王波 康兩期 傅錫金

（福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建 福州 350122）

1.概述

快速康復(fù)外科（fast－track surgery，F(xiàn)TS）也稱(chēng)"促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案"enhanced recovery after surgery，ERAS），最早由Kehlet等［1］提出，是指采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)。在國(guó)外，對(duì)于結(jié)直腸外科的FTS治療已成共識(shí)，患者術(shù)后的住院時(shí)間已縮短至1.5d［2］，這在以前特別是國(guó)內(nèi)醫(yī)師看來(lái)是難以想象的。目前快速康復(fù)在骨科的應(yīng)用主要集中在髖膝關(guān)節(jié)置換，對(duì)于腰椎的描述就較為稀少。張學(xué)勝等［3］研究證實(shí)，快速康復(fù)外科理念明顯改善腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后疼痛程度，縮短患者住院時(shí)間，且臨床療效更優(yōu)，值得進(jìn)一步推廣。FTS在圍手術(shù)期管理的內(nèi)容可分為3個(gè)方面，分別為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。

2.FTS的具體內(nèi)容

2.1 術(shù)前FTS

術(shù)前FTS包括術(shù)前健康教育、積極控制基礎(chǔ)疾病及減少禁食時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持治療等處理。研究顯示：充分的術(shù)前FTS可減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)［4］。其應(yīng)用于所有外科領(lǐng)域，在腰椎手術(shù)中亦是如此。

2.2 術(shù)中FTS

2.2.2 微創(chuàng)理念

降低手術(shù)創(chuàng)傷是減少應(yīng)激的重要環(huán)節(jié)，包括切口選擇，盡量美容縫合，手術(shù)操作輕柔、細(xì)致等。研究顯示，椎間盤(pán)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)［5］。

2.2.3 引流管的應(yīng)用

FTS的研究表明，不適當(dāng)?shù)姆胖靡鞴懿粌H增加患者的心理壓力和痛苦，而且增加了切口感染的概率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此對(duì)于預(yù)防性引流應(yīng)慎重考慮，盡量減少引流管的置入［6］。對(duì)于術(shù)中留置的引流管，應(yīng)予盡早拔出，以促進(jìn)患者的早期活動(dòng)，減少留置而引起的切口感染。

2.3 術(shù)后FTS

2.3.1 疼痛管理

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛較多使用阿片類(lèi)藥物，可能導(dǎo)致急性阿片類(lèi)藥物耐受及痛覺(jué)增敏，在FTS理念中則應(yīng)用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，一方面可減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量和副作用；另一方面，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛既可達(dá)到緩解疼痛的目的，又可通過(guò)阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生，有利于患者的早期進(jìn)食和早期活動(dòng)［7］。另外，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者的心理和生理。

2.3.3 術(shù)后早期的活動(dòng)

術(shù)后長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致肌肉強(qiáng)度降低，肺功能及組織氧化能力損害、靜脈淤滯加重及血栓形成，故FTS主張術(shù)后早期活動(dòng)。Nielsen PR 等［8］研究示：術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練和術(shù)后的早期康復(fù)可改進(jìn)預(yù)后和縮短住院時(shí)間且沒(méi)有更多的并發(fā)癥，疼痛或不滿。腰椎術(shù)后FTS與其他外科相比，更加注重術(shù)后的功能鍛煉，術(shù)后早期鍛煉對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響不大，相反通過(guò)鍛煉腰背肌，使其力量加強(qiáng)，有助于彌補(bǔ)手術(shù)對(duì)于腰椎穩(wěn)定性的破壞［9］。且研究顯示［10］，腰椎融合術(shù)后的患者，多伴有軀干肌的弱化和力量失衡。腰椎融合術(shù)可相當(dāng)程度能的緩解疼痛和功障礙，但是在術(shù)后3個(gè)月軀干的伸展和彎曲力量仍處于較低的水平。因此，有必要制定一個(gè)合適的肌力訓(xùn)練方法恢復(fù)腰背肌的正常功能。

