劉姝

（四川省德陽市人民醫(yī)院 四川 德陽 618000）

經(jīng)腹膜外腹腔鏡手術(shù)根治性治療前列腺癌臨床研究

劉姝

（四川省德陽市人民醫(yī)院 四川 德陽 618000）

目的：總結(jié)分析經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后療效。方法：回顧性總結(jié)2010年3月至2013年3月在我院接受治療的患者為研究對象，采用腹膜外途徑行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)33例?；颊吣挲g60～78歲，中位年齡69.8歲。術(shù)前均病理證實(shí)為前列腺癌。T1a～1b4例（12%），T1c14例（42%），T2a－b5例（15%），T2c10例（30%）。結(jié)果：觀察組與對照組的患者在手術(shù)時(shí)間以及盆腔引流管保留的時(shí)間差異不明顯（P＜0.05），兩組患者中觀察組比對照組手術(shù)進(jìn)行除出血量少、腸胃功能恢復(fù)比較快以及住院時(shí)間少等，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺根治術(shù)是一種比較安全有效地手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)腹膜外腹腔鏡手術(shù)；前列腺癌；根治性治療

一、材料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年3月至2010年3月在我院接受腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療的患者為研究對象，共33例，患者平均年齡在60～78歲之間，中位年齡69.8歲。給予觀察組經(jīng)腹膜外腹腔鏡手術(shù)根治性前列腺切除，給予對照組氣管插管全身麻醉后行傳統(tǒng)開放恥骨后前列腺癌根治術(shù)。其中直腸B超可以看見結(jié)節(jié)的患者為15例（45%），PSA異常者27例（82%），直腸指診可及結(jié)節(jié)或者局部質(zhì)硬者13例（39%）。PSA≤4ng／ml者7例（21%），PSA（＞20ng／ml）者9例（27%），PSA（10～20ng／ml）者7例（21%），PSA（4～10ng／ml）者10例（30%）。在手術(shù)之前，33例患者前列腺病理證實(shí)為前列腺癌。B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢（6針法），Gleason評分：3＋4：11例（33%），3＋3：14例（42%），4＋4：2例（6%），4＋3：6例（18%）。腫瘤臨床分期：33例患者中T1c14例（42%），T1a～ 1b4例（12%），T2c10例（30%），T2a－b5例（15%）。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組

觀察組的患者運(yùn)用經(jīng)腹膜外腹腔鏡手術(shù)根治性前列腺切除?；颊哌M(jìn)行平躺，然后將腳抬高，頭放低的姿勢，行氣管插管進(jìn)行全身性的麻醉，將觀察鏡Trocar置于患者臍部以下，在兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處下方的2cm、腹直肌兩側(cè)緣平髂嵴水平處穿刺另外四個(gè)Trocar。當(dāng)腹膜外操作空間建立完成后，應(yīng)該將氣腹壓力維持在14mmHg。在恥骨后進(jìn)行分離，從而暴漏出盆內(nèi)筋膜反折處以及持股前列腺韌帶。將電鉤離斷膀胱頸和前列腺鏈接的地方，在前列腺后上方鈍性分離精囊以及輸精管，將結(jié)扎離斷輸精管后，然后向兩側(cè)緩緩提起，在精囊后平面分離前列腺后間隙，沿狄氏筋膜鈍性游離直腸前列腺間隙到前列腺的頂端。運(yùn)用2－0Dexon線在前列點(diǎn)的頂端的兩側(cè)縫扎陰莖背靜脈復(fù)合體后的恥骨部灼斷。然后離斷前列腺兩側(cè)的韌帶，直到拉扯到前列腺處位置，在頂部與尿道的交界處的地方切斷前列腺頂部的尿道，注：保護(hù)前列腺后外側(cè)的海綿體神經(jīng)血管束。運(yùn)用2－0Dexon線吻合膀胱和尿道，然后再到5～7點(diǎn)進(jìn)行繼續(xù)縫合，然后再將1～11點(diǎn)部位的間斷處進(jìn)行打結(jié)，完成縫合以后，將尿道管插入氣囊導(dǎo)尿管，到膀胱處結(jié)束，當(dāng)尿道管插入氣囊導(dǎo)尿管并吻合后向其注入水，然后將切除物裝入標(biāo)本袋后擴(kuò)大切口處將其取出，左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)戳口放到恥骨后硅膠引流管。當(dāng)患者的血PSA＞10ng／ml，應(yīng)該對行盆腔淋巴結(jié)做清除術(shù)。

