喇江平

鉆孔引流治療特殊人群急性軸外血腫的可行性

喇江平

目的 探討鉆孔引流治療特殊人群急性軸外血腫的可行性。方法 選取20例特殊人群急性軸外血腫行局麻下鉆孔引流術，術后行引流管沖洗并注入尿激酶溶解血凝塊。結果 1周內(nèi)20例患者顱內(nèi)血腫均引流干凈或基本干凈，存活18例，死亡2例。結論 對高齡、嬰幼兒或兒童及未婚青年、血小板低的部分急性軸外血腫，在保守治療12～24h、顱內(nèi)高壓癥狀重而無腦疝形成者，行鉆孔引流仍然是一種有效的治療手段。

特殊人群；軸外血腫；鉆孔引流

本研究對20例特殊人群急性軸外血腫患者行局麻下鉆孔引流術，術后行引流管沖洗并注入尿激酶溶解血凝塊，有效解決了需要開顱手術的特殊人群急性軸外血腫的治療難題，規(guī)避了開顱手術所帶來的風險及并發(fā)癥，治療效果滿意，具有一定的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇攀枝花市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

2005年1月～2013年10月收治的20例急性軸外血腫患者為研究對象，男14例，女6例，年齡5個月～85歲，平均（68.00±9.86）歲，其中，額部6例，顳頂部7例，枕部5例，后顱窩2例；硬膜外血腫12例，硬膜下血腫8例；12例合并腦挫裂傷，4例伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，復合傷3例。

1.2 手術對象及指征選擇 本研究認為對以下特殊人群急性軸外血腫可以嘗試通過局麻下鉆孔引流來治療：（1）年齡太大，器官潛在功能不全或不能耐受全麻下開顱手術者；（2）血小板低，開顱手術止血困難或繼發(fā)性出血風險偏大者；（3）嬰幼兒、兒童及未婚青年，顧忌到心理及容貌因素者。以上三種情況在受傷3h后病情相對穩(wěn)定，在嚴密監(jiān)測下保守治療12～24h病情無迅速惡化，復查CT占位效應重，血腫量大于30mL，中線結構移位大于5mm，顱內(nèi)高壓癥狀典型。

1.3 手術方法 20例中不能耐受全麻下開顱手術的高齡患者8例；血小板低于5萬患者2例；嬰幼兒或兒童及未婚青年

10例；在保守治療12～24h、病情相對穩(wěn)定的急性軸外血腫而又有明確手術指征、保守治療估計難以度過顱內(nèi)高壓期的患者，在復查CT血腫無明顯變化并征得家屬同意后行局麻下鉆孔引流術，對煩躁不安或不合作者靜脈給予咪達唑侖，以獲得3～5級

Ramsay鎮(zhèn)靜評分[1]，對短時間不能改善的呼吸困難患者同時行氣管切開。

手術當天一般能引流出較多血性液，術后第1天復查頭顱CT后予以引流管沖洗并注入含尿激酶2萬單位的0.9%氯化鈉稀釋液3～5mL，夾閉3～4h后放開引流，2次／d，連續(xù)3～5d，術后1、3、5d復查頭顱CT，觀察血腫引流情況。

2 結果

術后2d拔管3例，3d拔管8例，4d拔管5例，5d拔管4例，血腫均引流干凈或基本干凈，均在1周內(nèi)拔管，患者平均住院28d，存活18例，死亡2例，死亡患者均為高齡患者合并臟器功能不全未能糾正所致，無手術并發(fā)癥。

3 討論

軸外血腫是指發(fā)生在顱腔內(nèi)、腦實質之外的血腫[2]，多為硬膜外及硬膜下血腫。外傷性顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%左右，占重型顱腦損傷的40%～50%[3]。外傷性顱內(nèi)血腫以全麻下開顱手術為經(jīng)典術式，一旦具備手術指征，絕大多數(shù)患者需全麻下急診開顱清除血腫。