2.3.4 盡快拔除尿管減少并發(fā)癥的發(fā)生

尿管的留置不僅引起患者的不舒適、影響早期活動(dòng)，還有引起泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)，宜盡早拔除導(dǎo)尿管。Miller教授等［11］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示腰麻下全髖關(guān)節(jié)置換發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)較低，并沒(méi)有必要常規(guī)插尿管。這對(duì)于亦是常用腰麻的腰椎手術(shù)具有一定的借鑒意義。

3.現(xiàn)狀與展望

FTS明顯改善術(shù)后臟器功能恢復(fù)、縮短術(shù)后住院時(shí)間，且并不增加甚至降低術(shù)后并發(fā)癥率及病死率。但其作為一新生事物，其應(yīng)用、發(fā)展過(guò)程中尚面臨諸多問(wèn)題。無(wú)論在科研設(shè)計(jì)、病例入組標(biāo)準(zhǔn)、FTS實(shí)施方案及觀察指標(biāo)上均存在較大差異和不規(guī)范性［12］。而在腰椎手術(shù)的應(yīng)用就更加不完善了，對(duì)于其具體技術(shù)的實(shí)施，如引流管留置與拔出的指針，早期活動(dòng)的指針與方法等，目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于特定病例，勉強(qiáng)應(yīng)用FTS往往會(huì)事與愿違，出現(xiàn)了較高的再次住院率及并發(fā)癥。

FTS的實(shí)現(xiàn)不僅僅是外科醫(yī)生的職責(zé)，它需要一個(gè)完整的團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、護(hù)理人員及社會(huì)工作者等。只有大家共同運(yùn)用FTS理念勇于實(shí)踐，大膽探索，才能使患者術(shù)后早日康復(fù)，才能達(dá)到FTS的真正目的。

［1］ Kehlet H，Wilmore DW.Fast－track surgery［J］.Br J Surg，2005，92（1）：3－4.

［2］ Patel GN，Rammos CK，Patel J V，et al.Further reduction of hospital stay for laparoscopic colon resection by modifications of the fast track care plan［J］.Am J Surg，2010，199（3）：391－394.

［3］ 張學(xué)勝，韓寶生.快速康復(fù)外科理念對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者的影響［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2013，34（1）：27－29.

［4］ 姜升立，葛步軍.快速康復(fù)外科在胃腸手術(shù)中的新理念及展望［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2010，37（9）：624－627.

［5］ 張文慶，謝水華，舒秉俊，等.椎間盤(pán)鏡治療腰椎間盤(pán)突出應(yīng)用最新進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，l9（17）：1454－1455.

［6］ 陳剛，丁華，張貫啟.快速康復(fù)外科臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2O1O，16（4）：264－265.

［7］ 王剛，江志偉，周志宏等.胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用性研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2010.14（15）：13－16.

［8］ Nielsen PR，J？rgensen LD，Dahl B，et al.Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery：randomized clinical trial［J］.Clin Rehabil，2010，24（2）：137－48.

［9］ 麻妙群，葉綠芝.腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后早期功能鍛煉與并發(fā)癥的相關(guān)性研究［J］.中醫(yī)正骨，2006，18（6）：15，17.

［10］ Sami Tarnanen，Marko H.Neva，Hannu Kautiainen，et al.The early changes in trunk muscle strength and disability following lumbar spine fusion［J］.Disability ＆Rehabilitation，2013，35（2）：134－139.

［11］ Miller AG，McKenzie J，Greenky M，et al.Spinal anesthesia：should everyone receive a urinary catheter？：a randomized，prospective study of patients undergoing total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2013，95（16）：1498－1503.

［12］ 謝正勇，程黎陽(yáng).快速康復(fù)外科面臨的問(wèn)題及思考［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（3）：502－503.