閔慶紅

(萊蕪鋼鐵集團有限公司醫(yī)院透析室 山東 萊蕪 271126)

1.臨床資料

共收集患者32例，女性13例;男性19例，年齡19－68歲每周行血液透析1～2次，其中高血壓性腎病4例，原發(fā)性慢性腎功能衰竭20例，其中2例多囊腎病，外傷、藥物、毒物中毒引起的急性腎衰竭5例。

2.材料和方法

2.1 材料。采用雙腔靜脈導管1付

2.2 方法.

2.2.1 患者的心理疏導。行血液透析的病人大多病情危急。因此在手術前，要向意識清醒的患者說明清除插管的目的、步驟等，患者昏迷的要向其家屬說明清除。最大限度的取得病患和家屬的信任，盡可能消除病患對手術的恐懼感。

2.2.2 術前準備。提前準備好手術所需的物品工具。血透手術需要的準備的物品有:①雙腔靜脈導管②靜脈穿刺包(包含穿刺針、導引鋼絲和擴張管)③一次性消毒手套④酒精⑤碘酒⑥生理鹽水⑦2.0%的利多卡因⑧肝素帽⑨敷料⑩紗布

2.2.3 穿刺點的定位。頸靜脈穿刺的穿刺點一般用頸內右側靜脈。病患采取T－B體位，頭向對面?zhèn)绒D，這樣能使頸內靜脈最大程度充盈。穿刺點定位在鎖骨骨頭和胸鎖乳突肌的骨頭還有鎖骨上方圍成的三角形區(qū)域的頂點。扎針時，針頭45°向下傾斜，扎入頸靜脈。扎針后插管，頸靜脈透析使用的插管為Y型尾部插管，管道的內部有紅色和藍色兩種顏色代表動脈和靜脈，插管后并將周圍皮膚和插管用線固定，然后用無菌紗布包裹扎針處，固定插管。做完插管之后，需要注射2～3毫升含50mg肝素的生理鹽水，最后用肝素帽來做插管尾部封閉［1］。

3.護理重點

3.1 在行頸靜脈透析前需要吸出患者血管內的軟血栓，要利用20毫升的注射器扎入靜脈抽吸，此步驟切記不要將血栓推入頸靜脈。此步驟主要是保障注射肝素前的動靜脈側管通暢。另外要注重清潔消毒，做好常規(guī)皮膚消毒，及時更換敷料，手術器材都經消毒后使用，取下肝素帽洗凈后酒精消毒后使用。插管外側部分與血路連接需保證消毒和無菌條件下進行。

3.2 要保證穿刺的無菌操作，避免穿刺部位的感染。進行完手術前的常規(guī)消毒后，還要消毒動靜脈側管的外部，插管術后需要留置導管的患者，要在插管處涂抹抗生素藥膏后用無菌紗布覆蓋，并及時更換敷料避免感染。

3.3 插管操作時要注意注射肝素時要從插管的藍色端口注入，再開始進行血液透析插管，注意紅色管對應動脈藍色管對應靜脈。操作時要時刻防止空氣進入導管，避免手術中空氣栓塞的發(fā)生。

3.4 頸靜脈插管透析后，患者需要留置導管的，從動靜脈分別注入生理鹽水清理干凈官腔內的血跡保證無菌清潔后再用肝素帽蓋上。肝素鹽水的配制，50毫克的肝素，假如2到3毫升的生理鹽水留置24小時。進行下次血透的時候未避免血液循環(huán)中的肝素過多，先將肝素連同軟血栓和凝血塊用靜脈注射器一起抽出。如果抽取失敗要拔除雙腔管進行免壓力沖洗，避免血栓的發(fā)生。

3.5 患者送入病房后，要做好病患的生命體征的定時檢測，觀察插管的地方雙腔管有沒有滲血河脫落。護理人員要嚴密監(jiān)控患者做好換班，病患一旦出現(xiàn)淤血或者疼痛等情況及時遵遺囑處理妥當。出現(xiàn)插管脫落要及時壓迫穿刺部位20到30分鐘，按壓后嚴格消毒后重新用無菌紗布覆蓋，避免感染發(fā)生。另外患者術后要避免大幅度的劇烈運動并保持干燥，護理人員要給病患解釋清楚。

3.6 做完插管之后，需要注射2～3毫升含50mg肝素的生理鹽水，最后用肝素帽來做插管尾部封閉。

手術中如果出現(xiàn)患者導管抽吸不通暢，要及時注入含1萬單位尿激酶的生理鹽水5毫升，等待半小時后，再進行抽吸，若再次嘗試抽吸后仍然抽吸不通暢不要再強行推注可考慮拔除插管。

3.7 另外實施頸靜脈插管時還要考慮季節(jié)因素影響，在氣溫較低的冬天，可以保留2到3個月，氣溫較高的夏天容易感染，因此插管不宜超過2個月。

4.護理體會

4.1 消毒要嚴格到位，才能有效避免感染。術前做好皮膚擦拭消毒，術后做好插管部位消毒，插管處用無菌紗布包裹固定插管。手術前用注射器抽出肝素和血栓和凝塊防止血管栓塞和感染。手術后注入適量肝素來封管，注射2～3毫升含50mg肝素的生理鹽水，插管后阻塞，注入尿激酶溶栓后再行抽吸［2］。

4.2 做好患者心理疏導和術前準備。緩解消除病患緊張，最大程度保證患者的配合。物品準備齊全，消毒得當，以保證手術順利進行。

4.3 用頸靜脈插管的方法，較為穩(wěn)定頸靜脈的血流量大，透析效果也更為理想。

4.4 用頸靜脈插管的方法，可以避免患者動脈直接穿刺，一定程度上減輕了病患的病痛。同時在治療慢性腎衰竭方面，可以在內瘺未成熟前及時治療，具有一定的優(yōu)勢。

4.5 與患者的溝通交流要貫穿始終。因為透析病人大多較為嚴重，其情緒更容易消極沉悶大多疑心和擔憂病情。因此不管術前術后，護理人員要經常與患者交流談心，獲得病患的信任和配合，緩解病患的負面情緒，最大程度的保障手術效果.

4.6 特殊患者的護理。對于幼兒患者和藥物中毒的患者要格外注意。因為兒童患者的血管細小，治療時要根據(jù)兒童的年齡和血管粗細選用合適型號的插管。另外對兒童和藥物中毒患者要在操作時注意頸部的固定，如果不能保持頸部固定，可能會影響血流通暢影響手術效果，因此對于不配合和自制力差的病患可視情況采用鎮(zhèn)靜類藥物輔助，保障手術順利進行［3］。

4.7 頸靜脈插管透析術相對來說有較容易操作、手術時間短、相對安全等優(yōu)點，而且再進行頸靜脈插管后可以立即進行血液透析，避免了對患者體表血管的損傷，在搶救急性中毒和急性腎衰竭患者方面具有相當優(yōu)勢。而且手術中患者血流量可以達到一定水平避免血瘺產生，因此血液透析的效果也較為顯著。

［1］季大璽.連續(xù)性動靜脈血液濾過的臨床應用進展［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，1993，(2):331.

［2］李月娥.股靜脈留置雙腔導管臨時建立血液透析通道［J］.華夏醫(yī)學，2002，15(5):650.

［3］馬弊，張翠芹.經皮股靜脈置管行血液透析常見并發(fā)癥的護理要點［J］. 山東醫(yī)藥，2008，48(17):81.