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前后聯(lián)合手術(shù)入路治療腰骶段脊柱結(jié)核35例臨床分析

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目的 探討腰骶部脊柱結(jié)核通過前后聯(lián)合手術(shù)入路行病灶清除一期椎間植骨融合加內(nèi)固定的治療療效。方法 選取采用前路病灶清除、植骨加后路內(nèi)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核35例，病變均位于腰骶段，累及到2個椎體30例（L4～519例，L5～S111例），累及到3個椎體（L4、L5和S1）5例，該手術(shù)方式適用于L4～S1脊柱結(jié)核，所選病例均伴有膿腫形成，13例伴有不同程度的神經(jīng)壓迫癥狀。術(shù)前腰骶椎前凸消失或后突畸形，35例均一期手術(shù)完成。結(jié)果 本組35例患者均獲得隨訪，隨訪時間8～30個月，平均隨訪2年，切口均愈合良好，術(shù)后腰骶椎后突畸形消失，植骨融合率100%，療效優(yōu)良率97%，術(shù)后無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論 前后聯(lián)合入路手術(shù)行病灶清除一期椎間植骨融合、內(nèi)固定主要適用于L4～S1椎體結(jié)核，該術(shù)式有利于清除病灶、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，提高植骨融合率，矯正后突畸形。

腰骶段脊柱結(jié)核；病灶清除術(shù)；植骨；內(nèi)固定

近年來，結(jié)核病的發(fā)病率逐年上升，脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的發(fā)病率約占50%，多侵犯2個以上椎體，多數(shù)伴有膿腫及形成竇道，目前對破壞嚴重，脊柱后突畸形進行性加重及脊髓神經(jīng)根受壓患者進行手術(shù)治療已達成共識。本研究對35例腰骶段脊柱結(jié)核采用前路病灶清除、植骨加后路內(nèi)固定治療，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年9月～2012年12月聊城市傳染病醫(yī)院采用前路病灶清除、植骨加后路內(nèi)固定治療腰骶段脊柱結(jié)核患者35例（男23例、女12例），年齡19～65歲，平均年齡（42.0±2.5）歲；病程3～12個月，平均病程（7.0±1.6）個月。其中肺結(jié)核12例（粟粒性肺結(jié)核4例，浸潤性肺結(jié)核8例），伴有神經(jīng)癥狀13例。脊柱結(jié)核患者主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、下肢放射痛及功能障礙、多伴有午后低熱?；颊叱Ｒ?guī)檢查血沉、PPD實驗、X線片、CT檢查、部分患者行脊柱MRI檢查。病變均位于腰骶段，累及到2個椎體30例（L4～519例，L5～S111例），累及到3個椎體5例(L4、L5和S1)，通過影像學(xué)檢查可見脊柱破壞、椎間隙變窄、死骨形成、骶前或腰大肌膿腫形成及硬膜囊受壓。其中單側(cè)腰大肌膿腫8例，雙側(cè)腰大肌膿腫16例，單側(cè)腰大肌膿腫伴骶前膿腫4例，雙側(cè)腰大肌膿腫伴有骶前膿腫5例，雙側(cè)腰大肌膿腫伴遠處流注膿腫2例，膿腫破潰形成竇道4例，伴有不同程度的神經(jīng)壓迫癥狀13例。實驗室檢查：血沉升高27例，術(shù)前抗結(jié)核藥物應(yīng)用3周，藥物應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)，同時加強營養(yǎng)改善低蛋白血癥。結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，血沉＜30mm/h進行手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3周、結(jié)核中毒癥狀減輕、肺結(jié)核穩(wěn)定、血沉＜30mm/h時手術(shù)。如術(shù)前經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核藥物應(yīng)用3周后影像學(xué)檢查顯示膿腫較前增大，血沉＞30mm/h也應(yīng)及時手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)適應(yīng)證 影像檢查可見病變椎體破壞嚴重，死骨形成，脊柱畸形，腰大肌膿腫或骶前膿腫壓迫硬膜囊?；颊哐惩椿蛳轮派渫疵黠@。所有患者均符合以上癥狀。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)方法 患者氣管插管麻醉成功后，俯臥位，根據(jù)影像檢查結(jié)果，行相應(yīng)節(jié)段的椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，經(jīng)后路矯正腰骶椎后凸畸形,35例患者中固定相鄰2個椎體21例，跨越1個破壞椎體固定上下椎體9例，固定3個椎體5例，內(nèi)固定完畢后患者取仰臥位，重新消毒鋪巾，經(jīng)腹膜外入路清除病灶。單側(cè)腰大肌膿腫可行單側(cè)腹膜外切口，雙側(cè)腰大肌膿腫可行倒“八”字切口，流注膿腫根據(jù)膿腫流注到的位置再行切口，以保證清除徹底。首先對髂血管分叉下方的膿腫進行暴露，用針頭穿刺確認無重要血管后切開并鈍性擴大膿腫壁切口，徹底刮除膿腔內(nèi)的膿液、死骨、肉芽組織和干酪樣物。同時顯露腰大肌膿腫，擴開膿腫壁，徹底刮除膿腔內(nèi)的膿液、肉芽組織和干酪樣物。可發(fā)現(xiàn)通往椎體的竇道，用刮匙擴大竇道，直視下清除壞死的椎間盤及死骨，有神經(jīng)受壓者，進行椎管內(nèi)病灶刮除，勿損傷硬膜囊。病變椎體刮除顯露到正常松質(zhì)骨，作植骨床，同時在缺損椎體間緊密嵌入自體髂骨塊，將創(chuàng)面沖洗干凈，放入2g 鏈霉素粉，腹膜后病灶清除植骨處放置引流管。