本研究所選取的特殊患者估計保守治療難以度過腦水腫高峰期而未形成腦疝的急性軸外血腫，為減輕血腫對腦組織壓迫，縮短血腫清除時間，有效度過顱內(nèi)高壓期，采取局麻下鉆孔引流仍然是一種理想的治療方法，這既能達到手術目的，又規(guī)避了開顱手術給患者帶來的創(chuàng)傷，手術疤痕小，并發(fā)癥少，患者及家屬依從性高。

3.1 局麻下鉆孔引流的優(yōu)點 （1）屬于微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，老年人及小孩均能夠耐受；（2）切口小，不留下太大手術疤痕，不影響容貌，適用于嬰幼兒、兒童及未婚青年；（3）創(chuàng)傷小，時間短，對血腫干擾小，不易引起繼發(fā)性出血，適用于血小板低或有出血傾向患者；（4）對麻醉要求不高，可在局麻下完成，降低了麻醉風險；（5）術后護理簡單，無切口延期愈合及感染風險，并大大降低了醫(yī)療費用[4]。

3.2 局麻下鉆孔引流的缺點 （1）減壓不夠迅速，不能快速降低顱內(nèi)壓，不適用于急性腦疝患者；（2）不能直視下止血，活動性出血患者禁忌；（3）如果達不到引流目的，還需立即開顱手術。

3.3 注意事項 針對以上手術的優(yōu)缺點，本院認為進行該手術治療時應注意以下幾點：（1）嚴格掌握手術適應證，最好能夠在嚴密監(jiān)測下保守治療12～24h、對病情無迅速惡化且復查CT血腫變化不大的患者可考慮該手術方式；（2）針對以上三類特殊人群，如具備上述條件可考慮該種治療方法；（3）不能直視下止血，所以對于早期仍有活動性出血的患者需謹慎，必須嚴密觀察病情變化，隨時做好復查CT及開顱手術準備[5]；（4）顳部硬膜外血腫慎用該種手術方法，因顳部硬膜外血腫來源于腦膜中動脈主干或分支，或骨折致板障嚴重出血，血腫量一般較大，病情發(fā)展快，腦疝出現(xiàn)早，多數(shù)患者需急診開顱手術，故顳頂部血腫即使采用該手術方式，鉆孔位置應靠近頂部，避免干擾腦膜中動脈引起活動出血；（5）對繼發(fā)出血者，用腎上腺素生理鹽水反復沖洗后注入立止血，稍夾閉后觀察出血情況，若出血不能控制或加重，應考慮行開顱手術；（6）術后提倡嚴格閉式引流，在體位變化、運送、檢查途中均需夾管，以避免空氣、引流液的返流，減少并發(fā)癥[6]；（7）加強醫(yī)患溝通，避免因治療觀察或中轉手術過程中所帶來的醫(yī)療糾紛。

綜上所述，對高齡、嬰幼兒或兒童及未婚青年、血小板低的部分急性軸外血腫，在保守治療12～24h、顱內(nèi)高壓癥狀重而未形成腦疝者，行鉆孔引流仍然是一種有效的治療手段。此操作無地點限制，局麻下進行，因其創(chuàng)傷輕、操作簡便、手術時間短、極易掌握，安全可靠等優(yōu)點被越來越多的臨床醫(yī)生所認同[7-8]。

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Objective To investigate the feasibility of BHID (Burr Hole Irrigation And Drainage) in the treatment of special populations with acute hematoma outside the shaft. Methods 20 cases of special populations with acute hematoma outside the shaft were implemented BHID under local anesthesia, with fushing drainage tube and injecting urokinase after surgery. Results 20 cases of patients with acute haematoma outside the shaft were completely drained or most cleared within a week, survived 18 cases, 2 deaths. Conclusion It is an effective treatment of BHID for the elderly, infants or children and unmarried young, low platelet people of acute haematoma outside the shaft after 12-14 hours of conservative treatment for intracranial hypertension without herniation.

Special populations; Acute haematoma outside the shaft; Burr hole irrigation and drainage

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.019

四川 617068 攀枝花市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （喇江平）