韓靜

(濱州市優(yōu)撫醫(yī)院 山東 濱州 256600)

1.青年腦卒中的流行病學(xué)特點(diǎn)

流行病學(xué)調(diào)查研究表明，在以往的報(bào)道中青年腦卒中的發(fā)病率并不一致，主要原因可能是青年腦卒中患者的絕對比例與人口結(jié)構(gòu)緊密相關(guān)［1］。我國人群33－45歲腦卒中發(fā)病率為男性18/10萬－142/10萬，女性23/10萬－95/10萬(王文化等，2001)［2］。美國報(bào)道＜45歲人群中約有12萬女性和10萬男性患腦卒中(Kittner，2002)。挪威西部1988－1997年的調(diào)查15－45歲人群中首發(fā)腦卒中的比率為11.4/10萬(Naess等，2002)［3］。

性別因素也在青年腦卒中也占據(jù)一定比例，畢齊等(2003)調(diào)查2359例青年腦卒中患者發(fā)現(xiàn)男性患者1715例(占72.7%)，女性患者644例(27.3%)［4］。其原因可能是男性吸煙飲酒者普遍高于女性，男性高血壓病、高脂血癥患者高于女性，男性缺乏雌激素的腦血管保護(hù)作用等。亞洲其他地區(qū)的報(bào)道青年腦卒中患者的性別比例一致，以男性居多。其中，中國臺(tái)灣報(bào)道青年腦卒中男性為71.2%，女性為28.8%(Lee等，2002)韓國報(bào)道男性 75.2% ，女性 24.8%(Kwon 等，2000)［5］。

2.青年腦卒中的病因

青年腦卒中病因繁多，病理過程復(fù)雜，但腦卒中的基本病理過程是在血管壁病變的基礎(chǔ)上加上血液動(dòng)力學(xué)的改變，造成出血或缺血梗死。凡是能影響到以上因素改變的都可認(rèn)為是急性腦卒中的病因。

2.1 缺血性腦卒中的病因

青年腦卒中的病因主要是腦動(dòng)脈粥樣硬化和腦栓塞。15－35歲的青年腦卒中多見于動(dòng)脈夾層、心源性栓子、非動(dòng)脈硬化性血管病和血栓形成前狀態(tài)，超過35歲，病因則以動(dòng)脈粥樣硬化為主［6］。早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化占青年腦梗死病因的20%－30%，平均年齡多在35歲以上。早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化是青年缺血性腦卒中的重要原因，其次的病因?yàn)樾脑葱运ㄈ?，占青年缺血性卒中?5%－30%。能夠?qū)е履X栓塞的一般為心臟瓣膜病和心內(nèi)膜病變，心律失常［7］。此外，心臟外科手術(shù)、肺源性和奇異性栓塞也是青年人腦栓塞的原因。此外腦動(dòng)脈炎也是青年人腦栓塞的病因之一。腦動(dòng)脈炎是一種因感染、藥物或變態(tài)反應(yīng)等因素所致腦動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，供血區(qū)域腦組織缺血、梗死引起的，以肢體癱瘓、失語、精神癥狀為主要表現(xiàn)的腦血管疾病。如結(jié)核性腦膜炎、梅毒和鉤端螺旋體引起的腦動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡性腦動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、顳動(dòng)脈炎、非特異性閉塞性腦動(dòng)脈炎等。此外，纖維肌性發(fā)育不良也是青年人缺血性卒中的一種病因，多見于女性，是一種節(jié)段性非粥樣硬化性動(dòng)脈疾病，主要特征為血管壁發(fā)育異常和畸形，常合并動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、幕上腦動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)靜脈瘺等。

2.2 出血性腦卒中的病因

出血性腦血管病包括腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室系統(tǒng)出血。腦出血的病因，一方面是小動(dòng)脈有動(dòng)脈形成，在血壓驟然升高時(shí)破裂出血，另一方面可能是各種原因引起腦小動(dòng)脈痙攣造成遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死，發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫。青年人自發(fā)性腦突質(zhì)出血多位于腦葉，主要原因多為血管瘤和腦血管畸形，其中動(dòng)靜脈畸形所致者占20.5%－39%［8］。而動(dòng)脈瘤有先天和后天兩種，先天的因素主要為先天腦血管壁缺陷，顱內(nèi)胚胎動(dòng)脈的殘留及遺傳因素。后天的因素主要有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓、血流沖擊力的增加、感染、外傷和纖維肌肉營養(yǎng)不良癥，這些動(dòng)脈瘤是青年人出血性卒中，特別是珠網(wǎng)膜下腔出血最危險(xiǎn)的病因。