1.3.2 術(shù)后處理 清醒后即告知患者進行雙足趾、踝、膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉?？諝鈮毫χ委煴脩?yīng)用30min，2次/d，術(shù)后8h即給予低分子肝素鈣5000U皮下注射，1次/d，連用7～10d，預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞，密切觀察切口滲血情況，及時復(fù)查凝血機能，抗生素應(yīng)用48h，術(shù)后第2～3d，引流量少于30mL/d拔出引流管，術(shù)后10～12d，切口拆線。一期手術(shù)平均住院15d，術(shù)后臥床2個月，6個月內(nèi)下床活動佩戴腰圍。1年以內(nèi)患者盡量避免彎腰活動，不從事體力勞動，術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核藥物3聯(lián)-4聯(lián)應(yīng)用12～18個月。每隔2～3個月門診復(fù)查X線片、血沉、肝腎功。1年后每隔4～5個月復(fù)查1次。以了解患者有無復(fù)發(fā)、植骨融合內(nèi)固定等情況。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核癥狀消失，竇道愈合，疼痛消失，X線檢查顯示植骨塊融合，膿腫消失，體溫正常、血沉正常。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) （1）優(yōu)：無腰背痛和活動受限、神經(jīng)癥狀消失；（2）良：腰背痛明顯改善或輕微痛，活動輕度受限；（3）中：中度腰背痛和活動受限；（4）差：嚴重腰背痛和明顯活動受限。

2 結(jié)果

該手術(shù)方式平均出血600～1000mL，術(shù)中常規(guī)輸用紅細胞懸液4～6U。手術(shù)平均用時240min。術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、重要血管損傷等并發(fā)癥。1例術(shù)后引流管處形成竇道，經(jīng)抗結(jié)核藥物應(yīng)用及傷口換藥治療1個月后愈合。其余病例術(shù)后一期愈合。按脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后隨訪8～30個月，平均2年。35例病灶全部治愈，無復(fù)發(fā)。所有患者后凸畸形矯正效果明顯，隨訪無明顯矯正角度丟失；隨訪超過10個月的30例，經(jīng)X線檢查植骨塊均獲得了骨性愈合，無假關(guān)節(jié)形成，釘棒無脫出、折斷等現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后患者神經(jīng)功能也得到不同程度的恢復(fù)，術(shù)前Frankel分級中，D級13例中有11例恢復(fù)至E級，2例分級無明顯變化。平均隨訪2年，本組優(yōu)27例、良7例，中1例，優(yōu)良率97%，植骨融合率100%，融合時間平均5.5個月。

3 討論

3.1 手術(shù)時機的選擇 （1）術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核化療3周，結(jié)核中毒癥狀改善，血沉＜30mm/h；（2）肺結(jié)核穩(wěn)定；（3）營養(yǎng)不良明顯改善，血紅蛋白＞100g/L。術(shù)前準(zhǔn)備的目的是防止術(shù)后復(fù)發(fā)，結(jié)核中毒癥狀的改善和營養(yǎng)不良的糾正是關(guān)鍵。

