黃繼升

（江西省上饒市余干縣古埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江西 上饒 335110）

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)96例臨床分析與探討

黃繼升

（江西省上饒市余干縣古埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江西 上饒 335110）

目的：探討腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)膽總管切開(kāi)取石術(shù)的臨床治療效果。方法：分析本院2011年3月－2014年6月145例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，將患者分為兩組，其中觀察組96例，采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)，對(duì)照組49例，采用傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)，對(duì)比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等治療情況，分析兩組患者的治療效果。結(jié)果：觀察組患者經(jīng)過(guò)治療后，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥率為8.8%，對(duì)照組并發(fā)癥率為47.1%，兩組患者在并發(fā)癥率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)能夠有效縮短治療時(shí)間，提高治愈率，值得臨床推廣。

膽總管結(jié)石；開(kāi)腹手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

膽總管結(jié)石一種較為常見(jiàn)的急癥，因其為突發(fā)性疾病，采取積極的手術(shù)治療，是盡快改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。腹腔鏡技術(shù)為臨床上廣泛開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)方案，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)是一種常用的手術(shù)方案，已經(jīng)在許多醫(yī)院得以推廣［1］。行膽總管一期縫合，能減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間，利于提高手術(shù)療效，但是行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的難度教高，因此，早期開(kāi)展時(shí)有較大出血量及并發(fā)癥發(fā)生率高［2］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的有效開(kāi)展，使手術(shù)效果提高，手術(shù)安全性及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等得以改善，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局［］。為進(jìn)一步證實(shí)其治療可行性，在本組研究中對(duì)96例膽總管結(jié)石患者分別行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)與在常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療，對(duì)療效進(jìn)行分析，報(bào)告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年3月至2014年6月收治的膽總管結(jié)石患者145例為觀察對(duì)象，分為觀察組與對(duì)照組，觀察組96例，男性59例，女性37例，年齡29－71歲，平均年齡（45.3±3.6）歲，對(duì)照組49例，男性28例，女性21例，年齡31－69歲，平均年齡（46.1±4.2）歲。所有患者均符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查后確診［4］。排除重要臟器嚴(yán)重功能障礙患者，惡性腫瘤患者，凝血功能障礙患者及精神疾病患者，兩組患者性別、年齡分布均無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組49例患者均行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)，患者采用全身麻醉，開(kāi)腹膽總管切開(kāi)，必要時(shí)行膽道鏡探查，術(shù)后常規(guī)T管引流；觀察組96例患者均行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)，具體方法為：患者建立12－13mmHgCO2氣腹，常規(guī)四孔法剝離膽囊，夾閉膽囊動(dòng)脈，膽總管處作1－2cm切口，取石后沖洗膽道，T管引流，膽囊切除。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況（包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后疼痛），并發(fā)癥（包括：結(jié)石殘余、腸梗阻、切口感染、膽漏）情況，同時(shí)記錄治療效果，作對(duì)比分析。

1.4 療效判定

治療效果根據(jù)《膽總管結(jié)石診療進(jìn)展》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，顯效：臨床癥狀及體征基本消失，逆行膽管造影顯示無(wú)結(jié)石殘余；有效：臨床癥狀及體征明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)改善甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以X2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量為（103.5±21.2）ml，手術(shù)時(shí)間為（84.9±12.4）min、住院時(shí)間（7.5±1.2）d、術(shù)后疼痛7例，疼痛率為10.14%；對(duì)照組出血量為（156.2±24.6）ml，手術(shù)時(shí)間為（106.2±18.5）min、住院時(shí)間（13.2 ±4.1）d、術(shù)后疼痛21例，疼痛率為42.86%，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥9例，發(fā)生率為9.38%，其中腸梗阻4例（4.17%）、切口感染3例（3.13%）、膽漏2例（2.08%），未出現(xiàn)結(jié)石殘余。對(duì)照組共出現(xiàn)并發(fā)癥12例，發(fā)生率為24.49%，其中腸梗阻5例（10.20%），切口感染4例（8.16%），膽漏3例（6.12%），未出現(xiàn)結(jié)石殘余。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療效果對(duì)比

觀察組治療顯效34例（35.42%），有效58例（60.42%），無(wú)效4例（4.17%），總有效率為95.83%，對(duì)照組顯效12例（24.49%），有效29例（59.18%），無(wú)效8例（16.33%），總有效率為83.67%，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

