)和超聲科醫(yī)生密切配合，快速多切面仔細(xì)觀察，以明確ASD位置、大小、形態(tài)及邊緣殘端情況[10]，選擇合適的封堵器，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié) 論

食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)較體外循環(huán)手術(shù)既縮短手術(shù)時(shí)間和呼吸機(jī)輔助時(shí)間，降低術(shù)后住院天數(shù)和費(fèi)用，又符合美容要求，患者心理認(rèn)可狀況良好，是一種安全可行的手術(shù)方法。 封堵器縫線固定技術(shù)的應(yīng)用，增加了手術(shù)的安全性，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證范圍，值得進(jìn)行深入的臨床研究與完善。

[1] MYLOTTE D,QUENNEVILLE S P,KOTOWYCZ M A,et al.Long-term cost-effectiveness of transcatheter versus surgical closure of secundum atrial septal defect in adults[J].Int J Cardiol,2014,172(1):109-111．

[2] RIBEIRO M S,PEREIRA F L,NASCIMENTO W T,et al. Feasibility,safety,and efficacy of percutaneous atrial septal defect closure in infants[J].Rev Bras Cardiol Invasiva,2013,21(2):165-175.

[3] 王靜靜,馬小靜,夏娟,等.經(jīng)食道超聲心動圖在成人繼發(fā)孔ASD封堵治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(4)：459-462．

[4] 吳軍,羅玉忠,楊小平,等.經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)的臨床應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(5)：502-503．

[5] 張秉宜,張郁林,陳莉,等.經(jīng)食管超聲心動圖在房間隔缺損一站式雜交術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2012,31(5):627-629．

[6] 邸桂新,鐘婭麗,崔嘉萍,等.超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)34例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(35):96-97．

[7] 全麗娟,金惠紅,朱文軍.三維食管超聲心動圖在經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].心腦血管病防治,2014,114(3):204-206.

[8] 王子善,邵國豐,史信寶,等.非體外循環(huán)下微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)63例分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(6):650-651．

[9] 黃俊英,何曉清,詹曉洪,等.經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)監(jiān)測在經(jīng)胸小切口房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,22(12)：981-983.

[10] 柴青芬,魏運(yùn)亮,徐紅巖,等.實(shí)時(shí)三維超聲心動圖在主動脈無緣的房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,28(8):687-689.

Application of the transthoracic occlusion surgery of atrial septal defect under the guidance of transesophageal echocardiography

LI Kui，ZHANG Yu-lin，GU Zhi-ying，ZHOU Bo，YANG Wei-dong，HUANG Ye，ZHANG Bing-yi

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，People’sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity&theFirstPeople’sHospitalofYichang，Yichang443000,China)

Objective: To explore the feasibility and advantage of the transthoracic occlusion surgery of atrial septal defect(ASD)under the guidance of transesophageal echocardiography(TEE).Methods: In experimental group，fifty-four patients with ASD were examined by transthoracic echocardiography and TEE from September 2009 to August 2014 in our hospital. In control group， thirty-one patients were eligible for repairing of ASD under cardiopulmonary bypass. For the comparative study， we used SPSS 16.0 to study these indicators: the operation time， the breathing machine auxiliary time， the postoperative hospitalization days， the wound length and psychological recognition.Results: In experimental group，the operation time was (81.13±15.91) min， the breathing machine auxiliary time was (193.67±72.74) min， the wound length was (3.41±1.13) cm, the mean postoperative hospitalization days were (3.37±0.49) days. All of them had a good psychological recognition. In control group， the operation time was (109.13±18.19) min， the breathing machine auxiliary time was (425.06±40.67) min， the wound length was (10.78±1.37) cm, the postoperative hospitalization days were (9.61±1.69) days. The psychological recognition:8 patients were good， 10 patients were neutral，13 patients were poor. The results in experimental group were better than those in control group(P<0.05).Conclusion: The transthoracic occlusion surgery of ASD under the guidance of TEE is a safe and feasible operation style，it can reduce operation time, breathing machine auxiliary time， the postoperative hospitalization days and the costs，meet a cosmetic requirement and get a good psychological recognition．

atrial septal defect; transesophageal echocardiography; transthoracic occlusion surgery

2015-01-16

2015-03-19

李奎(1982-)，男，湖北宜昌人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。E-mail:lkwhedu2006muster@126.com

張郁林 E-mail:Zhangyl1730@163.com

李奎,張郁林,辜志英,等.食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2015,34(4):521-524.

R654.2; R445.1

A

1671-6264(2015)04-0521-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.04．006