3.2 腰骶段結(jié)核病灶清除入路的選擇 腰骶段解剖結(jié)構(gòu)特殊，是腰椎前凸向骶椎后凸的移行節(jié)段，椎體前側(cè)及兩側(cè)有結(jié)核病灶引起周圍組織及血管的粘連、水腫，操作不當(dāng)易在手術(shù)中造成大血管破裂。本組患者前路切口的選擇主要根據(jù)膿腫所在的部位，行單側(cè)或雙側(cè)腹膜外切口。

3.3 手術(shù)方式的選擇 腰骶段脊柱結(jié)核顯露困難，穩(wěn)定性差、病灶清除后必須植骨及內(nèi)固定。脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的是徹底清除病灶組織，矯正脊柱畸形和重建脊柱穩(wěn)定性、解除壓迫[1-2]。單純后路結(jié)核病灶清除往往不徹底，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[3-4]。前路病灶清除脊髓減壓、植骨融合術(shù)是治療中重度脊柱結(jié)核最常用的術(shù)式[5]。以往單純采用前路病灶清除加植骨治療脊柱結(jié)核，植骨塊容易移動、吸收、折斷，后凸畸形發(fā)生率高，臥床時間長，因此手術(shù)同時必須給予堅強內(nèi)固定。在內(nèi)固定方式的選擇上，一些臨床資料表明在充分準(zhǔn)備下行前路固定是安全的[6-7]，但更多數(shù)學(xué)者主張后路固定，因為脊柱腰骶部結(jié)核通常是指結(jié)核病灶位于L4～S1段，主要為椎體破壞，此處解剖關(guān)系復(fù)雜，椎體有髂血管覆蓋，很難牽開顯露，致使手術(shù)視野有限，單純病灶清除及植骨可操作空間就很小，若再行椎體前方或側(cè)方內(nèi)固定手術(shù)難度太大[8]，在操作過程中易導(dǎo)致髂血管破裂大出血，造成災(zāi)難性后果。Yilmaz報道，應(yīng)用前路內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥增加50%。本研究認為，先通過后路經(jīng)椎弓根做內(nèi)固定，通過釘棒塑形撐開變窄的椎間隙從而間接解除后突椎體對硬膜囊神經(jīng)根的壓迫，便于前路病灶清除和椎管減壓，維持椎間高度，穩(wěn)定脊柱，防止植骨塊脫出和促進植骨塊融合。因此，本研究對35例結(jié)核病灶位于L4～S1段同時合并腰大肌膿腫、骶前膿腫的患者，在治療時先行后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，以2～3對螺釘固定于病變椎體的上下各一正常椎體。術(shù)中嚴格把握進釘點及進釘方向，避免進入病灶及椎管。上棒加壓矯正后凸畸形。翻身后再行前路病灶清除植骨融合，可減少大血管損傷，對恢復(fù)腰骶椎生理曲度具有重要意義。在治療腰骶段脊柱結(jié)核中，植骨融合+內(nèi)固定是外科治療的關(guān)鍵，可較好的恢復(fù)脊柱的生理曲度，并且明顯縮短患者臥床時間，提高生物力學(xué)穩(wěn)定性，一期手術(shù)明顯縮短住院時間，減少住院費用，使患者早日康復(fù)。

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Objective To investigate effect of the lumbosacral spine tuberculosis through lesion clearanceissue of intervertebral bone graft fusion and internal fxation by combined anterior and posterior approaches. Methods Form September 2007 to December 2012,35 patients with anterior debridement, bone grafting and internal fixation in the treatment of tuberculosis of lumbosacral spine, the lesions were located in the lumbosacral.There were 30 cases of 2 vertebral bodies (L4-519 cases, L5-S111 cases) and 5 cases of 3 vertebrae (L4,L5,S1), the operation method is suitable for L4-S1spinal tuberculosis.The selected cases with abscess formation, and 13 cases of nerve compression symptoms in different degree. The 35 patients who were with lumbosacral lordosis disappear or deformity before surgery had completed the one-stage operation. Results All patients were followed up for 8 to 30 months. An average follow-up of 2 years, all patients incision healed well and the postoperative lumbosacral vertebral kyphosis disappeared and the fusion rate was 100% and the instant effcacy rate was 97%.There was no one had a relaps. Conclusion Lesion clearanceissue of intervertebral bone graft fusion and internal fxation by combined anterior and posterior approaches is mainly suitable for the L4-S1vertebral body.The operation helps to clear the focus and the recover stability of spine.It also can improve the fusion rate of bone graft and correct kyphosis.

Lumbosacral spine tuberculosis;Debridement bone; Graft; Internal fxation

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.017

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