3.青年腦卒中的危險(xiǎn)因素

腦卒中常見的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)和不可干預(yù)兩類?？筛深A(yù)的有高血壓、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史、肥胖、無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、酗酒、吸煙、治療、腦動(dòng)脈炎等，不可干預(yù)的有年齡、性別、種族、遺傳因素等。高血壓是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。

3.1 高血壓

高血壓病及家族高血壓病是青年腦卒中最顯著的危險(xiǎn)因素。高血壓可引起多個(gè)靶器官損害，長期高血壓導(dǎo)致血管重構(gòu)并導(dǎo)致血管硬化斑塊形成、血管壁狹窄。高血壓的主要轉(zhuǎn)歸是腦卒中，腦卒中的發(fā)生與高血壓程度及持續(xù)時(shí)間有密切的關(guān)系。無論收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓增高，都會(huì)增加腦血管病的發(fā)病率。高血壓病導(dǎo)致青年腦卒中的發(fā)生機(jī)制是血壓升高使血管內(nèi)中膜發(fā)生透明脂肪樣變、微梗塞或形成微動(dòng)脈瘤導(dǎo)致腦出血;亦可由于血流的長期沖刷損傷血管壁及內(nèi)皮細(xì)胞，加快動(dòng)脈粥樣硬化的形成，最終導(dǎo)致血栓形成。

3.2 血脂異常

大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究表明，青年腦卒中患者具有該年齡層不該有的血脂異常。低密度脂蛋白水平升高而抗動(dòng)脈粥樣硬化的高密度脂蛋白及其載脂蛋白A水平明顯下降，且梗塞面積越大，高密度脂蛋白下降越明顯。其發(fā)生機(jī)制可能為:氧化型低密度脂蛋白破壞內(nèi)皮細(xì)胞的屏障功能，引起血小板黏附、聚集、脂質(zhì)沉積等一系列反應(yīng)，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，誘發(fā)腦血栓;血清脂蛋白A作為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的重要脂質(zhì)成分，與冠心病、卒中及周圍血管病變也有密切關(guān)系，在年輕患者中更明顯(Hajjar等，1989)［9］。

3.3 吸煙酗酒

隨著生活水平的提高以及社會(huì)壓力的增大，青年人中吸煙、酗酒的比率逐年升高，這也可能是青年腦卒中發(fā)病逐年升高的重要原因。吸煙為增加腦卒中危險(xiǎn)性的一個(gè)獨(dú)立的因素已被認(rèn)可，吸煙可使血液粘滯度、血細(xì)胞比容增高，煙草中的尼古丁刺激交感神經(jīng)可使血管收縮和血壓升高。吸煙可增加缺血性卒中危險(xiǎn)約2倍，并與吸煙量呈正相關(guān)(Ajay等，2008)。長期飲酒也是誘發(fā)腦梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，酒的成分乙醇可使腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)增強(qiáng)，使血壓升高。長期飲酒導(dǎo)致脂肪代謝障礙促進(jìn)腦小動(dòng)脈纖維素壞死、玻璃樣變及動(dòng)脈粥樣斑塊形成。雖然少量飲酒與缺血性腦卒中無顯著關(guān)系，飲酒和缺血性卒中呈"J"形關(guān)系，即每天飲酒22－28ml對心腦血管可能有保護(hù)作用，＞55.70ml者腦梗死的危險(xiǎn)性明顯增加。因此，長期大量飲酒后可使血液內(nèi)乙醇含量增高可直接、迅速增加紅細(xì)胞壓積、并使血小板聚集增高，使血栓形成?？傊?，及早的戒煙限酒對于預(yù)防腦卒中的發(fā)生至關(guān)重要。