1.2.2 對照組

對照組運(yùn)用氣管插管全身麻醉后行傳統(tǒng)開放恥骨后前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療。當(dāng)對照組與觀察組都進(jìn)行完手術(shù)后，將患者的導(dǎo)尿管用橡皮條進(jìn)行固定，這樣可以幫助患者的膀胱尿道吻合口進(jìn)行對河，并可以進(jìn)行壓迫止血［1］。同時(shí)，我們還應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況拔除引流管以及導(dǎo)尿管。

二、結(jié)果

當(dāng)患者手術(shù)完成后，進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間為160～340min。手術(shù)中患者的出血量：500～1000mL。進(jìn)行手術(shù)后的病理軍診斷為前列腺癌，其中切緣陽性1例。術(shù)后進(jìn)行放療，其余的32例患者均為陰性?；颊咴谛g(shù)后4～6d拔除引流管，14d拔除導(dǎo)尿管。手術(shù)完成后有1例患者出現(xiàn)尿漏的情況，在9天后已經(jīng)自愈，3例出現(xiàn)尿失禁，通過對這3例進(jìn)行提綱訓(xùn)練以及輔助性的治療后全部康復(fù)。8例通過治療后的3個(gè)月陰經(jīng)可以正常勃起，其中3例患者性生活滿意?；颊叱鲈汉髮ζ溥M(jìn)行了隨訪，時(shí)長3～18個(gè)月，直腸指檢以及彩色多普勒檢查沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤的情況，行骨掃描以及胸部正位片沒有見到腫瘤轉(zhuǎn)移的情況。PSA：0.01～0.08ng／mL。

三、討論

近幾年，這種治療方法在歐美已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用，而且還被認(rèn)為是治療前列腺的首要選擇方案。針對腹腔鏡以及傳統(tǒng)手術(shù)的比較在國外已經(jīng)做了相關(guān)的報(bào)道。通過此次的研究表示，腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間與傳統(tǒng)開放性手術(shù)的時(shí)間不是很明顯，可是隨著時(shí)間的推移，經(jīng)驗(yàn)的累計(jì)，這種手術(shù)的手術(shù)時(shí)間可以與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相近［2］。比較觀察組與對照組手術(shù)的出血量發(fā)現(xiàn)，對照組＜對照組。對照組腸胃功能恢復(fù)的時(shí)間比觀察組長是因?yàn)樾g(shù)后臥床、鎮(zhèn)痛藥物、手術(shù)創(chuàng)傷面積等的影響有關(guān)。

筆者對這種手術(shù)方式的體會如下：首先，這種手術(shù)方式是建立在前列點(diǎn)頂端的部位進(jìn)行處理，在分離前列腺頂端的時(shí)候運(yùn)用銳性剪刀進(jìn)行分離，如出現(xiàn)出血的情況運(yùn)用紗布和縫合的手段進(jìn)行止血，防止尿道的損傷。其次，患者的年齡以及性需求等方面是保留NVB的關(guān)鍵，但是NVB會提升腫瘤切緣陽性的概率。再次，靜脈復(fù)合體的處理方式有很多種，在手術(shù)時(shí)間以及出血量方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后，降低尿漏需要吻合口的無張力縫合，所以，膀胱黏膜和尿道黏膜要正確，術(shù)后進(jìn)行尿管牽引，時(shí)長為5～7天。

［1］ 喬夠梅，杏玲芝，張曉莉，漢瑞娟 .經(jīng)腹膜外腹腔鏡手術(shù)根治前列腺癌的護(hù)理觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，20：4834.

［2］ 吳吉濤，張曉飛，高振利，門昌平，張鵬，石磊，王琳，劉慶祚 .腹腔鏡與開腹手術(shù)治療局限性前列腺癌的比較研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，07：544－546.

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