已經(jīng)有研究顯示［6］，膽囊結(jié)石中占17%合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，是影響患者生活質(zhì)量的因素之一。膽管內(nèi)結(jié)石可能會(huì)引起許多并發(fā)癥，采取積極的手術(shù)方式治療，是改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局的關(guān)鍵。以往均行常規(guī)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，但是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者恢復(fù)，甚至?xí)霈F(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者預(yù)后結(jié)局。近年來(lái)，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)始不斷發(fā)展，在臨床上廣泛應(yīng)用，成為外科手術(shù)向微創(chuàng)發(fā)展的主要標(biāo)桿［7］。

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后利于患者恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率低，開(kāi)始應(yīng)用于許多手術(shù)中。腹腔鏡技術(shù)能減少對(duì)胃腸功能的干擾，可起到一次取石的效果。在行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石時(shí)，必須要保持良好的麻醉效果，需要保持良好的術(shù)野，才能確保手術(shù)的效果。行膽總管切開(kāi)時(shí)，應(yīng)該盡量避開(kāi)血供較豐富區(qū)域，保持用力均勻，避免產(chǎn)生膽總管后壁，切開(kāi)長(zhǎng)度1.5cm左右。膽道鏡進(jìn)入膽總管后，可使氣腹壓力下降，從而縮小穿刺口至膽道距離，提高操作效果。膽總管切開(kāi)中置入T管，以8字型作間斷性縫合或者連續(xù)性縫合。完成縫合后，需要觀察是否有膽汁滲出，確保引流暢通，避免腹腔內(nèi)感染。手術(shù)完成時(shí)必須將周?chē)懼M，生理鹽水沖洗后，使用紗布擦拭積液，預(yù)防術(shù)后局部感染［8］。

經(jīng)本組研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著優(yōu)于對(duì)照組，療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［9］。提示在膽總管結(jié)石的臨床治療中，行腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)治療具有顯著療效，可減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局。

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)T管引流術(shù)為可有效預(yù)防膽漏，促進(jìn)膽道減壓效果，利于炎癥快速消退，可減少膽道狹窄癥狀發(fā)生［10］。術(shù)后7d內(nèi)需要作T管試行夾閉，預(yù)防膽汁中水電解質(zhì)、消化酶丟失，對(duì)機(jī)體的水電解質(zhì)平衡造成影響。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低粘連形成［11］，可促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。

綜合上述，在膽總管結(jié)石的臨床治療中，行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療，是一種安全性較高的微創(chuàng)手術(shù)方案，手術(shù)出血量較低，創(chuàng)傷小，安全性高，能利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

［1］ 張春菊，劉源，王勇等 .腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(shù)與內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比較［J］.中華普通外科雜志，2011，26（9）：736－738.

［2］ 陳小平 .應(yīng)用腹腔鏡下膽道鏡保膽取石術(shù)治療123例膽囊結(jié)石的臨床效果分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18（10）：1372－1374.

［3］ 李旭明，程洪林，郭闖等.3種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石212例比較［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（3）：271－273.

［4］ 張國(guó)璽，伍耿青，鄒曉峰等 .經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎盂輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù)（附24例報(bào)告）［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（4）：283－285.

［5］ 劉澤良.腹腔鏡下膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查取石術(shù)23例體會(huì)［J］.肝膽胰外科雜志，2014，26（4）：332－335.

［6］ 毛崢，董自強(qiáng)，張路生等 .輸尿管上段結(jié)石四種治療方法的療效比較［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（8）：922－924.

［7］ 黃燕金，梁永任，廖均平等 .腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)患者肝功能、血黏度及免疫功能的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，25（20）：44－47，58.

［8］ 李紅陽(yáng)，周世驥，王薇等 .腹腔鏡膽道探查取石術(shù)90例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（4）：323－324，330.

［9］ 滕宏景，王崇高.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)39例護(hù)理配合［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，25（20）：43－44.

［10］ 涂黃.膽總管切開(kāi)取石術(shù)一期縫合與T管引流的對(duì)比研究［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，（23）：181－183.

［11］ 金峰，毛志海 .影響膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療效果的因素分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2013，22（5）：667－670.

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1009－6019（2015）07－0066－01