3.4 高同型半胱氨酸癥

高同型半胱氨酸血癥是指空腹或蛋氨酸負(fù)荷后血漿同型半胱氨酸濃度超過正常參考范圍。高同型半胱氨酸血癥通過加速動(dòng)脈粥樣硬化過程增加腦卒中患者的危險(xiǎn)性，是亞洲中青年卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高同型半胱氨酸血癥受遺傳和營養(yǎng)兩個(gè)因素影響。其中同型半胱氨酸代謝相關(guān)酶的基因突變或缺陷是導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥的遺傳因素;而B族維生素、葉酸缺乏以及某些藥物的作用是導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥的營養(yǎng)因素。因此對于腦梗死高危人群及已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，應(yīng)定期檢測高同型半胱氨酸水平。一旦增高，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充葉酸和B族維生素(Tan等，2002)。

3.5 抗磷脂抗體

抗磷脂抗體是一組免疫球蛋白，具有與中性或陰性磷脂結(jié)合的特性，包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗體。青年腦卒中患者抗磷脂抗體的陽性率較普通腦卒中患者明顯增高，達(dá)45% －50%(Levine等，1992)，是青年腦卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，特別抗心磷脂抗體陽性的缺血性卒中患者具有發(fā)病年齡輕，合并危險(xiǎn)因素少，易復(fù)發(fā)和多灶性的特征［10］。抗磷脂抗體引發(fā)腦卒中的機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為抗磷脂抗體通過免疫和炎癥機(jī)制啟動(dòng)并促進(jìn)動(dòng)脈硬化進(jìn)展。

3.6 糖尿病

糖尿病是腦卒中的常見危險(xiǎn)因素之一，也是青年腦出血的重要危險(xiǎn)因素之一。作為缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素之一的糖尿病在中老年卒中與青年卒中并無顯著差異，這表明作為老年缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素之一的糖尿病亦是青年缺血性腦卒中常見危險(xiǎn)因素。糖尿病可導(dǎo)致微血管病變，其與腦卒中特別缺血性腦卒中密切相關(guān)。

3.7 家族史因素

家族因素對青年卒中患者的影響非常重要。誘發(fā)腦卒中事件的遺傳性疾病常見有線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作、伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病、腦淀粉樣血管病。遺傳因素對腦血管病特別青年腦卒中的影響為青年腦卒中的防治提供了新的依據(jù)。究其原因可能是遺傳了腦卒中的其他危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血糖、高血脂等，或者對危險(xiǎn)因素的家族易感性增加。同時(shí)與家族存在相似的飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣亦有一定關(guān)系。

3.8 其他因素

可卡因、安非他明、海洛因等可增加卒中的危險(xiǎn)，可卡因服用后可引起缺血性卒中發(fā)作，海洛因可誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。另外，女性口服避孕藥及妊娠高血壓綜合征、偏頭痛也為其發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。

血液系統(tǒng)疾病如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多、高纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重貧血和白血病等可通過改變血液成分和血液流變學(xué)誘發(fā)青年腦卒中的發(fā)生。白血病患者常因血小板減少或白血病細(xì)胞直接浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)而導(dǎo)致腦出血;真性紅細(xì)胞增多癥患者紅細(xì)胞壓積增高，導(dǎo)致高粘血癥和腦血流減慢，引起腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作或顱內(nèi)靜脈血栓形成。

4.小結(jié)

隨著消費(fèi)者生活水平的逐步提高以及生活節(jié)奏的加快，卒中發(fā)病呈年輕化趨勢。腦卒中作為引起青年人病死和殘疾的重要原因之一，已日益受到重視。研究青年腦卒中的病因及其危險(xiǎn)因素對防止青年腦卒中疾病的發(fā)生具有重要的意義。青年腦卒中的病因及危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，需要繼續(xù)深入開展大量的臨床病例研究，對卒中的高危因素進(jìn)行積極干預(yù)，早期行腦血管造影檢查明確病因，探究腦卒中的發(fā)病規(guī)律及流行病學(xué)變化，提高腦卒中的防治水平，這樣才能有效降低青年腦卒中的發(fā)病率、致殘率、死亡率及復(fù)發(fā)率。

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